Переднеголовное и лицевое предлежание. Биомеханизм родов. Ведение родов. Исход для матери и плода

Переднеголовное предлежание заключается в разгибании 1 степени, головка проходит большим размером (большой сегмент проходит через прямой размер головки – 12 см), ведущей точкой является большой родничок. Механизм родов: Первый момент родов – умеренное разгибание головки проходит во входе в таз. Второй момент родов – внутренний поворот головки осуществляется в широкой части полости малого таза с образованием заднего вида. Поворот заканчивается в полости выхода таза, стреловидный шов устанавливается в прямой размер. Третий момент родов – сгибание головки образование точки фиксации – область надпереносья подходит под нижний край лона, из-за промежности рождаются теменные бугры, упираясь в копчик. Разгибание головки происходит после образования второй точки фиксации – четвертый момент родов. Из под лона рождается лицевая часть. Пятый момент родов – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плечики плода вставляются в поперечном размере входа в малый таз. По мере продвижения плода плечики переходят из поперечного в косой в узкой части полости малого таза а затем в прямой размер в плоскости выхода. Плечико обращенное к переде поворачивается к лонному сочленению, заднее – к крестцу. Ребенок рождается в следующей последовательности – верхняя треть плеча, обращенного к переде, боковое сгибание позвоночника, плечико обращенное кзади, туловище плода. Из за отсутствия пояса прилегания нередко происходит дородовое излитие околоплодных вод. Затяжное течение первого и второго периода приводит к гипоксии и травматизации плода. Следует тщательно оценивать соотношение таза и головки. При сомнении в их соразмерности следует произвести кесарево сечение, особенно если при полном олткрытии шейки матки появляется тенденция к образованию переднего вида или продвижение головки отсутствует. В случае слабой родовой деятельности или гипоксии плода при расположении головки в узкой части полости малого таза показана вауумэкстракция, а при расположении в выходе таза – эпизиотомия. Лицевое предлежание как правило возникает в процессе родов и является результатом максимального разгибания головки (3 степень разгибания). Ведущая точка – подбородок. Механизм родов: Первый момент родов – максимальное разгибание головки – происходит в плоскости входа в малый таз. Лицевая линия проходящая через лобный шов и нос, устанавливается в одном из косых размеров таза или в поперечном. Головка идет самым малым размером (9,5 см) из всех разгибательных предлежаний. Второй момент – внутренний поворот головки – 7начиниется при переходе в широкую часть плоскости таза с образованием заднего вида. Только при рождении в заднем виде затылок может размещаться в крестцовой впадине. В переднем виде роды не возможны. Третий мех-м родов при заднем виде лицевого предлежания – сгибание головки, происходит после образования токи фиксации – подъязычная кость находится под лоном. Сначала из половой щели появляется отечный подбородок и губы, и затем рождается затылочная часть. Четвертый момент – см. выше. Роды нередко осложняются преждевременным излитием околоплодных вод. При нормальных размерах таза, и средних размерах плода роды заканчиваются для плода благоприятно, но протекают более длительно. Разрыв промежности встречается чаще. Ведение родов при нормальном тазе должно быть выжидательным, необходимо все время следить за родовой деятельностью и сердцебиением плода. В первом периоде нужно следить за сохранением заднего вида, при возникновении переднего вида – кесарево сечение. Оно так же показано при появлении признаков клинически узкого таза, гипоксии плода, слабости родовой деятельности, выпадении пуповины.

61. Разгибательные вставления головки.

