БИЛЕТ № 10. Опухоль инфильтрирует паренхиму мо­лочной железы, распространяется по междольковым щелям, млечным протокам

11. 1. Рак молочной железы. Классификации. Клинические формы. Пути метастазирования. Лечение.

Опухоль инфильтрирует паренхиму мо­лочной железы, распространяется по междольковым щелям, млечным протокам, лим­фатическим и капиллярным кровеносным сосудам, а затем выходит за пределы мо­лочной железы. Проникая в лимфатические узлы, опухолевые клетки блокируют их. При этом извращается отток лимфы от орга­на, что обусловливает необычные пути лимфогенного метастазировання. При дальней­шем распространении опухоли возникают отдаленные лимфогенные и гематогенные метастазы РМЖ. В связи с этим необходимо знать основные пути метастазирования опухоли.

1. Пекторальный путь — к парамаммарным узлам и далее к лимфатическим узлам подмышечных впадин.

2. Подключичный путь — к подключичным лимфатическим узлам.

3. Парастернальный путь — к парастернальным лимфатическим узлам.

4. Медиастинальный путь — к медиастинальным лимфатическим узлам, минуя парастернал ьные.

5. По лимфатическим узлам Герота — к эпигастральным лимфоузлам и узлам брюшной полости.

Реже встречается метастазирование по другим путям лимфооттока: а) транспекторальный путь — к центральным (верхним) подмышечным лимфоузлам; б) перекрестный путь — в подмышечные лимфатические узлы и в молочную железу противоположной стороны; в) внутрикожный — по брюшной стенке к паховым лимфоузлам.

Лечение больных с РМЖ проводится с обязательным учетом гистологи­ческой формы и распространенности опухоли, возраста и физиологического статуса пациентов, конституциональных особенностей, наличия сопутствующих заболеваний. В настоящее время при лечении таких пациентов используют комплексный подход, включающий местно-регионарное (хирургическое удаление опу­холи и регионарных ее метастазов, лучевая тера­пия) и системные воздействия (химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия).

Несмотря на несомненные успехи химиогормонотерапии и лучевого лечения, ведущим и наиболее эффективным в настоящее время является хирургический метод лечения боль­ных с РМЖ. Обязательным компонентом комбинированного лечения больных с РМЖ является лучевое лечение. При обнаружении регионарных метастазов оно проводится перед операцией и в послеоперационном периоде. При выявлении признаков опухолевого роста в удаленных лимфатических узлах в послеоперационном периоде обязательно проводится лучевая терапия. Послеоперационное облучение грудной стенки осуще­ствляется после полного заживления операционной раны и стихания воспалительных явлений, что происходит через 2-3 недели после операции.

Рак молочной железы может оказаться системным заболеванием в любой его стадии, что сопровождается скрытой диссеминацией опухолевых клеток. Отдаленные метастазы в последующем выявляются у 10-15% больных даже при первой стадии заболевания. В связи с этим системное лечение является неизменным компонентом в комплексном лечении таких больных. Подавление функции яичников у женщин с сохраненным менструальным циклом или в течение первого года постменопаузы мо­жет быть достигнуто назначением гормональных препаратов (тамоксифен). Прежде с этой целью проводилось еще одно оперативное вмешательство — овариэктомия.

Для проведения химиотерапии при РМЖ предложено значительное количество химиопрепаратов. Активный поиск новых лекарственных веществ и их компонентов продолжается и сегодня во многих развитых странах мира. Наиболее эффективные и часто применяемые при РМЖ препараты могут быть разделены на четыре группы: алкилирующие вещества (циклофосфан, тиофосфамид), антиметаболиты (5-фторура-цил, фторафур, метотрексат), вещества растительного происхождения — алкалоиды (винбластин, винкристин), противоопухолевые антибиотики (адриабластин, адриами-цин, карминомицин). Для химиотерапии распространенного рака молочной железы у мужчин применяют те же препараты, что и у женщин. Предложено значительное количество схем полихимиотерапии РМЖ: схема Купера, CMF, CAF, CAMF и другие. Наиболее часто используемой в настоящее время является апробированная схема CMF — сочетание циклофосфана, метотрексата и 5-фторурацила. Циклофосфан по 400 мг вво­дят внутривенно или внутримышечно через день с 1-го по 15-й день (суммарная доза 2800 мг), метотрексат — по 30 мл внутривенно в 1-й и 8-й день (суммарная доза 60 мг), 5-фторурацил — 750 мг внутривенно в 1-й, 8-й и 15-й дни (суммарная доза 2250 мг). Лечение начинают через 2 недели после мастэктомии и проводят 2-недельными курса­ми с интервалом 2-3 месяца в течение одного года, всего 5 курсов полихимиотерапии. Выбор конкретной схемы полихимиотерапии осуществляется сугубо индивиду­ально у каждой конкретной пациентки.

