Лечение плацентарной недостаточности

Хроническая плацентарная недостаточность, которая проявляется в задержке развития плода, должна лечиться для того, чтобы нормализовать обменные процессы и поддержать жизненные функции плода. При этом, чем раньше начато лечение, тем более эффективным оно будет. Лечение обязательно должно быть индивидуальным и учитывать причину, вызвавшую плацентарную недостаточность.

Женщине с плацентарной недостаточностью нужно больше отдыхать, ограничивать физическую активность, полноценно питаться.

Из лекарственных средств применяются препараты расслабляющие матку, расширяющие кровеносные сосуды, уменьшающие вязкость крови и облегчающие ее прохождение по капиллярам, улучшающие питание плаценты (например, актовегин), витамины (особенно витамина С и Е) и аминокислоты (они помогают нормализовать состав крови и обогатить ее веществами, необходимыми для строительства органов и тканей плода, синтеза его ферментов и гормонов), обогащение крови кислородом (например, дыхание обогащенным кислородом воздухом под давлением в барокамере и др.)

Обычно все эти методы лечения дают результат, и дети рождаются без серьезных нарушений. Но если плод продолжает отставать в весе, появляются признаки кислородной недостаточности, то проводится экстренное родоразрешение.

87. Методы профилактики и лечения внутриутробной гипоксии плода..

Во время беремен-ти терапия гипоксии плода должна быть комплексной, направленной на лечение основного забол-я/ослож –ия у жен. И нормализацию плацентарного кровообращения.Назначают постельный режим, при котором улутшается кровоснабжение матки; токолитики бриканил, гинипрал; препараты улутшающие реологические св-ва крови (трентал, курантил, актовегин),антикоагулянты (гепарин.фраксип-н),мембраностабилизаторы (эссенциале-форте) и антиоксиданты (вит.Е, аскорб-я кислота,глутаминовая кислота).При неэффективности комплексной терапии, сокращающихся симптомах= выраженной хр. И о. гипоксии плода показано экстренное родоразрешение-кесарево сечение. Проф-ка гипоксии плода должна основываться на ранней диагностике осложнений беременности и родов и их лечении,выборе адекватных срока и метода родоразрешния.

88. Послеродовые инфекционные заболевания. Классификация. Этиология. Пути распространения инфекции.

Это заб-е, наблюдаемое у родильниц, непосредств связанное с берем и родами и обусловл бак инф. Этиология: собственная микрофлора, эндогенные возбудители: трепт, стаф, эшерихии, клостридии. Классификация(выделяют этапы инф процесса):

1)инф огранич областью родовой раны

2)инф распростран-ся за пределы род раны, но остается локализованной(метрит, параметрит)

3)инф по клин проявлениям сходна с генерализованной (разлитой притонит)

4) генерализованная(септицемия, септикопиемия)

89. Асфиксия новорожденных. Этиология. Клиника. Лечение. Реабилитация. клинический синдром, возникающий при рождении и в первые дни жизни, характеризующийся отсутствием или несостоятельностью самостоятельного дыхания при наличии других признаков жизни. Различают первичную (при рождении) и вторичную (в первые часы и дни жизни) асфиксию новорожденного.

Этиология. Причинами первичной асфиксии новорожденного являются острая и хроническая внутриутробная кислородная недостаточность — гипоксия плода, внутричерепная травма, иммунологическая несовместимость крови матери и плода, внутриутробная инфекция, полная или частичная закупорка дыхатель- ных путей плода или новорожденного слизью, околоплодными водами (аспирационная асфиксия), пороки развития плода. Возникновению асфиксии новорожденного способствуют экстрагенитальные заболевания беременной (сердечно-сосудистые, особенно в стадии декомпенсации, тяжелые заболевания легких, выраженная анемия, сахарный диабет, тиреотоксикоз, инфекционные болезни и др.), гестоз, перенашивание беременности, преждевременная отслойка плаценты, патология пуповины, плодных оболочек и плаценты, осложнения в родах (несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, несоответствие размеров таза роженицы и головки плода, неправильные вставления головки плода и др.). Вторичная асфиксия может быть связана с нарушением мозгового кровообращения у новорожденного, пневмо-патиями и др.

