Внутреннее основание черепа

На внутреннем основании черепа различают три ступенеобразно расположенные черепные ямки: переднюю, среднюю и заднюю. Передняя ямка отграничена от средней краями ма­лых крыльев клиновидной кости и костным валиком, средняя ямка отделена от задней спинкой турецкого седла и верхними краями пирамид обеих височных костей.

ТОПОГРАФИЯ ПЕРЕДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ

Передняя черепная ямка располагается над полостью носа и обеими глазницами. Самый передний отдел этой ямки при переходе в свод черепа граничит с лобными пазухами. В пределах ямки помещаются лоб­ные доли мозга.

Сюда входит отросток твердой мозговой оболо­чки с непостоянным эмиссарием, связывающим вены носовой полости с сагит­тальным синусом. Кзади от этого отверстия располага­ются отверстия продырявленной пластинки решетчатой кости, в сопро­вождении одноименной вены и нерва

ТОПОГРАФИЯ СРЕДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ. Центральная часть средней черепной ямки образована телом клиновидной кости. Она содержит клиновидную (иначе — основную) пазуху, а на обращенной к полости черепа поверхности имеет углубление — ямку турецкого седла, в которой располагается мозговой придаток (гипофиз). Перекидываясь над ямкой турецкого седла, твердая мозговая оболочка образу­ет диафрагму седла. В центре последней имеется отверстие, пропускающее воронку, связывающую гипофиз с основанием мозга. Кпереди от турецкого седла, располагается перекрест зрительных нервов.

В боковых отделах средней черепной ямки, образованных большими крыльями клиновидных костей и передними поверхностями пирамид височ­ных костей, находятся височные доли мозга. Кроме того, на передней поверх­ности пирамиды височной кости (с каждой стороны) у ее верхушки располагается полулунный узел тройничного нерва. Полость, в которой помещается узел, образована раздвоением твердой мозговой оболочки. Часть передней поверхности пирамиды образует верхнюю стенку барабанной полости.

В пределах средней черепной ямки, с боков от турецкого седла, лежит од­на из важнейших в практическом отношении пазух твердой мозговой оболоч­ки — пещеристая, в которую впадают верхняя и нижняя глаз­ничные вены.

Из отверстий средней черепной ямки наиболее кпереди лежит зрительный канал, но которому в глазницу проходят зрительный нерв (2 ЧМН). Между малым и большим крылом клиновидной кости образуется верхняя глазничная щель, через которую проходят вены и нервы. Тотчас кзади от верхней глазничной шели лежит круглое отверстие, пропускающее вторую ветвь тройничного нерва, а кзади и несколько латерально от круглого отверстия располагаетсяОвальное отверстие, через которое проходит третья ветвь тройничного нерва и вены. Между верхуш­кой пирамиды и телом клиновидной кости располагается рваное отверстие выполненное хрящом. Сюда же открывается канал внутренней сонной артерии.

При повреждениях в области средней черепной ямки, как и при переломах в области передней черепной ямки, наблюдаются кровотечения из носа и носоглотки. Они возникают в результате либо раздробления тела клиновидной кости, либо вследствие повреждения пе­щеристой пазухи. Повреждения проходящей внутри пещеристой пазухи внутренней сонной артерии обычно приводят к смертельному кровотечению. Наблюдаются случаи, когда такое тяжелое кровотечение сразу не наступает, и тогда клиническим проявлением повреждения внутренней сонной артерии внутри пещеристого синуса бывает пульсирующее пучеглазие. Оно зависит от того, что кровь из поврежденной сонной артерии проникает в систему глаз­ничных вен.

При переломе пирамиды височной кости и разрыве барабанной перепонки появляет­ся кровотечение из уха, а при повреждении отрогов мозговых оболочек из уха вытекает це­реброспинальная жидкость. При размозжении височной доли из уха могут выделятся частич­ки мозгового вещества.

При переломах в области средней черепной ямки часто повреждаются VI, VII и VIII нервы, в результате чего возникает внутреннее косоглазие, паралич мимических мышц ли­ца, потеря слуховой функции на стороне поражения.

Часть передней грани пирамиды височной кости образует крышу барабан­ной полости. При нарушении целости этой пластинки в ре­зультате хроническогонагноения среднего уха может образоваться абсцесс: ли­бо эпидуральный (между твердой мозговой оболочкой и костью), либо субдуральный (под твердой мозговой оболочкой). Иногда развивается и разли­той гнойный менингит или абсцесс височной доли мозга. К внутренней стенке барабанной полости примыкает канал лицевого нерва. Нередко стенка этого канала бывает очень тонкой, и тогда воспалительный гнойный процесс средне­го уха может вызвать парез или паралич лицевого нерва.

ТОПОГРАФИЯ ЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ

Содержимым задней черепной ямки является мост и продолговатый мозг, располагающиеся в переднем отделе ямки, на скате, и моз­жечок, выполняющий остальную часть ямки.

Из пазух твердой мозговой оболочки, расположенных в задней черепной ямке, важнейшими являются поперечная, переходящая в сигмовидную пазуху, и затылочная.

Отверстия задней черепной ямки располагаются в определенной последо­вательности. Наиболее кпереди, на задней грани пирамиды височной кости, лежит внутреннее слуховое отверстие. Следующим по направлению кзади является яремное отверстие. Центральная част задней черепной ямки занимает большое затылочное отверстие, через которое про­ходит продолговатый мозг с егооболочками. Сбоку от большого затылочно­го отверстия находится отверстие язакоглоточный канал.