12. 2. Грыжи белой линии живота: клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, методы операций.

В белой линии живота имеются щелевидные промежутки, через которые проходят сосуды и нервы, связующие предбрюшинную клетчатку с подкожной. Эти щели и являются местами выхода грыж. Типичным местом локализации грыж является верхняя часть белой линии, поэтому эти грыжи называют еще эпигастральными. Реже встречаются грыжи околопупочные и подчревные. Грыжи белой линии составляют 3-4% от всех наружных грыж живота.

Формирование грыжи белой линии живота начинается с проник­новения предбрюшинной клетчатки в щели апоневроза с образованием так называемой «предбрюшинной липомы». Сдавление этого образования может обусловливать возникновение выраженного болевого синдрома, напоминающего клиническую картину некоторых заболеваний органов брюшной полости - язвенной болезни, холецистита, панкреатита и др. С течением времени вслед за жировой клетчаткой в апоневротическую щель выпячивается брюшина и формируется истинная грыжа. Содержимым грыж белой линии чаще всего бывает сальник, реже - петли тонкой и стенка поперечноободочной кишок.

Клиника и диагностика. Грыжи белой линии живота могут протекать бессимптомно. Чаще больные отмечают боли в эпигастральной области, усиливающиеся при пальпации, натуживании или после еды. Нередки диспептические расстройства (тошнота, изжога, запоры), что вызывает необходимость комплексного обследования иольных.

Наличие вправимого или невправимого выпячивания по белой линии, увеличивающегося при натуживании, позволяет обычно правильно поставить диагноз. У лиц с выраженной подкожно-жировой клетчаткой возникают определенные трудности в обнаружении грыжевого выпячивания.

Эпигастральным грыжам часто сопутствует расхождение (дчастаз) прямых мышц живота. Определение величины этого расхождения производят на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком. Различают три стадии диастаза прямых мышц живота: I ст. - до 5-7 см, II ст. - более 7 см, III ст. - большой диастаз в сочетании с отвислым животом.

Дифференциальный диагноз грыж белой линии живота следует проводить с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, гастритом, холециститом, панкреатитом, аппендицитом. Для исключения упомянутых заболеваний необходимо детальное лабораторное и рентгенологическое исследование желудочно- кишечного тракта. Лечение оперативное. Для устранения грыж белой линии живота применяются те же методы операций, что и для лечения пу­почных и околопупочных грыж (способы Сапежко и Мейо). При сопутствующем грыже расхождении прямых мышц живота производят дупликатурную перестройку белой линии от мечевидного отростка до пупка (способы апоневротической пластики Напалкова или Мартынова).

Способ Напалкова. После удаления грыжевого мешка края апоневроза сшиваются край в край. Затем рассекают влагалища прямых мышц живота вдоль по внутреннему краю и сшивают сначала внутренние, а затем наружные края разрезов апоневротиче ского влагалища.

13. 3. Болезнь Крона. Определение понятия. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз. Лечение. Осложнения, их диагностика и лечение.

Болезнь Крона характеризуется ограниченным воспалением с гранулематозными изменениями какого-либо участка пищеварительного тракта, сопровождающегося изъязвлением слизистой оболочки, стенозом кишки и образованием свищей.

Макроскопически при болезни Крона выявляется зна-чительная воспалительная инфильтрация пораженного сегмента кишки. Стенка ее имеет синевато-багровую окраску, заметно утолщена и ригидна. В подслизистом слое нередко обнаруживаются характерные гранулемы. Отмечается выраженный отек бры-жейки. В ее толще определяются заметно увеличенные лимфатические узлы. На поверхности слизистой оболочки образуются множественные язвы щелевидной фор-мы, глубиной до субсерозного слоя. Между язвами в кишечный просвет выступают участки здоровой слизистой, что придает последней вид «булыжной мостовой». Часто развиваются стриктуры и псевдополипы.

Классификация. Общепринятая классификация отсутствует. Некоторые исследо-ватели пытаются выделить стадии заболевания. С учетом особенностей клинического течения заболевания. Крон предложил различать следующие стадии.

1. Острый энтерит с локализацией патологического процесса в терминальном

отделе подвздошной кишки, клиническая картина которого напоминает острый ап

пендицит.

2. Хронический энтерит с приступами кишкообразных болей и появлением в

стуле крови и слизи. Клиническая картина сходна с проявлениями неспецифического

язвенного колита.

3. Стенозирующий илеит, вызывающий частичную или полную непроходимость

кишечника.

4. Свищевой илепт, протекающий с образованием наружных и внутренних свищей.

Основной недостаток этой классификации состоит в том, что, отражая некоторые

особенности клинической картины заболевания, она не учитывает многообразия лока-лизации патологического процесса, прежде всего, поражения толстой кишки.