Патогенез. Независимо от причин кислородной недостаточности в организме новорожденного происходит перестройка обменных процессов, гемодинамики и микроциркуляции. Степень выраженности их зависит от интенсивности и длительности гипоксии. Развивается метаболический или респираторно-метаболический ацидоз, сопровождающийся гипогликемией, азотемией и гиперкалиемией, сменяющейся дефицитом калия. Дисбаланс электролитов и метаболический ацидоз приводят к клеточной гипергидратации. При острой гипоксии возрастает объем циркулирующей крови в основном за счет увеличения объема циркулирующих эритроцитов. Асфиксия новорожденного, развившаяся на фоне хронической гипоксии плода, сопровождается гиповолемией. Происходит сгущение крови, увеличивается се вязкость, повышается агрегационная способность эритроцитов и тромбоцитов. В головном мозге, сердце, почках, надпочечниках и печени новорожденных в результате микроциркуляторных расстройств возникают отек, кровоизлияния и участки ишемии, развивается тканевая гипоксия. Нарушаются центральная и периферическая гемодинамика, что проявляется снижением ударного и минутного объемов сердца и падением АД. Расстройства метаболизма, гемодинамики и микроциркуляции служат причиной нарушения мочевыделительной функции почек.

Клиническая картина. Ведущий симптом асфиксии новорожденного — нарушение дыхания, приводящее к изменению сердечной деятельности и гемодинамики, нарушению нервно-мышечной проводимости и рефлексов. Степень тяжести асфиксии определяют по шкале Апгар в первую минуту после рождения ребенка. Шкала Апгар основана на оценке по трехбалльной системе (0; 1; 2) пяти важнейших признаков: сердечного ритма, дыхательной активности, мышечного тонуса, рефлекторной возбудимости и цвета кожи. У здорового новорожденного общая сумма баллов по шкале Апгар на 1-й минуте жизни составляет 8-10. В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр, 1995), выделяют асфиксию новорожденного среднюю (синюю) и тяжелую (белую); оценка по шкале Апгар на 1-й минуте после рождения соответственно 7-4 и 3~0 баллов. В клинической практике принято различать три степени тяжести асфиксии: легкую (оценка по шкале Апгар на 1-й минуте после рождения 7-6 баллов), средней тяжести (5-4 балла) и тяжелую (3-1 балл). Общая оценка 0 баллов свидетельствует о клинической смерти. При легкой асфиксии новорожденный делает первый вдох в течение 1-й минуты после рождения, но дыхание у него ослабленное, отмечаются акроцианоз и цианоз носогубного треугольника, некоторое снижение мышечного тонуса. При асфиксии средней тяжести ребенок делает первый вдох в течение 1-й минуты после рождения, дыхание ослаблено (регулярное или нерегулярное), крик слабый, как правило, отмечается брадикардия, но может быть и тахикардия, мышечный тонус и рефлексы снижены, кожа синюшная, иногда преимущественно в области лица, кистей рук и стоп, пуповина пульсирует. При тяжелой асфиксии дыхание нерегулярное (отдельные вдохи) либо отсутствует, ребенок не кричит, иногда стонет, сердцебиение замедлено, в ряде случаев сменяется единичными нерегулярными сокращениями сердца, наблюдается мышечная гипотония или атония, рефлексы отсутствуют, кожа бледная в результате спазма периферических сосудов, пуповина не пульсирует; часто развивается надпочечниковая недостаточность. В первые часы и дни жизни у новорожденных, перенесших асфиксию, развивается постгипоксический синдром, основным проявлением которого служит поражение ЦНС. При этом у каждого третьего ребенка, родившегося в состоянии асфиксии средней тяжести, наблюдается нарушение мозгового кровообращения I—II степени. У всех детей, перенесших тяжелую асфиксию, развиваются нарушения ликвородинамики и мозгового кровообращения II—III степени. Кислородная недостаточность и расстройства функции внешнего дыхания нарушают становление гемодинамики и микроциркуляции, в связи с чем сохраняются фетальные коммуникации: остается открытым артериальный проток; в результате спазма легочных капилляров, приводящего к повышению давления в малом круге кровообращения и перегрузке правой половины сердца, не закрывается овальное отверстие. В легких обнаруживаются ателектазы и нередко гиалиновые мембраны. Отмечаются нарушения сердечной деятельности: глухость тонов, экстрасистолия, артериальная гипотензия. На фоне гипоксии и сниженной иммунной защиты нередко нарушается микробная колонизация кишечника, что приводит к развитию дисбактериоза. В течение первых 5-7 дней жизни сохраняются метаболические расстройства, проявляющиеся накоплением в организме ребенка кислых продуктов обмена, мочевины, гипогликемией, дисбалансом электролитов и истинным дефицитом калия. Вследствие нарушения функции почек и резкого снижения диуреза после 2-3-го дня жизни у новорожденных развивается отечный синдром.

