БИЛЕТ № 18. 34. 1. Периферический рак легкого

34. 1. Периферический рак легкого. Классификация. Клиническая и рентгенологическая картина. Пути метастазирования. Дифференциальный диагноз. Лечение. Показания и противопоказания к хирургическому лечению.

Периферическая форма рака лёгких долгое время прогрессирует без клинических симптомов, т.к. легочная ткань не имеет болевых окончаний, и, как правило, болезнь диагностируют довольно поздно. Первые признаки обнаруживают при появлении давления опухоли на рядом расположенные структуры и органы или прорастании их.
Наиболее характерными симптомами периферического рака лёгкого считают одышку и боли в грудной клетке.
Выраженность одышки зависит от размера опухоли, степени сдавления анатомических структур средостения, особенно крупных вен, бронхов и трахеи. Одышку наблюдают приблизительно у 50% больных, причём только у 10% из них заболевание бывает ещё в ранних стадиях.
Боли в грудной клетке, беспокоящие 20—50% больных, имеют постоянный или перемежающийся (периодический) характер, не связаны с актом дыхания, бывают обычно локализованы на стороне поражения. Чаще они возникают при прорастании плевры и грудной стенки.
Прорастание опухолью бронха сопровождается кашлем и кровохарканьем, хотя эти симптомы в отличие от центрального рака не считают ранними.
Часто беспокоят признаки общего воздействия опухоли на организм: слабость, повышение температуры тела, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности и др.
В поздних стадиях заболевания, при распространении патологического процесса на крупный бронх и сужении его просвета, клиническая картина периферического рака становится похожей на таковую центральной формы болезни.

Для всех периферических раков наиболее характерна узловая форма роста опухоли. Независимо от гистологического строения периферического рака легкого располагаются опухоли наиболее часто во втором сегменте верхней доли и локализуются в различных отделах: прикорневом, ядерном и плащевом.

Рентгеновская диагностика периферического рака легкого нередко сложна вследствие схожести его семиотических признаков с другими заболеваниями. Проблема заключается не в выявлении образования, а в интерпретации полученных данных. Типичным является одиночное поражение верхней доли легкого. Структура чаще гомогенна, но на самом деле некроз возникает довольно часто. Однако длительное время дренирование бронхом остается нераспознанным. Время удвоения опухоли зависит от гистологической структуры опухоли. Так, при плоскоклеточном раке оно составляет в среднем 140 дней.

Верхушечный рак сопровождается синдромом Панкоста. Для него характерно наличие округлого образования области верхушки легкого, плевральных изменений, деструкции верхних ребер и соответствующих позвонков. Говорить о раке Панкоста можно лишь в случае, когда он имеет истинное бронхогенное происхождение.

Нередким осложнением периферического рака легких является распад опухолевого узла. При псевдокавернозной форме рака наряду с уже перечисленными семиотическими признаками выявляются дополнительные особенности, помогающие отличить его от абсцесса. Полость распада может занимать значительную часть опухолевых масс. При этом полость имеет неровный, фестончатый характер. Клинически отсутствуют признаки абсцесса легкого.

35. 2. Медиастинит. Классификация. Клиника переднего и заднего медиастинита. Диагностика. Виды операций. Доступы.

Медиастинит (mediastinitis; от позднелатинского mediastinum — средостение) — воспаление клетчатки средостения.Различают острый и хронический медиастинит. Острые медиастиниты относятся к числу наиболее тяжелых форм хирургиче­ской инфекции. Острое воспаление жировой клетчатки средостения, содержащей боль­шое количество кровеносных и лимфатических сосудов, лимфатических узлов и нерв­ных проводников, является грозным осложнением различных гнойных заболеваний, прежде всего органов груди и шеи, огнестрельных ран и закрытых повреждений груди. Тяжесть течения, сложность ранней диагностики и связанная с этим высокая летальность придают проблеме особую актуальность.

По происхождению различают первичные (травматические) и вторичные медиастиниты. Первичные медиастиниты возникают при ранениях средостения и его органов, а также после оперативных вмешательств на них.

К развитию вторичных воспалительных очагов в средостении могут приводить инфекционные осложнения ранений легких и плевры с формированием гнойных процессов контактным или метастатическим путем. В таких случаях способствующим фактором является скопление в средостении в результате травмы сгустков крови. Иногда медиастинит может быть следствием гнойных заболеваний костного остова грудной клетки (остеомиелит ребер, грудины, перихондрит и др.).

Вторичные медиастиниты встречаются в 2-3 раза чаще, чем первичные, и могут возникать при проникновении в средостение инфекции контактным, гематогенным и лимфогенным путями. Они могут стать осложнениями гнойных и гнилостных воспалений клетчатки шеи, дивертикулов и других нагноений стенок пищевода, распадающегося рака пищевода, остеомиелитов костного каркаса грудной клетки, воспалительных процессов в дермоидных кистах и лимфатических узлах средостения, нагноений легких и плевры.

