Гистологическая классификация доброкачественных опухолей молочной железы

I. Эпителиальные опухоли:

1) интрадуктальная папиллома;

2) аденома соска;

3) аденома: а) тубулярная, б) лактирующая,

4) прочие.

II. Смешанные соединительнотканные и эпителиальные опухоли:

1) фиброаденома: а) периканаликулярная (околопротоковая), б) интраканаликулярная (внутрипротоковая): простой тип, клеточная внутрипротоковая;

2) филлоидная опухоль (кистозная карцинома филлоидная).

III. Смешанные опухоли:

1) опухоли мягких тканей;

2) опухоли кожи.

IV. Неклассифицируемые опухоли.

V. Дисплазии молочной железы (фиброзно-кистозное заболевание).

VI. Опухолеподобные процессы:

1) воспалительные псевдоопухоли;

2) гамартома;

3) гинекомастия;

4) прочие

Наиболее часто встречающейся доброкачественной эпителиальной опухолью мо­лочной железы является фиброаденома. Эта опухоль обнаруживается чаще в возрасте 15-35 лет, обычно в виде одиночных узлов, хотя могут быть и множественные. Опу­холи могут располагаться в одной молочной железе или поражать обе, часто сочетаясь с мастопатией.

Фиброаденома состоит из пролиферирующих эпители­альных компонентов и соединительной ткани. Гистологически выделяют несколько форм фиброаденомы. В интракаяаликулярных опухолях преобладают разрастания соединительной ткани, среди которых располагаются сдавленные протоки в виде эпи­телиальных ветвистых тяжей. Периканаликулярные фиброаденомы гистологически представлены параллельным разрастанием соединительной ткани и эпителия, кото­рый образует железистые трубочки. При этом выявляются расширенные протоки и кисты, как при мастопатии. Филлоидные (или листовидные) фиброаденомы на разре­зе имеют слоистое строение, напоминая листы сложенной книги. При их гистологи­ческом исследовании выявляются разрастания соединительной ткани, богатой кле­точными элементами, железистые ходы и кисты, выстланные пролиферирующим эпителием, участки интраканаликулярных и периканаликулярных фиброаденом.

В тех случаях, когда фиброаденомы бедны стромой, в их структуре преобладают разрастания железистого эпителия. Такие опухоли называют аденомами. Для них характерны менее четкие контуры, консистенция их мягче, чем фиброаденом.

Клиника и диагностика. Клинически фиброаденомы определяются как плотно-эластические округлые образования с четкими контурами, одиночные или множе­ственные, располагающиеся в одной или поражающие обе молочных железы. Разме­ры их могут быть различными — от микроскопических узелков до опухолей больших размеров, меняющих форму железы, при этом они хорошо видны в виде опухолевого узла. В некоторых случаях, что более характерно для филлоидных фиброаденом, опухоль может занимать практически всю молочную железу. Пальпа­ция фиброаденом безболезненная. Опухоль свободно перемещается в ткани железы, не исчезает при пальпации больной в положении лежа (положительный симптом Кенига). Кожа над опухолью не изменена. Реже фиброаденомы имеют крупнобугри­стую поверхность. Темп роста опухоли медленный, но иногда (филлоидные фиброаде­номы) они могут быстро увеличиваться в размерах.

Диагноз фиброаденомы устанавливают, как правило, в результате клинического обследования больной. Однако для подтверждения диагноза обязательным является проведение рентгенологического бесконтрастного исследования — маммографии. На маммограмме опухоль выявляется в виде округлой плотной тени с четкими контура­ми. Обязательно также морфологическое подтверждения диагноза — гистологическое или цитологическое исследование материала, получаемого при пункционной биопсии новообразования. В некоторых случаях для исключения диагноза кисты молочной железы показано проведение ультразвукового исследования.

Дифференциальный диагноз фиброаденом проводится, прежде всего, со злокаче­ственными опухолями молочных желез, а также с другими доброкачественными опу­холями, узловой формой мастопатии, хроническими неспецифическими воспалитель­ными процессами, со специфическими поражениями молочных желез (туберкулез, сифилис). Еще реже приходится дифференцировать фиброаденомы от грибковых (актиномикоз) или паразитарных (эхинококкоз) поражений.