Диагноз асфиксии и ее тяжесть устанавливают на основании определения в 1-ю минуту после рождения степени нарушения дыхания, изменений частоты сердечных сокращений, мышечного тонуса, рефлексов, цвета кожи. О степени тяжести перенесенной асфиксии свидетельствуют также показатели кислотно-основного состояния. Так, если у здоровых новорожденных рН.крови, взятой из вены пуповины, 7,22-7,36, BE (дефицит оснований) колеблется от — 9 до — 12 ммоль/л, то при легкой асфиксии и асфиксии средней тяжести рН пуповинной крови уменьшается до 7,19-7,11, BE возрастает до - 13 до — 18 ммоль/л; при тяжелой асфиксии рН менее 7,1, BE от - 19 ммоль/л и ниже. Тщательное неврологическое обследование новорожденного, УЗИ головного мозга позволяют дифференцировать гипоксическое и травматическое поражение ЦНС. При преимущественно гипоксическом поражении очаговая неврологическая симптоматика у боль- шинства детей не выявляется, развивается синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, в более тяжелых случаях — синдром угнетения ЦНС. У детей с преобладанием травматического компонента (обширные субдуральные, субарахноидальные и внут-риже луд очковые кровоизлияния и др.) при рождении могут наблюдаться гипоксемический сосудистый шок со спазмом периферических сосудов и выраженной бледностью кожи, гипервозбудимость. Нередко отмечаются очаговая неврологическая симптоматика и судорожный синдром, возникающий через несколько часов после рождения.

Лечение. Дети, родившиеся в асфиксии, нуждаются в реанимационной помощи. Эффективность ее в значительной мере зависит от того, насколько рано начато лечение. Реанимационные мероприятия проводят в родильном зале под контролем основных параметров жизнедеятельности организма: частоты дыхания и его проводимости в нижние отделы легких, частоты сердцебиения, показателей АД, гематокрита и кислотно-основного состояния. Реанимация новорожденных включает обеспечение проходимости дыхательных путей, активное согревание ребенка (предпочтительнее источником лучистого тепла), тактильную стимуляцию дыхания. При отсутствии или нерегулярном самостоятельном дыхании через 20 с после рождения, брадикардии (менее 100 сердечных сокращений в 1 мин) начинают масочную вентиляцию легких 90-100% кислородом с частотой 40 вдохов в 1 мин. При аспирации околоплодных вод, потребовавшей санации трахеи, неэффективности масочной И В Л в течение 1 мин, подозрении на диафрагмальную грыжу, неадекватном самостоятельном дыхании у ребенка, гестационный возраст которого менее 28 нед, проводят интубацию трахеи и ИВЛ через эндотрахеальную трубку. Если частота сердечных сокращений менее 80 в 1 мин, на фоне ИВЛ начинают закрытый массаж сердца, а в случае его неэффективности в течение 30 секунд в вену пуповины или эндотрахеально вводят раствор адреналина (1:10 000) в дозе 0,1-0,3 мл/кг (возможно повторное введение через каждые 5 дин). При сохраняющейся брадикардии (менее 80 сердечных сокращений в 1 мин) и подозрении на гиповолем-ический шок и декомпенси-рованный метаболический ацидоз на фоне продолжающейся ИВЛ и закрытого массажа сердца в вену пуповины вводят один из растворов для восполнения объема циркулирующей крови (например, 5% раствор альбумина, изотонический раствор хлорида натрия в дозе 10 мл/кг в течение 5-10 мин) и 4% раствор гидрокарбоната натрия (4 мл/кг не быстрее чем за 2 мин). После восстановления дыхания, сердечной деятельности и стабилизации состояния ребенка его переводят в палату интенсивной терапии отделения новорожденных, где осуществляются мероприятия, направленные на предотвращение и ликвидацию отека головного мозга, восстановление гемодинамики и микроциркуляции, нормализацию газового гомеостаза, метаболизма и функции почек. Объем лечебных мероприятий и их продолжительность определяются состоянием ребенка. При сохранении клинических и лабораторных признаков гипоксемии необходимо обеспечить дополнительную оксигенацию через кислородную палатку, маску или носовой катетер. Эффективно, особенно при частичных ателектазах легких у недоношенных детей, дыхание с положительным давлением на выдохе в пределах 2-6 см вод. ст. Нарастание симптомов дыхательной недостаточности и гипоксемии требует 1 проведения ИВЛ. Для коррекции и профилактики нарушений системной и церебральной гемодинамики, метаболичес- | ких расстройств практически все дети, родившиеся в состоянии тяжелой асфиксии, нуждаются в проведении \ инфузионной капельной терапии. В качестве стартового h используют 10% раствор глюкозы. При нарушениях микроциркуляции показаны препараты, улучшающие j реологические свойства крови (реополиглюкин, трен-тал), при артериальной гипотензии (систолическое АД меньше 50—55 мм рт. ст.) — дофамин (3-5 мкг/кг/мин 1 и более). В случае необходимости со 2-3-х суток I используют растворы белковых препаратов (плазма, \ альбумин, аминокислоты), электролитов. Гипоглике- ] мию (содержание глюкозы менее 2 ммоль/л) корригируют 15-20% растворами глюкозы. Суточный объем вводимой жидкости с учетом кормления должен состав- j лять 30-50 мл/кг в 1-е сутки жизни, 60-70 мл/кг — на 2-е сутки, 80-90 мл/кг — на 3-й сутки, с 4-5-х суток -100-120 мл/кг. Необходимыми условиями для успешного выхаживания детей, перенесших асфиксию, являются максимально щадящий уход, соблюдение оптимального температурного режима, что в наибольшей степени обеспечивается при наблюдении и лечении их в кувезах или закрытых кроватках с подогревом. Обяза- ] тельно нужно следить за температурой тела, диурезом, функцией кишечника. Первое кормление при легкой асфиксии и асфиксии средней тяжести назначают | через 12-18 ч после рождения (сцеженным грудным I молоком). Родившихся в тяжелой асфиксии начинают кормить через зонд спустя 24 ч после рождения. Сроки прикладывания к груди определяются состоянием \ ребенка. В связи с возможностью осложнений со стороны ЦНС за детьми, родившимися в асфиксии, после выписки из родильного стационара устанавливают наблюдение педиатра и невропатолога.