В зависимости от характера экссудата и вида возбудителя выделяют серозные (негнойные), гнойные, гнилостные, анаэробные и гангренозные формы заболевания.

Различают ограниченные (абсцессы) и распространенные (флегмоны) формы. Среди них выделяют медиастиниты передние (верхние - с расположением очага выше уровня третьего межреберья; нижние - книзу от третьего межреберья и всего переднего средостения), задние (верхние - с расположением очага выше уровня V грудного позвонка; нижние - книзу от V грудного позвонка и всего заднего средостения) и тотальные. Острые медиастиниты могут иметь молниеносную, острую и подострую формы течения.

Клинические проявления острого травматического медиастинита довольно характерны. Состояние пострадавших с травмой груди после некоторого улучшения на фоне хирургического лечения вновь ухудшается. Заболевание начинается остро, обычно на 2-3 сутки после ранения средостения, и характеризуется прежде всего общими симптомами тяжелейшей интоксикации. В отдельных случаях, при повреждении пищевода с поступлением в клетчатку средостения большого количества инфицированного материала, медиастинит развивается к концу первых — началу вторых суток.

Больные предъявляют жалобы на боль в груди, нарастающую общую слабость, недомогание, нехватку воздуха. Обращают на себя внимание их беспокойство, иногда с двигательным возбуждением, повышение температуры тела до 39-40°С и потрясающие ознобы, профузное потоотделение, гиперемия кожи, одышка. Через сутки картина возбуждения сменяется выраженным общим угнетением, иногда со спутанностью сознания.

Пострадавшие, как правило, стараются принять вынужденное положение полусидя с наклоненной к груди головой, уменьшая таким образом боль и облегчая дыхание. У части пациентов появляется отек верхней половины туловища, шеи и лица с переполнением кровью и напряжением поверхностных вен, цианозом кожи.

Значительная интоксикация, обусловленная резорбцией токсинов и продуктов распада тканей, сдавление крупных сосудов и нервов приводят к заметным расстройствам деятельности сердечно-сосудистой системы. Всегда выражена тахикардия с частотой пульса до 110-120 в минуту. По мере прогрессирования гнойного процесса появляется аритмия. Артериальное давление снижается, венозное — несколько возрастает. При аускультации сердца отмечается ослабление I тона на верхушке и П тона -на аорте.

Из местных симптомов наиболее ранним и постоянным является интенсивная боль в груди, усиливающаяся при глотании или запрокидывании головы (симптом Герке). У больных с передним медиастинитом боль обычно локализуется за грудиной, а при заднем расположении - в межлопаточном пространстве или же проецируется в надчревную область. Надавливание на грудину или остистые отростки позвонков при соответствующем расположении гнойников резко усиливает болевые ощущения.

Прогрессировала воспалительного процесса в средостении с отеком клетчатки часто приводит к (давлению блуждающих и диафрагмальных нервов, крупных кровеносных сосудов, а при наличии больших ограниченных гнойников - пищевода и трахеи. В результате этого возникают дисфагия. удушье, упорный кашель, осиплость голоса. В периферической крови обнаруживают анемию и высокий лейкоцитоз с резким сдвигом формулы влево. При биохимических исследованиях крови выявляют гипо-протеннемню с уменьшением в сыворотке альбуминов, повышение содержания глобулинов и уменьшение альбуминоглобулинового коэффициента.

Помимо общих и местных клинических признаков, большое значение в распознавании воспалительного процесса имеет лучевое исследование

Рентгенологическая картина острых гнойных медиастинитов определяется их распространенностью, локализацией и происхождением.

Ограниченный медиастинит отображается в виде округлой, достаточно очерченной тени в том или другом отделе средостения, выступающей в правое или левое легочное поле. В ней могут быть включения газа, дающие либо просветления в виде отдельных пузырьков, либо образующие горизонтальный уровень. Все эти изменения достоверно выявляются при КТ. Использование контрастирования позволяет дифференцировать грануляционную ткань, развивающуюся вокруг такого медиастинально-го абсцесса.

Особой формой ограниченного медиастинита является натечный абсцесс, формирующийся при туберкулезном спондилите шейного или грудного отдела позвоночника. Он локализуется в паравертебральной зоне, имеет овальную или грушевидную форму, обычно с ровными и четкими контурами. Эта картина весьма схожа с нейро-генной опухолью средостения. Уточнению диагноза способствует выявление при рентгенографии специфических изменений позвоночника.

Диффузный медиастинит при рентгенологическом исследовании в прямой про-екции характеризуется расширением срединной тени, полицикличностью и нечет-костью контуров, недифференцируемостью сердечно-сосудистых дуг. При разрыве пищевода, трахеи, главных бронхов в средостении определяются скопления газа, горизонтальные уровни жидкости.

На рентгенограммах в боковой проекции передний медиастинит характеризуется затенением ретростернального пространства, а задний медиастинит — затенением паравертебральной зоны. Инфильтрация верхнего средостения нередко распространяется на клетчатку шеи, что также хорошо выявляется на рентгенограммах в боковой проекции.