Лечение. Все пациентки с фиброаденомами, как, впрочем, и со всеми другими узло­выми образованиями молочных желез, должны направляться в специализированные хирургические стационары для дообследо­вания и оперативного лечения. Хирургиче­ское лечение должно заключаться в прове­дении секторальной резекции пораженного участка молочной железы в пределах неиз­мененных тканей со срочным гистологи­ческим интраоперационным исследовани­ем препарата. Не следует выполнять вылущивание (энуклеацию) опухоли, так как это может привести к усилению процес­сов пролиферации в тканях, прилежащих к опухоли. При больших размерах опухоли (филлоидной фиброаденомы), превышающих 8-10 см в диаметре, может потребоваться проведение простой мастэктомии. Результаты лечения больных с фиброаденомами после проведения адекватного хирургического вмешательства хорошие. Обычно фиброаденомы редко малигнизируются — всего в 1-1,5% случаев. Чаще возможно перерождение филлоидных опухо­лей. Для них характерно также местное рецидивирование опухоли, в связи с чем пациентки, перенесшие оперативные вмешательства, должны находиться в последую­щем под динамическим наблюдением специалиста..

6. 2. Пупочные грыжи. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Методы операций. Особенности лечения пупочных грыж в детском возрасте.

Пупочные и околопупочные грыжи. Пупочными и околопупочными называют такие грыжи, при которых грыжевыми воротами являются дефекты брюшной стенки в области пупка. По происхождению, анатомическим и клиническим признакам, принято различать: 1) эмбриональные пупочные грыжи; 2) пупочные грыжи у детей; 3) пупочные грыжи у взрослых.

Эмбриональные пупочные грыжи относятся к врожденным порокам развития, являясь следствием задержки формирования передней брюшной стенки плода. Грыжевой мешок при этом представляет собой амниотическую оболочку пуповины с покрывающей ее изнутри недоразвитой внутренней оболочкой (предшественницей брюшины).

Пупочные грыжи у детей являются дефектом развития передней брюшной стенки. Возникают они в первые месяцы жизни, чаще у девочек. Расширению пупочного кольца и образованию грыжи способствуют все факторы, вызывающие резкое повышение внутрибрюшного давления. Грыжи у детей обычно небольших размеров.

Пупочные грыжи у взрослых. Пупочные грыжи у взрос­ лых составляют 3-5% от всех наружных грыж живота. Они возникают преимущественно у женщин старше 40 лет, особенно у многорожав­ ших и страдающих ожирением. У тучных пациенток образование и постепенное увеличение околопупочных грыж часто сочетается возникновением отвислого живота.

Величина грыжи может быть самой различной - от нескольких сантиметров в диаметре до гигантских. Следует помнить об одной особенности грыж этой локализации: даже при очень больших грыжах грыжевые ворота обычно небольшие и редко достигают более 10 см в диаметре. Это облегчает пластику грыжевых ворот, но вместе с тем предрасполагает к возникновению таких осложнений, как каловые завалы, хроническая непроходимость кишечника, ущемление грыжи.

Диагностика. Небольшие пупочные грыжи могут протекать бессимптомно. При больших грыжах возникают болевые ощущения в области пупка, которые усиливаются после еды и физической нагрузки, появляется запор. Диагностика пупочных грыж несложна и обычно не представляет затруднений. И только при невправимых грыжах небольших размеров существуют определенные трудности в постановке диагноза.

Лечение. Лечение пупочных грыж оперативное. У детей возможно самоизлечение в период 3-6 лет. Если в течение этого срока заращения пупочного кольца не произошло им также показано хирургическое лечение.

При операциях по поводу околопупочных грыж больших размеров необходимо помнить, что быстрое перемещение содержимого грыжевого мешка в брюшную полость может вызвать расстройства дыхания и сердечнососудистой деятельности вследствие значительного повышения внутрибрюшного давления. Таким больным необходима специальная подготовка к операции в виде постепенных нагрузок, связанных с увеличением внутрибрюшного давления (бинтование живота и т.д.).