Прогноз зависит от тяжести асфиксии, полноты и своевременности лечебных мероприятий. При первичной асфиксии для определения прогноза состояние новорожденного повторно оценивают по шкале Апгар I через 5 мин после рождения. Если оценка возрастает, I прогноз для жизни благоприятный. В течение первого года жизни у детей, перенесших асфиксию, могут наблюдаться признаки гипо- и гипервозбудимости, гипертензионно-гидроцефальный, судорожный, диэн-цефальный синдромы и др.

Профилактика включает своевременное выявление и лечение экстрагенитальных заболеваний у беременных, патологии беременности и родов, предупреждение внутриутробной гипоксии плода, особенно в конце II периода родов, отсасывание слизи из верхних дыхательных путей сразу после рождения ребенка.

90. Роль обсервационного отделения родильного дома. Правила его содержания. Показаниями к госпитализации в обсервационное акушерское отделение служат:

- острые респираторные заболевания (грипп, ангина и др.), проявления экстрагенитальных воспалительных заболеваний (пневмония и др.) в случае отсутствия в населенном пункте специализированного акушерского стационара;

- лихорадочные состояния (температура тела выше 37,6 градусов) при отсутствии клинически выраженных других симптомах;

- длительный безводный период (излитие околоплодных вод за 12 и более часов до поступления в стационар);

- внутриутробная гибель плода;

- грибковые заболевания волос и кожи, кожные заболевания другой этиологии (дерматит, экзема, псориаз и др.);

- гнойно-воспалительные поражения кожи, подкожно-жировой клетчатки;

- острый и подостный тромбофлебит;

- острый пиелонефрит, другие инфекционные заболевания мочевыделительной системы в стадии обострения;

Обсервационное отделение представляет собой самостоятельный родильный дом в миниатюре, т. е. имеет полный набор всех необходимых помещений и оборудования.