Роды через естевств. родовые пути невозможны. Только оперировать. Причины возникновения: 1) сниж-е тонуса, некоординиров. сокращения матки (ДТМ) 2) Узкий таз. 3) повыш-е тонуса мускулатуры тазового дна. 4) Малые или слишком большие размеры плода. 5) Врожденные опухоли щитовидной железы плода. 6) Неразвитые мышцы брюшного пресса. Переднеголовное предлежание: Биомеханизм родов: Роды при переднеголовном предлежании протекают обычно в заднем виде. Распознают его при внутрен. исслед-и. По проводной оси таза опр. большой родничок, в то вр., как малый родничок не достигается. 1) Умеренное разгибание головки. 2) Вн. поворот головки - как правило, обр. задний вид плода. 3) Сгибание головки. 4) Разгибание головки. 5) Наружный поворот туловища, поворот головки. Тактика ведения родов: 1) Переднеголовное предлежание - относительное показание к КС (в сочетании с др. ф-ми). Лицевое предлежание: Явл. мах. стпенью разгибания. Встреч. в 0,25%. Диагноз можно поставить при наружном, а более точно - влагалищном исслед-и. При наруж. - опр., что выдающийся сбоку над лобком затылок запрокинут и почти прижат к спинке плода. Между спинкой и затылком обр. острый угол. Сердцебиение лучше прослуш. при 1 п. - справа ниже пупка, 2п. - слева, ниже пупка. Лицевое предлежание может быть первичн. (устанавл. еще до беремен-ти), и вторичн. (развив. в родах из лобного предлежания). Биомеханизм: 1) Головка вставл. во вход в малый таз. 2) Головка плода мах. разгибается. 3) Крестцовая ротация. 4) Внутренний поворот головки. 5)Рождение подбородка. Точка фиксации - подъязычная кость. Псолед. рожд. лоб, темя, затылок. Лицевое предлежание - выжидательная тактика. Если это передний вид -то абсолютное показание к операции КС

Лобное предлежание головки: Лобное предлежание (2 ст. разгиб. предлеж-я). Проводная точка -надбровье (лоб). Точка фиксации - Верхняя челюсть, затылочный бугор. Прорезывающая окружность - соотв. большому косому размеру. Лобное предлежание - это самая неблагоприятная степень разгиб-я. Тактика ведения родов - это абсолютное показание к операции КС

62. Анатомически узкий таз. Современная классификация. Степени сужения таза.

Анатомически узкий таз – таз, в котором все размеры, или хотя бы один из них, укорочены по сравнент. С нормальным на 2 см и более.

Классификация:

I. Часто встречающиеся формы узкого таза.

1. Поперечносуженный (поперечные размеры малого таза уменьшены на 0,6-1 см, прямые размеры увеличены)

2. Общеравномерносуженный (укорочение всех размеров на 1,5-2 см)

3. Плоский (укорочение только прямых размеров малого таза)

а) простой плоский таз (смещение крестцовой кости к лонному сочленению)

б) плоскорахитический таз (уменьшается прямой размер входа и увеличивается прямой размер выхода)

в) таз с уменьшением размера широкой части полости (уменьшен только прямой размер широкой части полости малого таза до 12,4 см и менее)

II. Редко встречающиеся формы узкого таза.

1. Кососмещенный и кососуженный таз

2. Таз, сопровождающийся экзостозами, костными опухолями или переломами его в анамнезе

3. Кифотический таз

4. Другие формы таза.

Степень сужения таза определяется по истинной конъюгате. Выделяют 4 степени:

I - истинная конъюгата менее 11 см и более 9 см

II - истинная конъюгата от 9 см до 7,5 см

III - истинная конъюгата от 7,5 см до 5,5 см

IV - истинная конъюгата 5,5 см и меньше

63. Головная опухоль. Распознавание узкого таза.

В процессе нормальных родов, а тем более патологических, новорожденный всегда получает некоторую травму. Прежде всего, травматизации подвергается предлежащая часть.

К самым легким повреждениям относится так называемая родовая опухоль, которая располагается на предлежащей части и образуется вследствие пропитывания серозной жидкостью мягких покровов головы; нередко при этом имеется и кровоизлияние в кожу и подкожную клетчатку. В зависимости от того, какая часть предлежит при родах, родовая опухоль располагается или на теменных костях (чаще всего) или на затылке; иногда родовая опухоль занимает область двух соседних костей; при лицевом предлежании опухоль образуется на лице, при ягодичном - в области ягодиц и на половых органах; при выпадении конечностей - на выпавшей конечности.

Границы родовой опухоли на головке не совпадают со швами черепных костей. В зависимости от продолжительности родового акта величина родовой опухоли бывает различной - от едва заметной до обширной и резко выраженной.

Обычно родовая опухоль рассасывается без всякого лечения в 1-2 дня.

