Цветовой показатель - 0,85

4. Дополнительные исследования: морфология эритроцитов (анизо-, пойкило-, микроцитоз), десфераловый тест (после введения десферала 10мг/кг - у детей с ЖДА с мочой за сутки выделяется < 1,3-0,8 мг Fe в норме).

5,6,7,8. Лечение: режим N 1, массаж, гимнастика, диета (своевременное рациональное введение прикорма, раннее назначение мяса (телятина)), веществава, улучшающие всасывание Fe -фруктоза, аскорбиновая кислота, янтарная кислота, поливитаминный комплекс. Прием Fe перорально во 2й половине дня 5-8мг/кг. Первоначальная доза=1/3-1/4, увеличение при диарее. Прием не менее 3-4 месяцев. Контроль эффективности: повышение Hb на 10г/л и ретикулоцитоз ч/з10дней от начала лечения. После нормализации Hb – принимать Fe еще 2-3 месяца в профилактической дозе 1-2мг/кг. Недоношенным - до конца 2-ого года. Препараты: ферроплекс, феррамид, ТОТЕМА, сироп алоэ с Fe, орферон, конферон - до еды.

9.План диспансерного наблюдения на 1году жизни: 1 раз в месяц - педиатр, в 3 месяца - окулист.

10.Вакцинация: противопоказаний нет. Сейчас - ОПВ,АКДС. В 4 и 5мес -то же+ гепатит В. В 12-15 мес - корь, краснуха, паротит + в 12м - 3й гепатит В. 18 мес - ОПВ, АКДС, 24 мес - ОПВ. 6-7 лет ревакцинация БЦЖ. В 6лет - ОПВ, АДС-М, 7лет – корь, краснуха.

11.Влияние ЖДА на заболеваемость: без лечения – повышается заболеваемость ОРВИ.

12.Биологическое значение Hb, его св-ва: если кратко – то перенос О2.

ЗАДАЧА №69

Мать с мальчиком 5 месяцев пришла на очередной профилактический прием к педиатру для решения вопроса о проведении вакцинации.

Ребенок от IV беременности, протекавшей на фоне токсикоза в I триместре. Роды в срок, со стимуляцией. Родился с массой тела 3600 г, длиной – 53 см. Закричал сразу. Естественное вскармливание до 2 месяцев, затем смесь «Агу». Профилактика рахита проводилась масляным раствором витамина D2 с 2 месяцев в течение 1,5 месяцев нерегулярно. В 3 месяца сделана 1 прививка АКДС + полиомиелит, реакции на прививку не наблюдалось. В 4 месяца на прием к врачу не явились.

В течение последних 2 месяцев мать обращает внимание на то, что ребенок стал сильно потеть, вздрагивает во сне, от памперсов резкий запах аммиака.

При осмотре: масса тела 7200 г, длина – 64 см. Обращает внимание уплощение и облысение затылка, податливость костей черепа по ходу стреловидного и лямбдовидного швов, размягчение краев большого родничка. Нижняя апертура грудной клетки развернута, заметна Гаррисонова борозда, пальпируются реберные «четки». Большой родничок 4×4 см. Мышечная гипотония, плохо опирается на ноги. В естественных складках кожи необильные элементы потницы, стойкий красный дермографизм. Слизистые оболочки чистые. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 120 ударов в мин. Живот большой, рас-пластанный, безболезненный. Печень +2,5 см, селезенка +0,5 см. Стул кашицеобразный, 2-3 раза в день.

Задание:

1. Ваш диагноз?

2. Перечислите факторы, которые могли привести к данному состоянию.

3. Оцените физическое развитие ребенка.

4. Что такое гиперплазия остеоидной ткани? В каком возрасте данный синдром является ведущим в клинике?

5. Какие дополнительные исследования необходимо провести?

6. Повышенная экскреция каких веществ с мочой типичны при данном заболевании?

7. Каков фосфорно-кальциевый обмен в норме и при данном заболевании?

8. Укажите возрастные сроки клинической манифестации почечного тубулярного ацидоза.

9. Какие дефекты ведения ребенка имели место?

10. Можно ли проводить вакцинацию?

11. Что такое реакция Сулковича? Кратность ее проведения при специфической профилактике и лечении данного заболевания.

12. Назначьте лечение. Выпишите рецепт.

1.DS: рахит 2степени. Период разгара. Острое течение.

2. Способствующие факторы: недоношенность, большая масса тела при рождении, бурная прибавка массы тела в течение 3-х месяцев, рождение с июня по декабрь, интенсивный рост в грудном возрасте, вынужденная гипокинезия в грудном возрасте - и в результате недостаточное кровоснабжение. Несбалансированное питание. Нарушение абсорбции вследствие диареи, длительная терапия фенобарбиталом, дифенином (ускоряет метаболизм активных форм вит. Д), заболевания печени и почек, пигментация кожи (снижено образование холекальциферола), неблагоприятная экологическая обстановка.

3.Физическое развитие: m=3600+5х800=7600,l=53+9+5=67 среднее,гармонич.

4.Гиперплазия остеоидной ткани – утолщение эпифизов в точках роста трубчатых костей за счет гиперплазии. Является ведущим симптомом в клинике при подостром рахите. Несмотря на нарушение минерализации, продукция коллагена продолжается в том же темпе, что приводит к накоплению некальцифицированного остеоида.

5.Дополнительные исследования: ОАМ, ОАК, б/х крови (Ca,фосфор, щелочная фосфатаза), мочи (Са, фосфор, аминоацидур,титруем. кислотность), рентгенограмма трубчатых костей.

6.Повышена экскреция с мочой: фосфатов, аминокислот.

7.Фосфорно - Са обмен в норме и при данном заболевании: в крови –снижение неорганических фосфатов, общего и ионизированного Са, гиперфосфатурия, повышение клиренса фосфатов мочи. При рахите соотношение Са:фосфор приближается к 3:1, в норме же оно составляет 2:1 Ca-2,5-2,87 ммоль/л, иониз. Са-1,25-1,37 ммоль/л, фосфора -1,12-1,62 ммоль/л).

8.Возрастные сроки клинической манифестации почечного тубулярного ацидоза: на 1 году жизни - полиурия, полидипсия, снижение аппетита, отставание в развитии. На 2 году жизни - рахитоподобные изменения. При первичном проксимальном почечном ацидозе –нарушение –реабсорбции бикарбонатов с мочой (повышение экскреции с мочой), а при дистальном – нарушена способность почек устанавливать адекватный градиент Н+ между кровью и тубулярной жидкостью, что приводит к накоплению Н+ в крови, в итоге - метаболический ацидоз, расстройство Са-обмена, гиперкальциурия, сниж. почечной экскреции титруем.кислот и аммиака, что приводит к нефрокальцинозу. На экскреторной урограмме почти у 50% - множественные конкременты в собирательной системе паренхимы почек. Б /х крови: снижен Са, фосфор, Н+, Nа, очень низкий рН. В моче – низкая величина экскреции титруемых кислот и аммиака, щелочная или нейтральная реакция мочи.

9.Дефекты ведения ребенка: естественное вскармливание до 2мес, потом - только смесь Агу (лучше сохранить естественное вскармливание или хотя бы смешанное), нерегулярный прием витамина D,неявка на прием к врачу.