В отделение госпитализируют беременных, рожениц и родильниц, которые могут быть источником инфекции для окружающих (лихорадка неясной этиологии, ОРВИ, мертвый плод, безводный промежуток свыше 12 часов, родившие вне родильного дома). Также в отделение переводят заболевших беременных из отделения патологии и родильниц из физиологического послеродового отделения при осложненном течении послеродового периода (эндометрит, нагноение швов промежности, швов после кесарева сечения и т. п.). В обсервационном отделении находятся дети, родившиеся в этом отделении, дети, матери которых переведены из первого акушерского отделения, дети, переведенные из родильного блока с врожденным везикулопустулезом, уродствами, "отказные" дети, дети, родившиеся вне родильного дома.

Правила содержания обсервационного отделения. Уборку палат проводят 3 раза в сутки: 1 раз с моющими средствами и 2 раза с дезинфицирующими растворами и последующим бактерицидным облучением, 1 раз в 7 дней проводят дезинфекцию палат. Инструменты дезинфицируют в отделении, затем передают в центральную стерилизационную. При переходе медперсонала в обсервационное отделение - смена халата и обуви (бахилы). Сцеженное молоко для кормления детей не используют

91. Классификация послеродовых септических заболеваний по Сазонову–Бартельсу. Особенности течения септической послеродовой инфекции.

Для клинических целей можно рекомендовать классификацию Бартельса - Сазонова, исходящую из представления о послеродовой инфекции как едином, динамически протекающем процессе.

Различные формы инфекционных заболеваний распределяются по этапам в зависимости от распространения и тяжести патологического процесса:

Первый этап - инфекция ограничена областью родовой раны (послеродовая язва, послеродовой эндомиометрит).

Второй этап - инфекция распространилась за пределы раны, но осталась локализованной (метрит, метрофлебит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, отграниченный тазовый тромбофлебит, тромбофлебит вен нижних конечностей).

Третий этап - инфекция по тяжести близка к генерализованной, (разлитой перитонит, прогрессирующий тромбофлебит, септический шок).

Четвертый этап - генерализованная инфекция (сепсис).

Особенности течения

Как локализованных, так и генерализованных формы послеродовых заболеваний имеют ряд характерных симптомов: повышение температуры тела, озноб, тахикардия, усиленное потоотделение, нарушение сна, головная боль, эйфория, снижение или отсутствие аппетита, дизурические и диспепсические явления, снижение артериального давления (при септическом шоке, сепсисе).

Местные симптомы: боль внизу живота, задержка лохий (физиологические послеродовые выделения из матки, состоящие из крови, слизи и нежизнеспособных тканей отпадающей (децидуальной) оболочки) или обильные гноевидные лохии в неприятным запахом, субинволюция матки (замедленное обратное развитие матки после родов или аборта), нагноение ран (промежности, влагалища, передней брюшной стенки после кесарева сечения).

Диагноз ставят при осмотре промежности, влагалища и шейки матки зеркалами. Язва представляет собой раневую поверхность, покрытую сероватым, плотно сидящим на основании налетом (не снимается тупфером). Периферические ткани отечны и гиперемированы.

Лечение. На рану накладывают марлевую салфетку, смоченную гипертоническим раствором хлорида натрия и синтомициновой или другой, содержащей антибиотики эмульсией. Очищение язвенной поверхности занимает несколько дней.

Нагноение швов на промежности включают в эту же группу заболеваний. В этих случаях снимают швы и лечат рану по принципам гнойной хирургии: промывание, дренирование, использование некролитических ферментов, адсорбентов. После очищения раны накладывают вторичные швы.

92. Роль женской консультации в профилактике гнойно-септических заболеваний среди матерей и новорожденных.

93. Послеродовый эндометрит. Этиология. Клиника. Лечение.

Может развиться после перенеченного хориамнионита или инфицирования слизистой оболочки матки после родов, особенно оперативных. Клиника: Легкая форма – 5-12 сутки после родов, начинается остро, t=38, озноб, нет ухудшения общего состояния кровяные выделения, пониженная сократительная способность матки. В крови: лейкоцитоз до 12, СОЭ – 30-35. Тяжелая форма – на 2-3 сутки, t= 38,5-39, озноб, ухудшение общего состояния, слабость, снижение аппетита, кожа бледная, язык обложен белым налетом, влажный, ЧСС – 100-110, живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Матка больше нормы, болезненная. В крови: Лейкоцитоз – 30, с нейтрофильным сдвигом влево. Диагностика: УЗИ, осмотр послеоперационноц раны (если было кесарево сечение) – нечеткие образования в области лигатур, фибриновые наложения в области лигатур, инфильтрация тканей, частичное расхождение швов матки. Лечение: направлено на удаление патологических ткане из полости матки – промывание матки + утеротоники и АБ широкого спектра действия Цефалоспорины 2-3 поколения с аминогликозидами. С целью детоксикации – Инфузионная терапия кристаллоидами.