Основными операциями, которые применяют для лечения пупочных и околопупочных грыж, являются аутопластические методы Лексера, Сапежко и Мейо.

Способ Лексера. Применяется этот способ в основном у детей при небольших грыжах. После удаления грыжевого мешка дефект в апоневрозе ушивается кисетным швом.

Способ Сапежко. Разрез над грыжевым выпячиванием продольный. Грыжевые ворота рассекают вверх и вниз до мест, где белая линия живота суживается и выглядит неизмененной. Брюшину отслаивают ножницами на 2-4 см от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц. Затем края рассеченного апоневроза накладывают один на другой и сшивают, создавая дупликатуру из мышечно-апоневротических лоскутов шириной 2-4 см.

Способ Мейо. Двумя поперечными разрезами иссекают кожу вместе с пупком (об удалении пупка больного следует поставить в известность заранее). После иссечения грыжевого мешка грыжевые ворота расширяют в поперечном направлении до внутренних краев прямых мышц живота. Нижний лоскут апоневроза несколькими П-образными швами подшивают под верхний. Край верхнего лоскута затем фиксируется узловыми швами к нижнему в виде дупликатуры

7.
3. Рак правой и левой половины ободочной кишки. Особенности клиники. Диагностика. Особенности хирургического лечения при непроходимости одной из половин толстой кишки. Паллиативные и радикальные операции. Виды расширенной лимфаденэктомии.

Начальные проявления рака правой половины толстой кишки характеризуются в основном болями без выраженных нарушений пассажа содержимого. Значительно чаще и сравнительно раньше, чем при раках левой половины толстой кишки, развиваются симптомы кишечного дискомфорта, потеря аппетита, ощущение тяжести и распираний в правой половине живота, резкое и громкое урчание в кишках через 3—4 часа после еды. В дальнейшем присоединяются метеоризм, пустая отрыжка, тошнота, очень редко рвота. Сравнительно рано выявляются нарушения общего состояния больных в виде недомогания, быстрой утомляемости, бледности и малокровия без видимой потери крови с испражнениями, повышения температуры.

При локализации рака в правой половине толстой кишки развитие признаков кишечной непроходимости наступает сравнительно поздно. Рак слепой кишки отличается выраженной наклонностью к изъязвлению, а богатое бактериями и их токсинами, продуктами распада опухоли жидко-кашицеобразное содержимое, постоянно омывая изъязвленную поверхность опухоли, легко всасывается.

Этим обстоятельством при данной локализации рака толстой кишки объясняется преобладание в клинической картине явлений общей интоксикации над нарушениями пассажа кишечного содержимого. Различают три типа рака правой половины толстой кишки:

1) диспепсический тип, при котором преобладают диспепсические жалобы, запор и боли в животе;

2) анемический тип (без видимой потери крови с испражнениями) и

3) тип, при котором опухоль обнаруживается случайно при хорошем самочувствии больного.

Хотя для рака правой половины толстой кишки типичных признаков нет, все же приблизительно у 75% больных удается при более детальном расспросе констатировать, что еще до обращения к врачу наблюдались неприятные ощущения — вздутие, полнота и распирание в правой половине живота, объединяемые понятием «кишечного дискомфорта». К этим жалобам у 50% больных присоединялись: периодическое ухудшение аппетита, отрыжка, урчание, реже тошнота, срыгивание, рвота, тенденция к запору, часто тупые боли в животе, особенно вокруг пупка и в правом нижнем квадранте. При раке правой половины толстой кишки боли беспокоят больных в 3 раза чаще, нежели при его локализации в левой половине; коликообразные боли в виде периодических болевых схваток могут обусловливаться постепенным развитием кишечной непроходимости. 25% больных предъявляли жалобы на общую прогрессирующую слабость, 50% отмечали потерю веса задолго до выявления у них рака толстой кишки. Выраженная тенденция к запору отмечалась у 25% больных, значительно реже, чем у больных с левосторонней локализацией рака. Часто отмечался понос, нередко чередовавшийся с запором; кишечные кровотечения в виде стула темно-бурой окраски, реже дегтеобразного, встречаются лишь у 20% больных, особенно при поражении поперечно-ободочной кишки, при этом кровь оказывается смешанной с жидкими пли кашицеобразными испражнениями.