Клиническая картина зависит от уровня ипоражения и распростарненности процесса. Для нее характерны интенсивные боли преимущественно в правой подвздошной области. Характерна часто отмечается диарея с появлением неоформленного стула (иногда жидкого), имею щего примесь слизи, с частотой до 5 раз в сутки. Следующим важным симптомом болезни Крона является потеря массы тела.

Клиническая картина болезни Крона с поражением терминального отдела вздошной кишки или илеоцекальной области может напоминать клинику острого аппендицита с повышением температуры тела и лейкоцитозом. Поэтому диагноз болезни Крона по-прежнему нередко устанавливается во время проведения аппендэктомии. Поражение червеобразного отростка при болезни Крона является в большинст случаев результатом распространения воспаления с терминального отдела подвздошной кишки и слепой кишки.

При одновременном поражении терминального отдела подвздошной кишки, сле­пой и восходящей кишок в правой подвздошной области может пальпироваться опу­холевидный конгломерат, обусловленный продуктивным воспалением кишок и лим­фоузлов брыжейки.

Диффузный еюноилеит встречается преимущественно у более молодых пациентов. Точные данные о частоте этого варианта заболевания пока не известны. Больные жалуются на рецидивирующие схваткообразные боли в животе, потерю массы тела и диарею. Возникновение этих клинических симптомов является результатом множе­ственных воспалительных или Рубцовых обструктивных изменений тонкой кишки.

Болезнь Крона на начальном этапе может неправильно интерпретироваться как синдром раздраженного кишечника. Это бывает в тех случаях, когда диарея и схватко­образные боли в животе возникают периодически. Внекишечные проявления (в первую очередь поражение суставов, анемия, нарушения роста и др.) могут также выступать в начальном периоде заболевания на передний план в клинической картине и, при отсут­ствии кишечных проявлений, задерживать своевременную постановку диагноза.

При хронической форме заболевание начинается постепенно, и в большинстве случаев проходит более 1 года, прежде чем устанавливается диагноз. Периоды обо­стрений могут сменяться периодами продолжительных ремиссий.

В настоящее время нет специфических лабораторных тестов, которые были бы патогномоничными для болезни Крона. Следующие лабораторные показатели дают ориентировочную информацию о степени тяжести воспалительного процесса в кишеч­нике: СОЭ, С-реактивный белок, лейкоциты, тромбоциты, альбумин сыворотки, желе­зо, показатели свертывающей системы крови.

В распознавании заболевания важное значение принадлежит колоноскопии, при поражении дистальных отделов толстой кишки — ректороманоскопии с проведением биопсии слизистой оболочки. В начальном периоде определяется тусклая слизистая оболочка, на ней видны эрозии, окруженные белесоватыми грануляциями. По мере увеличения длительности болезни в фазу обострения слизистая оболочка неравномер­но утолщается, появляются глубокие язвы — трещины, просвет кишки сужается. С уменьшением активности процесса на месте язв образуются рубцы и формируются участки стеноза.

В рамках первичной диагностики важное значение сохраняет применение рентге­нографии с использованием энтероклизмы по Селлинку с целью исследования всей тонкой кишки. При этом выявляется гирляндообразное чередование суженных и расширенных сегментов кишки.

Чувствительность ультрасонографии в диагностике болезни Крона составляет око­ло 90%. Классическим ультразвуковым признаком воспалительных изменений стен­ки кишки, выявляемым при поперечном сечении, служит обнаружение конфигура­ции в виде кольца — так называемый симптом мишени. Этот ультразвуковой феномен коррелирует с выраженностью изменений стенки кишечника. В продольном сечении наблюдается протяженное анэхогенное утолщение стенки кишки. Однако перечисленные ультрасонографические признаки являются неспецифичными.

Компьютерная томография дает возможность не только оценить толщину стенки пораженного участка, но и обнаружить внекишечные изменения, а также распознать осложнения. В отличие от компьютерной томографии, магнитно-резонансная томография позволяет провести срезы в дополнительных плоскостях, что повышает ее диагностические возможности.

Осложнения. Наиболее частыми осложнениями воспалительного процесса в тонкой кишке при болезни Крона являются перфорация стенки кишки, образование свищей, абсцессов, стриктур и стенозов.

Перфорация стенки кишки может возникнуть в любом ее отделе. Описаны случаи, когда перфорация оказывалась первым клиническим проявлением болезни Крона. Поскольку при обострении хронического воспалительного заболевания кишечника уже исходно имеются боли в животе и нарушения общего состояния, внезапное ухудшение состояния служит важным диагностическим признаком перфорации. Диагноз подтверждается при обнаружении воздуха в брюшной полости при рентгенологическом исследовании, проводимом в положении больного стоя и лежа на левом боку.