94. Особенности течения акушерского перитонита. Диагностика. Лечение. Тазовый перитонит у больных гинекологическими или акушерскими заболеваниями чаще развивается вследствие оперативных вмешательств (лапаротомия, аборт, кесарево сечение), чем на почве воспалительных процессов гениталий и послеродовых септических заболеваний.

Акушерский перитонит может протекать с малой выраженностью симптоматики (ригидность мышц живота, лихорадка, рвота, боль в животе) на фоне нормальной или субфебрильной температуры, со стойким парезом кишечника, небольшим скоплением жидкости в боковых отделах живота, слабо выраженными симптомами Щеткина-Блкжберга (резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания) и изменениями в клинической картине крови, характерными для воспалительных процессов.

Неотложная помощь и госпитализация. Так как нередко лечение должно быть оперативным с удалением очага поражения (матки) в первые дни заболевания, всех больных с подозрением на наличие гинекологического (акушерского) перитонита следует срочно госпитализировать.

95. Рассечение промежности в родах. Показания. Техника выполнения. Перинеотмия - рассечение промежности, применяется для ускорения периода изгнания, а также с целью профилактики разрыва промежности. Относится к малым акушерским операциям.

Показания: угрожающий разрыв промежности (крупный плод, разгибательные вставления, высокая промежность, ригидность тканей промежности),преждевременные роды,необходимость укорочения периода изгнания из-за состояния роженицы (гестоз, гипертоническая болезнь, миопия),внутриутробная гипоксия плода,оперативные роды. Выполнение. Перинеотомию проводят во II периоде родов, когда предлежащая часть плода опустилась на тазовое дно и появилось напряжение промежности, до возникновения признаков угрозы ее разрыва. Операцию выполняет врач, в экстренных случаях при его отсутствии — акушерка. Кожу промежности обрабатывают раствором йодоната. Оперирующий, стоя слева от роженицы, правой рукой вне потуги под контролем пальцев левой руки вводит браншу тупоконечных ножниц между предлежащей частью плода (головкой, ягодицами) и задней стенкой влагалища и на высоте потуги разрезает промежность по одному из перечисленных методов; длина разреза — 3—4 см. После родов рассеченную промежность зашивают, на кожу обычно накладывают шелковые швы. При этом используют местное (инфильтрационная анестезия 0,25—0,5% раствором новокаина, пудендальная новокаиновая анестезия) или общее (внутривенное введение сомбревина, кеталара, ингаляция смеси закиси азота и кислорода) обезболивание. Метод обезболивания выбирают с учетом состояния родильницы, имеющихся у нее экстрагенитальных заболеваний, а также тяжести позднего токсикоза беременных.

96. Кесарево сечение: показания, условия, противопоказания, осложнения. ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ. Кесарево сечение может быть плановым и экстренным. Все показания рассматриваются в зависимости от этого.

Существуют абсолютные и относительные показания к кесареву сечению. ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ, Извлечение плода через естественные родовые пути может быть выполнено, но со значительно большим риском для матери или плода.

1. Кровотечение в связи с предлежанием и отслойкой плаценты - 21.6% кесаревых сечений приходится на это показание.

2. Патология таза: анатомически и клинический узкий таз - 20.4%.

3. Повторное кесарево сечение в связи с несостоятельностью рубца на матке - 20%. 4.Сочетанные показания -10.9%.

5. поперечное и косое положение плода 6.1%.

6. неправильное вставление головки: лобное, высокое стояние стреловидного шва и др. - 4%.

7. Дистоция (ригидность) шейки матки. С ней связана слабость родовой деятельности - 3.6%. 8.экстрагенитальная патология - 3.6%.

9. Впадение пуповины - 2.4%.

10.Поздний токсикоз - 1.4%.

11.Тазовое предлежание 1.2%.

12.Угрожающая внутриутробная гипоксия плода - 0.5%.