При раке слепой и поперечноободочной кишки на первый план могут выступать симптомы, связанные с анемией, выраженная бледность кожных покровов при относительно хорошем состоянии питания больного и пр. Наконец, в 5—14% раковая опухоль обнаруживается случайно самим больным или врачом при отсутствии выраженных предшествующих симптомов заболевания кишечника.

Для рака левой половины толстой кишки в отличие от правостороннего поражения характерны более длительный бессимптомный период болезни, менее выраженный и реже встречающийся болевой синдром.

Чем позже выявляется раковая опухоль, тем чаще наблюдается частичная и полная кишечная непроходимость, развивающаяся при левосторонней локализации опухоли в 84%.

Запор наблюдается лишь у 50%-60% больных, он медленно прогрессирует, резко обостряется при недостаточном опорожнении кишечника и уменьшается или временно прекращается после клизмы или приема слабительных. От 10 до 20% больных отмечают чередование поноса и запора, иногда понос развивается вследствие длительных приемов слабительных или в виде ложного, или «запорного», поноса.

Приблизительно у 25% больных раком левой половины толстой кишки наблюдается примесь крови к испражнениям, чаще на поверхности оформленных каловых масс; при дефекации кровь выделяется до появления кала в отличие от геморроидальных кровотечений, при которых выделение крови следует после дефекации. Обильное выделение крови с испражнениями более характерно для рака, локализующегося в нисходящей или сигмовидной кишке.

Около 1/3 больных раком левой половины толстой кишки отмечали потерю в весе, которую следует относить к сравнительно поздним признакам.

Правосторонняя гемиколэктомия предполагает удаление слепой кишки с червеобразным отростком и восходящей ободочной кишки, печеночного изгиба ободочной кишки и проксимальной трети поперечной ободочной кишки, 10-20 см терминального отдела подвздошной кишки, а также регионарных лимфатических узлов. При локализации опухоли в слепой и восходящей кишке перевязывают и пересекают подвздошно-ободочные, правые ободочные и правую ветвь средней ободочной артерии. Ствол средней ободочной артерии необходимо пересекать при локализации опухоли в печеночном изгибе и поперечной ободочной кишке.

В качестве хирургического доступа используют срединную или параректальную лапаротомию. После вскрытия брюшной полости петли тонкой кишки перемещают в ее левую половину и отгораживают пеленкой. Мобилизацию правой половины ободочной кишки начинают с илеоцекального угла, захватывая 10- 20 см подвздошной кишкипой, восходящей и части поперечно-ободочной кишки и дистального отдела подвздошной кишки. Затем отделяют слепую и восходящую кишку с параколической клетчаткой от околопочечной клетчатки. Крючком отводят правую реберную дугу и печень кверху и кнаружи. По частям перевязывают и пересекают пече - ночно-ободочную связку. Далее пересекают большой сальник и желудочно-ободочную связку, начиная от намеченного места резекции ободочной кишки и продолжая в проксимальном направлении. После этого терминальный отдел подвздошной кишки и правая половина ободочной становятся подвижными и выводятся в рану. Следующим этапом операции является рассечение внутреннего листка брюшины от намеченного места пересечения подвздошной кишки по направлению к ее корню и далее к месту пересечения поперечной ободочной кишки. Мобилизованную кишку резецируют, пересекая вначале подвздошную кишку. Удаляют правую половину ободочной кишки с частью подвздошной.

Следующий этап операции — формирование соустья между тонкой и поперечной ободочной кишками — проводят с применением многочисленных методик наложения илеотрансверзоанастомоза, который может быть по типу «конец в конец», «бок в бок» или «конец тонкой в бок толстой», наложенный анти - или изоперистальтически. В зависимости от способа формирования межкишечного анастомоза обрабатывают концы подвздошной и поперечной ободочной кишки, освобождая их от брыжейки на протяжении 1—2—3 см.