При КТ воспалительная инфильтрация клетчатки средостения проявляется повышением ее плотности и потерей дифференцируемости анатомических структур средостения. Достоверно определяются даже мельчайшие скопления газа.

Хирургическая тактика. При остром медиастините травматического происхождения необходимо более раннее оперативное вмешательство для вскрытия воспалительного очага (медиастинотомия) и его надежного дренирования. Резорбция токсинов и продуктов некробиоза приводит к быстрому ухудшению состояния больных, и без своевременного оказания хирургической помощи процесс почти всегда заканчивается смертью. Оперативное пособие следует проводить даже при общем тяжелом состоянии пострадавших, так как лишь операция в сочетании с другими методами лечения может спасти их жизнь.

Успех лечения таких больных в определенной степени зависит не только от хорошо проведенной анестезии и радикальности самой операции, но во многом определяется оценкой общего состояния пациентов и обязательной кратко-временной (60-80 мин) предоперационной интенсивной терапией, направленной на коррекцию нарушенного гомеостаза и устранение расстройств жизненно важных функций. Она включает в себя назначение достаточных по объему количеств плазмозаме-щающих растворов и крови, дополнительное введение больших доз антибиотиков широкого спектра действия, кардиотропных средств, витаминов, антигистаминных препаратов и т. д.

Операцию проводят под общим обезболиванием с ИВЛ. Выбор оперативного доступа, в конечном счете, определяется уровнем и характером распространенности гнойного очага.

Операции при передних медиастинитах. При передних ограниченных медиасти-нитах, развившихся вследствие ранения грудины и клетчатки средостения, иногда может быть применим трансстернальный доступ к гнойнику в средостении с поперечной стернотомией. При этом, помимо полноценного дренирования абсцесса, обязательно резецируют измененные участки кости.

Определенное практическое значение имеет предложенный О. Маделунгом вне-плевральный парастернальный доступ с резекцией 2-3 реберных хрящей. Уровень предстоящего дренирования определяют по обзорной рентгенограмме грудины и при диагностической межреберно-загрудинной пункции переднего средостения.

В случаях верхнего медиастинита (до уровня дуги аорты или IV грудного позвонка) применяют шейную медиастинотомию.

Больной лежит на спине с валиком под лопатками. Производят поперечный разрез длиной не менее 10-12 см чуть выше рукоятки грудины. Рассекают поверхностные слои и 2-ю фасцию шеи, тупым путем расслаивают надгрудинный клетчаточный слой, не повреждая яремные вены, разъединяют 3-ю фасцию и пальцем проникают за грудину в переднее средостение. После вскрытия и опорожнения гнойника его полость многократно промывают антисептическим раствором и дренируют силиконовыми или мягкими резиновыми трубками. В послеоперационном периоде показано непрерывное промывание раны в сочетании с активной аспирацией.

При нижнем переднем медиастините проводят срединный разрез длиной 5-7 см, начиная от мечевидного отростка книзу. При необходимости резецируют верхушку мечевидного отростка и тупым путем оттесняют книзу диафрагму. Пальцем входят в клетчаточный слой и продвигаются кверху позади грудины. Вскрывают и опорожняют гнойник, промывают рану и дренируют ее силиконовыми трубками.

Разлитую флегмону переднего средостения дренируют, комбинируя надгрудинный и подгрудинный доступы.

Операции при задних медиастинитах. При высоком заднем медиастините используют доступ, предложенный В. И. Разумовским (1899).

Больного укладывают на спину с подложенным под плечи валиком, голова повернута вправо. Проводят разрез длиной 10-12 см по переднему краю левой грудиноклю-чично-сосцевидной мышцы, начиная от рукоятки грудины. Послойно рассекают кожу, клетчатку, поверхностную и 2-ю фасции шеи. Вместе с мышцей отводят кнаружи сосудисто-нервный пучок. Пальцем осторожно создают канал, проникая вглубь и книзу позади пищевода, по направлению к заднему средостению. Вскрывают гнойник, промывают и дренируют рану.

При задних медиастинитах в нижнем отделе средостения можно использовать чрездиафрагмальную медиастинотомию по Савиных-Розанову Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Рассекают треугольную связку печени и отводят левую ее долю книзу и вправо, обнажая пищеводное отверстие диафрагмы. Брюшную полость ограничивают марлевыми салфетками. Про-изводят сагиттальный разрез диафрагмы кпереди от пищеводного отверстия. Пальцем расслаивают клетчатку и проникают вверх вдоль пищевода, достигая полости гнойника. После удаления гноя и введения дренажа тщательно ушивают разрез диафрагмы вокруг него для создания полной герметичности и условий, обеспечивающих после-дующее активное удаление патологического экссудата из средостения. Поддиафраг-мальное пространство также дренируют.

36. 3. Острый аппендицит. Особенности клиники в зависимости от варианта положения червеобразного отростка. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Показания и противопоказания к аппендэктомии. Доступы. Анестезия.