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ. Такие клинические ситуации, при которых извлечение плода через естественные родовые пути невозможно в интересах матери или плода (тяжелая преэклампсия, котрая не поддается лечению в течение 48 часов, узкий таз, лобное предлежание и др.)

СОЧЕТАННЫЕ ПОКАЗАНИЯ - это совокупность осложнений беременности и родов, каждое из которых само по себе не является показанием к кесареву сечению, однако при их сочетании есть угроза для жизни матери или плода при родах через естественные родовые пути (тазовое предлежание плюс крупный плод; переношенная беременность плюс угрожающая гипоксия плода; рубец на матке плюс возраст матери более 30 лет и бесплодие в анамнезе).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.

1. Инфекция любой локализации (лучше производить в данном случае экстраперитонеальное кесарево сечение).

2. Длительный безводный период.

3. Внутриутробная гибель плода (единственным исключением из этого правила составляет мертвый плод при ПОНРП).

4. Плод в состоянии асфиксии и нет уверенности в рождении живого ребенка.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ. ХИРУРГИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ: наличие операционной, инструментария, квалифицированного хирурга.

АКУШЕРСКИЕ УСЛОВИЯ: 1. Наличие зрелых родовых путей, что необходимо для хорошего оттока лохий в послеоперационный период.

2. Безводный период не более 12 часов (если более 12 часов то необходимо выполнять эстраперитонеальное кесарево сечение).

3. Отсутствие симптомов эндометрия в родах (хорионамнионита).

4. Живой плод.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ. ПРЕМЕДИКАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ. 1. Местная инфильтрационная анестезия (в настоящее время не применяется). 2.Эпидуральная или спиномозговая анестезия. Очень хороший метод при гестозе, когда одновременно надо снизить АД. 3. Общая анестезия и ИВЛ

ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ.

1. Синдром Мендельсона. Возникает в результате регургитации кислого содержимого желудка в дыхательные пути. При этом происходит развитие гиперергическии пневмонит, нарушение альвеолярного эпителия, нарушение продукции сурфактанта. При этом быстро присоединяется ДВС синдром. Летальность при этом синдроме очень высока.

2. Синдром сдавления нижней полой вены. При сдавлении маткой нижней полой вены снижается венозный возврат к сердцу, снижается сердечный выброс, снижается АД, возникает коллапс.

3. Кровотечение во время операции. Причинами в данном случае будет гестоз (при котором уже имеется хроническая стадия ДВС-синдрома), патология свертывающей системы крови, задержка частей последа, гипотонические состояния матки. При гипотонических состояних необходимо проводить терапию утеротониками, при гестозе - инфузионная терапия. Если данные мероприятия неэффективны до объем операции необходимо расширить до экстирпации матки.

ОСЛОЖНЕНИЯ РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.

1. Кровотечение. Причиной его как правило является не тщательно выполненный гемостаз. Необходимо осторожное выскабливание полости матки на фоне утеротоников. Если мероприятия не эффективны то надо делать экстирпацию матки.

2. Парез кишечника - самый ранний признак перитонита. Необходимо вводить прозерин, делать гипертонические клизмы, препараты калия (перорально), компресс с эфиром на живот, раннее вставание после операции.

3. Нарушение функции мочеиспускания (задержка мочи).

4.Тромбоэмболические осложнения тромбоз возникают чаще у женщин с патологией сердечно-сосудистой системы, варриокозными расширениями вен, при коллагенозах, заболеваниях крови, шоке, гестозе. Может быть тромбоз вен нижних конечностей и вен таза. Может быть ТЭЛА (боли за грудиной, эйфория, кровохарканье, в худшем случае тахипноэ, глубокий обморок и смерть). Может быть эмболия околоплодными водами.

5. Инфекционные осложнения.

97. Кесарево сечение: виды операций, современные методы производства операций.