Своевременное распознавание узкого таза позволяет предупредить осложнения, которые могут возникнуть в родах.Клинико-акушерские методы исследования данные анамнеза: выясняют указание на перенесенный в детстве рахит, костный туберкулез, травмы таза, остеомиелит, заболевания тазобедренного сустава. Существенное значение имеет выяснение перенесенных в детстве длительных инфекционных заболеваний, которые способствуют задержке развития организма девочки, возникновению инфантилизма и узкого таза. У них нередко отмечаются позднее становление менархе, нарушения менструальной функции.Большое значение представляют сведения о течении предшествующих родов (длительные роды, стимуляция родовой деятельности, рождение больного травмированного ребенка, оперативное родоразрешение). Следует выяснить массу тела новорожденных при предыдущих родах, определить предполагаемую массу плода при данной беременности. В диагностике узкого таза важное место отводится объективным методам исследования, одним из которых является общий осмотр. Осмотр позволяет оценить общее физическое развитие, пропорциональность телосложения, рост и массу тела беременной, изменения со стороны скелета, признаки общего или генитального инфантилизма.В практическом акушерстве с целью диагностики узкого таза обязательно используют наружное тазоизмерение. Во всех руководствах по акушерству приводятся следующие наружные размеры нормального женского таза: расстояние между верхними передними подвздошными остями (D. spinaram) - 25-26 см; расстояние между отдаленными точками подвздошных гребней (D. cristarum) - 28-29 см; расстояние между большими вертелами бедренных костей (D. trochanterica) - 31-32 см; наружная конъюгата (С. externa) - 20-21 см.Большинство исследователей ориентируются на наружные размеры таза, а также на их соотношения. Например, пропорциональное уменьшение всех размеров указывает на общеравномерносуженный таз, уменьшение разницы между D. cristarum и D. spinarum более чем на 3 см встречается при плоскорахитическом тазе. При подозрении на анатомически узкий таз определяют размеры выхода таза; при подозрении на асимметрию - косые и боковые размеры таза.Определенное значение имеет форма живота. У первородящих при анатомически узком тазе она может быть остроконечной, у повторнородящих - отвислая. Следует обратить внимание на симптом выпячивания головки над лобковым симфизом или ее высокое стояние при доношенной беременности. Толщину костей таза можно определить по окружности лучезапястного сустава, в норме он равен 15 см.Важное место в оценке узкого таза имеет измерение пояснично-крестцового ромба. У хорошо сложенных женщин с нормальными размерами таза пояснично-крестцовый ромб имеет форму почти правильного квадрата, поставленного на один из углов, диагонали которого почти равны 10,5-11 см.При общеравномерносуженном тазе эти размеры будут пропорционально уменьшены. При поперечносуженном тазе наблюдается уменьшение поперечной диагонали и удлинение вертикальной. Ромб приобретает вертикально вытянутую форму.При плоском и особенно плоскорахитическом тазе отмечается укорочение вертикальной диагонали за счет снижения расположения верхнего угла ромба, иногда до уровня поперечной диагонали. Несимметричная форма ромба свидетельствует о наличии кососмещенного таза. Вертикальная диагональ пояснично-крестцового ромба по размерам равна величине истинной конъюгаты.При осмотре женщин в вертикальном положении следует обратить внимание на форму живота. При выраженном сужении таза головка плода в конце беременности не может прижаться ко входу в малый таз. Происходит перерастяжение передней брюшной стенки, и живот приобретает у первородящих остроконечную, а у многорожавших отвислую форму. Наружные измерения большого таза хотя и не отражают полностью особенности строения малого таза, однако позволяют косвенно получить ориентировочные сведения о его форме и размерах (особенно по размерам наружной конъюгаты), поэтому определение их является обязательным у всех беременных.Наряду с определением традиционных размеров таза производят измерение боковых конъюгат - расстояние между верхними передними и верхними задними подвздошными остями с каждой стороны (в норме они равны 14-15 см). Уменьшение их до 13 см свидетельствует о сужении таза.

Косые размеры:1) расстояние от верхней передней подвздошной ости одной стороны до верхней задней подвздошной ости другой стороны (в норме равно 22,5 см);2) расстояние от середины лобкового симфиза до верхних задних подвздошных остей;3) расстояние от надкрестцовой ямки до верхних передних подвздошных остей справа и слева.Разница правого и левого размеров свидетельствует об асимметрии таза. Важное значение в оценке таза и прогноза родов играет также определение размеров выхода из малого таза: прямого и поперечного. О размерах таза можно судить также по величине окружности таза. Измеряется она на уровне верхнего угла крестцово-поясничного ромба, подвздошных гребней и верхнего края лобкового симфиза. В норме окружность таза равна 85 см. Если ее величина приближается к 75 см, это свидетельствует о значительном сужении таза.