Переломы в области задней черепной ямки могут вызывать подкожные кровоизлияния позади уха. Эти переломы часто не да­ют наружных кровотечений, так как барабанная перепонка остается целой. Истечения це­реброспинальной жидкости и выхождения частичек мозгового вещества при закрытых пере­ломах не наблюдается (нет каналов, открывающихся наружу).

43. Щечная область (regio buccalis)

Щечная область имеет следующие границы: вверху - нижний край глазницы, внизу - нижний край нижней челюсти, латерально - передний край жевательной мышцы, медиально - носогубная и носощечная складки. Подкожножировая клетчатка по сравнению с другими отделами лица в этой области особенно развита. К подкожной клетчатке примыкает отграниченный тонкой фациальной пластинкой жировой комок Биша, который лежит поверх щечной мышцы, между ней и жевательной мышцей, и продолжается в соседние области. В подкожном слое лежат поверхностные мимические мышцы, кровеносные сосуды и нервы. Лицевая артерия, перегнувшись через край нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы, поднимается вверх между щечной и скуловой мышцей к внутреннему углу глаза (здесь она называется угловой артерией - а. angllaris). На пути а. facialis анастомозирует с другими артериями лица, в частности с а. buccalis (из а. maxilIaris), с a. transversa faciei (из а. temporalis superficialis) и с а. infraorbitalis (из а. maxillaris), а в области угла глаза - с конечными ветвями а. ophthalmica. Лицевую артерию сопровождает располагающаяся кзади от нее v. facialis, причем артерия обычно имеет извилистый ход, тогда как вена всегда идет прямолинейно.

Чувствительные нервы щечной области- ветви тройничного, а именно n. infraorbitalis (из n. maxillaris) и nn. buccalis и mentalis (из n. mandibularis); двигательные нервы, идущие к мимической мускулатуре, являются ветвями лицевого нерва. За подкожной клетчаткой, поверхностными мимическими мышцами и жировым телом щеки находится fascia buccopharyngea, глубже которой располагается глубокая мимическая мышца - щёчная. Она начинается от верхней и нижней челюсти и вплетается в мимические мышцы, окружающие ротовое отверстие. Щечную мышцу, а нередко и жировое тело щеки прободает выводной проток околоушной слюнной железы.

Околоушно-жевательная область (regio parotideomasseterica)

Околоушно-жевательная область отграничена скуловой дугой, нижним краем нижней челюсти, наружным слуховым проходом и концом сосцевидного отростка, передним краем жевательной мышцы. В подкожной клетчатке проходят многочисленные ветви лицевого нерва, идущие к мимическим мышцам.

После удаления поверхностной фасции открывается собственная, так называемая fascia раrоtidеоmаssеtеriса. Фасция прикрепляется к костным выступам (скуловая дуга, нижний край нижней челюсти и угол ее). Она образует капсулу околоушной железы таким образом, что расщепляется у заднего края ее на два листка, которые сходятся у переднего края железы. Далее фасция покрывает наружную поверхность жевательной мышцы до ее переднего края. Околоушно-жевательная фасция представляет собой спереди плотный листок. Она не только окружает железу, но и дает отростки, проникающие в толщу железы между дольками ее. Вследствие этого гнойный воспалительный процесс в железе (гнойный паротит) развивается неравномерно и не везде одновременно.

Околоушная железа (glandula parotis) лежит на жевательной мышце и значительная часть ее расположена позади нижней челюсти. Окруженная фасцией и мышцами, она вместе с проходящими в ее толще сосудами и нервами выполняет мышечно-фасциальное пространство (spatium parotideum), которое называют также ложем железы. В глубине лица это пространство отграничивают мышцы, начинающиеся от шиловидного отростка височной кости, а снизу - заднее брюшко m. digastricus.

Вверху spatium parotideum примыкает к наружному слуховому проходу, хрящ которого имеет вырезки, пропускающие лимфатические сосуды. Здесь - "слабое место" в фасциальном покрове железы, подвергающееся разрыву при гнойных паротитах, чаще вскрывающихся в наружный слуxoвoй проход. Внизу spatium parotideиm отграничено от ложа gl. submandibularis плотным фасциальным листком, связывающим угол нижней челюсти с влагалищем грудино-ключично-сосковой мышцы.

Spatium parotideиm не замкнуто с медиальной стороны, где глоточный отросток околоушной железы выполняет промежуток между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей, лишен фасциального покрова (второе «слабое место»).

Выводной проток околоушной железы, ductus parotideus, располагается на передней поверхности жевательной мышцы, на расстоянии 2-2,5 см книзу от скуловой дуги. На своем пути к преддверию полости рта ductus parotideus прободает щечную мышцy (а нередко и жировое тело щеки) вблизи переднего края m. masseter. Место впадения протока в преддверие рта примерно в половине случаев лежит на уровне промежутка между 1 и 2 верхним моляром, примерно в 1/4 случаев - на ур-не второго моляра.

Разрезы при паротите - от наружного слухового прохода к углу нижней челюсти. Разрезать кожу и фасцию, а вглубь проникать тупым способом.