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ - родоразрешающая операция, при которой плоди и после извлекают через разрез на матке. Различают виды кесарева сечения: • абдоминальное: классическое, корпоральное, кесарево сечение в нижнем сегменте. • влагалищное - разрез через передний свод влагалища. Сначала обнажают шейку и низводят ее. Извлекают таким образом ребенка до 22 недель (20 недель). Надо не повредить мочевой пузырь, очень сложна эта операция технически. А следовательно много осложнений. Сейчас практически не применяется. Абдоминальное кесарево сечение бывает интраперитонеальным (доступ через рассечение брюшины) и экстраперитонеальным (без проникновения в полость брюшины), а также кесарево сечение с временным отграничением брюшной полости. Классическое кесарево сечение: разрез от лона, обходя пупок слева и выше, матка разрезается прдольным разрезом, выводится из брюшной полости. Корпоральное кесарево сечение: разрез от лона до пупка, разрез проводится по средней линии. Матка в рану не выводится (поэтому и название корпоральное - "в теле"). Единственное показание к этому виду операции -поперечное положение плода. Недостатки классического и корпорального кесарева сечения: • большой разрез на матке • часто формируется несостоятельность швов на матке - при последующей беременности может быть разрыв по этому рубцу. • Большая травматичность, а следовательно и кровопотеря. • Разрез париетальной и висцеральной брюшины совпадают, а следовательно это прерасполагает к образованию спаек. • Частое формирование послеоперационных грыж. В настоящее время наиболее часто выполняется операция кесарева сечения в нижнем сегменте. КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В НИЖНЕМ СЕГМЕНТЕ. Первым этапом является лапаратомия (нижнесрединная; по Фаненштилю -поперечный разрез над лоном). При поперечном разрезе операция длится дольше так как надо очень тщательно выплнять гемостаз, и перевязывать ветви гипогастральных артерий. При плохой их перевязке образуется подапоневротическая гематома. После вскрытия брюшной полости видим матку, которая всегда ротирована вправо. Мочевой пузырь находится книзу, его отодвигают зеркалом, Вскрывают plica vesico-uterina и тупо отслаивают ее вниз. В области наибольшей окружности делают разрез и вводят в рану пальцы и раздвигают ее. Рука вводится за головку, ассистент при этом давит на дно матки, извлекают головку, затем освобождают пояс и затем и всего ребенка. Между двумя зажимами пересекают пуповину и отдают ребенка педиатру. Рукой удаляют послед. Если есть задержка в матке плодных оболочек то берут кюретку и выскабливают плость матки. Третим этапом производят ушивание раны матки двумя рядами кетгутовых швов. Можно накладывать швы непрерывно, можно по Стрелкову -первый ряд - слизисто-мышечный), и два ряда отдельных швов. Непрерывные швы опасны тем, что если кетгут где-то рассосется раньше положенного срока, то может начаться кровотечение. Четвертым этапом производят перитонизацию за счет пузырно-маточной складки брюшины (при этом швы накладываемые на висцеральную и париетальную брюшину не совпадают так как формируется дупликатура брюшины, следовательно формирование спаек сводится к минимуму). Затем проводится проверка гемостаза, проводится туалет брюшной полости. Счет салфеток. Послойное зашивание брюшной полости наглухо. Если необходимо, то дренируют брюшную полость. ПРЕИМУЩЕСТВА КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ В НИЖНЕМ СЕГМЕНТЕ. 1. Разрез на наиболее тонкой части стенки матки; в этот разрез попадает наименьшее количество мышечных волокон следовательно по мере формирования нижнего сегмента будет формироваться полноценный соединительнотканый рубец. 2. Небольшая кровопотеря. 3. Идеальная перитонизация за счет пузырно-маточной складки. 4. Разрезы париетальной и висцеральной брюшины не совпадают, то есть минимальная возможность образования спаек. 5. Формирование полноценного рубца, то есть уменьшается вероятность разрыва матки по рубцу. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. 1. Инфекция любой локализации (лучше производить в данном случае экстраперитонеальное кесарево сечение). 2. Длительный безводный период. 3. Внутриутробная гибель плода (единственным исключением из этого правила составляет мертвый плод при ПОНРП). 4. Плод в состоянии асфиксии и нет уверенности в рождении живого ребенка

98. Ведение беременности и родов при наличии рубца на матке после бывшего кесарева сечения.

Согласно статистике, путем кесарева сечения появляются на свет 18-20% детей, а в крупных медицинских центрах, где врачи сталкиваются со сложными родами этот процент доходит до 32. Кесарево сечение сейчас делают гораздо чаще, чем раньше, поэтому возникает законный вопрос: «Какими будут следующие после операции беременность и роды?»

Вся проблема заключатся в том, что после кесарева сечения у женщины на матке остается рубец. Именно с ним и могут быть связаны осложнения как в течение 9-ти месяцев ожидания, так и в момент рождения малыша.