Свищи являются также нередким осложнением болезни Крона, особенно при тонкокишечной локализации воспалительного процесса, и представляют собой каналы, образующиеся в результате трансму-рального воспаления. Свищевые ходы могут достигать кожи (наружные свищи) (рис. 277, 278), соседних органов (внутренние свищи) (см. рис. 279) или же заканчиваться слепо в окружающих тканях, становясь исходной зоной для последующего образования абсцесса (см. рис. 280).

Частота возникновения свищей у лиц с длительно существующей болезнью Крона достигает 40%. Свищи могут выглядеть как одиночные свищевые ходы или представлять собой сложную систему в виде «лисьей норы». Принципиально важно, что сви-щи могут возникать между воспалительно измененными отделами кишечника и любыми органами, расположенными как внут-рибрюшинно, так и в забрюшинном пространстве, прилегающими к патологически измененным участкам кишки.

Вначале они протекают бессимптомно, особенно если из нормального пассажа выключается сравнительно короткий участок кишки. Факультативными клиническими признаками служат рецидивы лихорадки, а также появление резистентности мышц передней брюшной стенки при пальпации живота. Кишечно-кишечные свищи пред. ставляют собой наиболее частый вариант свищей, встречающихся при болезни Кро-на. Среди них преобладают свищи между различными участками тонкой кишки, свищи между терминальным отделом подвздощ-ной кишки и толстой или сигмовидной кишкой. Свищевые ходы приводят к развитию спаечного процесса между пораженными участками кишечника с формированием опухолевидных конгломератов. Если вы-ключенные участки оказываются обширными, с течением времени развиваются синдром мальабсорбции, кахексия, гипоальбу-минемия и электролитные расстройства.

Ведущими клиническими симптомами кишечно-пузырных свищей являются пнев-матурия (выделение с мочой воздуха), дизурия, рецидивирующее инфицирование мочевых путей. Кишечно-кожные свищи встречаются сравнительно редко и проявляются выделением тонкокишечного содер-жимого наружу. В большинстве случаев они берут начало из воспалительно измененных участков подвздошной кишки.

Для диагностики внутренних свищей целесообразно применять ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, а также рентгенологическое исследование тонкой кишки. При лабораторном исследовании можно обнаружить лейкоцитоз, ги-поальбуминемию, анемию.

Внутренние свищи, а также перфорация стенки кишки могут стать причинами возникновения абсцессов. Эти абсцессы ча-сто не распознаются, поскольку ожидаемые клинические признаки (боли, лихорадка) отмечаются далеко не всегда, а применяемые лекарственные препараты могут маскировать клинические симптомы. В диагностике абсцессов важная роль принадлежит, прежде всего, компьютерной томографии. Кроме того, применяются ультразвуковое исследование, эндосонография, а также сцинтиграфия с мечеными лейкоцитами.

Стриктуры кишечника обнаруживаются у 30-50% пациентов с болезнью Крона (рис. 281). Кишечная обструкция наблюдается в 35% случаев поражения тонкой кишки, что вдвое чаще, чем при локализации воспаления в толстой кишке (17%).

Чаще всего кишечная обструкция развивается при остром воспалении слизистой оболочки, которое сопровождается отеком

Все больные рано или поздно подвергаются хирургическому лечению Через 5 лет после начала заболевания вероятность операции составляет через 10 лет - около 70%, через 20 лет - почти 90%. Частота оперативных вмешательств зависит не только от продолжительности заболевания, но и от локализации поражения. Вероятность операции наиболее высока при комбинированном поражении тонкой и толстой кишок. При болезни Крона применяют два вида оперативных вмешательств - резекцию пораженного участка кишки в пределах здоровых тканей и выключение пораженного участка с помощью формирования межкишечного анастомоза. Методом выбора следует считать резекцию пораженного участка тонкой кишки, отступив 30-50 см от места поражения, с обязательным удалением лимфатических узлов, так как они могут быть причиной рецидива заболевания.

Согласно современной концепции лечения болезни Крона, хирургические методы должны применяться только для лечения осложнений. Выделяют абсолютные и отно-сительные показания к операции. К абсолютным относятся перфорация, кишечная непроходимость, тяжелое кровотечение, вовлечение в процесс мочевых путей. По относительным показаниям оперируются больные с хронической обструкцией кишки, наличием свища или абсцесса. При развитии этих осложнений лечение начинают с противовоспалительной терапии. При этом нередко удается купировать острые прояв-ления воспаления, а следовательно, улучшить пассаж кишечного содержимого при хронической обструкции, достигнуть закрытия трубчатого свища, а при поверхностных абсцессах, используя чрескожное дренирование, — избежать операции. Неэффек-тивность консервативного лечения будет служить показанием к ее осуществлению.