Для правильного суждения о размерах истинной конъюгаты по данным диагональной конъюгаты следует обязательно учитывать высоту лобкового симфиза (в норме 4-5 см). Емкость малого таза в значительной степени зависит от толщины костей таза. О толщине костей роженицы (костей таза) судят по величине окружности лучезапястного сустава, измеренной выше шиловидного отростка (в норме 14,5-15 см). При увеличении окружности лучезапястного сустава свыше 16 см следует предполагать большую толщину костей таза и, следовательно, уменьшение емкости малого таза.Для выявления аномальных форм анатомически узких тазов необходимо во всех клинических наблюдениях проводить измерение высоты таза, переднезаднего и лобково-крестцового размеров. Переднезадний размер - расстояние от середины верхнего края лобкового симфиза до остистого отростка позвонка S,v (в норме 20-19,5 см). Лобково-крестцовый размер определяется от середины симфиза до места сочленения позвонков SII и SIII что соответствует точке, расположенной на 1 см ниже места пересечения вертикальной и горизонтальной диагоналей (в норме 22 см). Если лобково-крестцовый размер уменьшен до 20-19 см, то имеет место уменьшение прямого размера широкой части полости малого таза.Одним из основных методов оценки формы и размеров таза является влагалищное исследование. При влагалищном исследовании акушер устанавливает емкость малого таза, состояние внутренней поверхности костей таза, величину диагональной конъюгаты, достижимость терминальных линий, наличие и выраженность крестцовой впадины, расстояние между седалищными остями и в совокупности с другими данными оценивает таз в целом.В прогнозировании риска в родах по данным антропометрии большое значение имеет ВСДМ, которая главным образом зависит от размера окружности головки плода. По мере увеличения головки и размеров плода увеличивается и ВСДМ. Частное от деления показателей (в сантиметрах) окружности живота на высоту дна матки отражает "индекс акушерской емкости таза". Частота осложненных родов возрастает соответственно уменьшению этого индекса. При индексе К 2,9 и более частота осложнений составляет 25%, при снижении этого показателя до 2,8- 2,5 частота осложнений возрастает до 45%. К группе высокого риска относятся женщины, имеющие индекс 2,4. Частота осложнений при этом достигает 90%. Особенно неблагоприятно снижение индекса акушерской емкости таза у женщин с ожирением и переношенной беременностью. При антропометрическом обследовании следует учитывать факторы, указывающие на высокую возможность анатомических изменений малого таза:рост 160 см и менее;размер обуви менее 23 (36);длина кисти менее 16 см;длина I и II пальцев руки менее 6 и 8 см соответственно;уменьшение наружных размеров таза и пояснично-крестцового ромба;данные влагалищного исследования (размеры диагональной конъюгаты менее 13 см, величины лобкового угла, сближение лобковых костей).В настоящее время для диагностики узкого таза используют рентгенопельвиметрию и магнитно-резонансную пельвиметрию.

64. Клинически узкий таз. Причины. Диагностика. Ведения родов.

Клин. узкий таз - это несоответствие между головкой плода и тазом матери. Причины: анатомически узкий таз, крупный плод, неспособность головки к конфигурации, неправильные вставления головки: разгибательные предлежания (лобное, перед вид лицевого предлежания, переднеголовное при массе плода 3800 г и более). Диагностика узкого таза. Диагностика узкого таза проводится на основании данных анамнеза, объективного исследования (наружная пельвиметрия, влагалищное исследование) и, при наличии возможностей, данных специальных методов исследования (рентгенопельвиметрия, ультразвук, компьютерная томографическая пельвиметрия, магнитный резонанс). Ведение родов. При узком тазе роды следует вести с функциональной оценкой таза, для этого определяют:1)наруж-е и внут-е размеры, форму и степень его сужения; 2)предполагаемую массу плода; 3)при фиксированной головки признаки Вастена и Цангемейстера; 4) при влаг- ом иссл - и особенности вставления головки и механизм родов. При наличии клинически узкого таза отказываются от выжидательной тактики ведения родов и в интересах плода и матери склоняются в сторону операции кесарева сечения. При некоторых патологических неправильных вставлениях головки функциональную оценку таза вообще не проводят, т.к. роды через естественные родовые пути невозможны.Важно максимально длительное время сохранять целостность плодного пузыря, для этого роженица соблюдает постельный режим, укладывается на тот бок, где находится отклонившаяся головка, либо куда обращена спинка плода, что способствует опусканию и сохранению околоплодных вод.Роды ведутся под постоянным тщательным наблюдением за состоянием плода и сократительной деятельностью матки с помощью кардиотокографов. Регулярно применяют медикаменты, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение.