Истинная конъюгата. Диагональная конъюгата ( conjugata diagonalis ). Вычисление истинной конъюгаты. Размеры истинной конъюгаты в норме. 4 страница

45. Ведение беременности и родов при многоводии и многоплодии. Дифференциальная диагностика. Осложнения в родах и их профилактика. Ведение многоплодной беременности.

При многоплодной беременности, из-за большой нагрузки на организм, женщины отмечают раннюю утомляемость, одышку, нарушение мочеиспускания, запоры. Частыми и ранними осложнениями беременности являются преждевременные роды (50% случаев), токсикозы и гестозы, варикозная болезнь, многоводие, низкая масса и незрелость плодов, гибель одного из плодов. В некоторых случаях многоводие в одной полости может сопутствовать маловодию в другой.

Диагностика: несоответствие размеров матки сроку беременности, при пальпации определяют много мелких частей, две головки, две спинки, при аускультации - две или более точек определения сердцебиения плода и зоны молчания между ними, высота стояния дна матки больше, чем при одноплодной беременности в эти же сроки, при измерении длины плода тазомером - большая длина плода при небольшой головке. Наиболее достоверным диагностическим методом является УЗИ.

В подавляющем большинстве двоен (88,0%) оба плода находятся в продольном положении и занимают один правую, другой - левую половину матки. Чаще всего оба плода предлежат головкой (45,0 %). Возможны другие варианты расположения плодов в матке. Один плод может быть в головном предлежании, второй - в тазовом (43,0%). Оба плода - в тазовом предлежании (6,0%). Один плод - в продольном, другой - в поперечном положении (5,5%), или оба плода - в поперечном положении (0,5%). Врачебное наблюдение беременных с многоплодием осуществляют с учетом возможных осложнений, выделяя их в группу риска по развитию перинатальной патологии.

Течение родов при многоплодной беременности.

При малейшем отклонении от нормального течения беременности показана обязательная госпитализация. Госпитализацию в дородовое отделение осуществляют за 2-3 недели до срока родов, целью которой является обследование беременной и определение срока и метода родоразрешения.

Многоплодие сопровождается частыми осложнениями родового акта. Большинство родов наступает преждевременно, масса новорожденных меньше 2500 г, тазовые и поперечные положения второго плода, частое несвоевременное излитие околоплодных вод может сопровождаться выпадением мелких частей плода и пуповины.

В период раскрытия проявляется функциональная недостаточность перерастянутой, истонченной мускулатуры матки, развивается слабость родовых сил, происходит преждевременное излитие околоплодных вод, поэтому период раскрытия затягивается.

Период изгнания также может затягиваться из-за развития аномалий родовой деятельности. Затянувшиеся роды представляет опасность для матери (кровотечения, инфекция) и плода (гипоксия).

Отслойка плаценты до рождения второго плода приводит к его внутриутробной смерти. Могут быть поперечное положение второго плода, коллизия близнецов (сцепление двух крупных частей тела), кровотечение в третьем периоде родов, в раннем послеродовом периоде, задержка инволюции матки и инфекционные заболевания.

Ведение родов при многоплодии. В периоде раскрытия надо внимательно следить за состоянием роженицы и плодов. Если имеется многоводие, показано вскрытие плодного пузыря при открытии шейки матки на 4 см и медленное выведение вод (в течение 1-2 часов). В целях снижения осложнений родов при многоплодии и перинатальной смертности второго плода в настоящее время рекомендуют производить вскрытие плодного пузыря второго плода сразу после рождения первого плода. При кровотечении, развитии гипоксии второго плода или его поперечном положении с целью быстрого родоразрешения показан классический наружно-внутренний акушерский поворот плода на ножку с последующим его извлечением за тазовый конец

Особенно опасны III период родов и ранний послеродовый период развитием кровотечения. После рождения последа производят тщательный осмотр его для выяснения целости долек и оболочек и вида двойни (одно- или двуяйцовая).

В послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение за родильницей, профилактика субинволюции матки.

Многоводие - состояние, характеризующееся избыточным накоплением околоплодных вод. При многоводии количество околоплодных вод превышает 1,5 л и может достигать 2-5 л, а иногда и более. Причины возникновения многоводия до конца не изучены, но чаще многоводие наблюдается при сахарном диабете (заболевании, при котором нарушен обмен глюкозы), наличии острого или хронического инфекционного процесса у матери, резус-конфликте (наличие положительного резус-фактора у матери и отрицательного у плода, выработке у матери антител к эритроцитам плода), многоплодной беременности, аномалиях развития плода.

Ведение беременности и родов при многоводии.

Беременные с многоводием подлежат госпитализации и тщательному обследованию для выявления причины его возникновения (сахарный диабет, наличие хронической инфекции, пороки развития плода и т.д.). Метод лечения зависит от выявленной патологии - при наличии инфекционного процесса используют иммуноглобулинотерапию (внутривенное введение препаратов иммуноглобулинов), возможно также применение антибактериальной терапии. Если в процессе исследования выявлены пороки развития плода, несовместимые с жизнью, беременность прерывают независимо от срока.

46. Токсикозы и гестозы беременных. Современные представления об этиологии и патогенезе. Классификация.

Гестозы (токсикозы) - это патологич. состояния (синдром дезадаптации), кот. связаны с беременностью, ухудшают ее теч-е и проход, после нее. Классификация: 1. Ранние - в первую половину беременности, обычно в первые 12 недель. 2. Поздние - во вторую половину беременности. Ранний токсикоз - рвота, слюнотечение, дерматозы, бронхиальная астма, желтуха беременных. Поздние включают водянку беременных, нефропатию, преэклампсию, эклампсию. ОПГ-гестоз (означает отеки, протеинурия, гипертензия). ОПГ-гестоз развив-ся у перенесших его при предшествовавших беременностях, у бол. пиелонефритом, гломерулонефритом, ГБ, СД. Ранний гестоз: 1. Рвота беременных (emesis gravidarum). 2. Слюнотечение (ptyalismus). 3. Чрезмерная рвота (hyperemesis gravidarum). 4. Клиника со стороны ЖКТ развивается на фоне ЭГП (холецистит, панкреатит, гастрит, ЯБЖ и ДПК, гепатит). По степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая. Патогенез: Доминанта беременности - спец. очаг возбуждения в височной доле, возник, в период овуляции и после имплантации яйца, очень активно функционирующий. Нарушение формирования доминанты беременности: невроз, экстрагенитальная патология. Основной причиной рвоты беременных явл. наруш-е взаимоотношений между деят-ю ЦНС и внутр. органов. Этому предшествуют патологич. пр., действующ. на ВМС и рецепторы матки. При длит, патологич. импульсации происх. перераздражение вегетатив. центров подкорки и сниж-е основных пр. в коре. В таких условиях импульсы, связ. с раздражением р-ров матки плодным яйцом, привод. к дальнейшему повыш-ю возбудимости подкорки и резкому t активности ВМС. При ранних токсикозах беременных наблюдается явное преобладание возбудит, пр. в стволовых образ-ях мозга, в частности рвотного и слюновыделительного центров, возникает вегетативная дистония с преобладанием ваготонических симптомов. Ранний гестоз исчезает к 14-15 неделе. Поздние гестозы: Патогенез: 1.Следует выделить два основных пусковых мех-ма - диффузионно-перфузионная недост-ть маточно-плацентарного кров-я и экстрагенитал. патология (особенно с нарушением кровообращения в почках). 2, В результате повреждения почек - протеинурия, обр-е гиалиновых цилиндров. Наруш. выделение мочевой кислоты из канальцев (гиперурикемия). Количество крови, протекающей через почки, и фильтрация в клубочках сниж-ся. Сниж-е клубочковой фильтрации в сочетании с наруш. водн.-электролит. обмена приводит к наруш. равновесия в клубочково-канальцевой системе. Это вызывает задержку натрия и воды. При выхождении во внесосудистое русло пространство плазмы, воды и натрия образуются генерализованные отеки. При резком сниж-и клубочковой фильтрации и значительном выделении воды и натрия во внесосудистое пространств о развивается олигурия. 3. Дериваты фибриногена фильтр. почками из кров. русла. Накопление их в плазме вследствие наруш-я ф-ии почек приводит к хроническому распростр. внутрисосудистому свертыванию крови. 4. Отмечается генерализованный спазм сосудов гуморального происх-я, обусл. повыш. чувств-ю к прессорным веществам. К этому приводят задержка натрия и воздействие стероидных гормонов. 5. Спазм соудов приводит не только к гипертензии, но и к тканевой ишемии, гипоксии, усиленной проницаемости стенки капилляров, к нарушению онкотического давления, что усугубляет отеки. 7. Прогрессирующий интенсивный спазм сосудов с последующей ишемией, гипоксией усиливает повреждение жизненно-важных органов (почек, печени, ГМ) и приводит в конеч. итоге к судорогам, коме и кров-ю в мозг. 8. Ацидоз, сопровождающий ишемию и гипоксию тканей, изменяет активность фактора Хагемана, повыш. проницаемость сосуд. стенки, жидкость выходит из сосудистого русла в ткани. Это сопровождается гиповолемией, дефицитом ОЦК, что приводит к проявл-ям нефропатии (ишемизированная почка), активации РАС, централизации кровообращения

47. Ранние токсикозы беременных. Клиника. Диагностика. Показания к прерыванию беременности.

Токсикоз – патологическое состояние, возникающее во время беременности и проходящие с её разрешением. Этиологическим фактором явл плодное яйцо. Ранний токсикоз обычно наблюдается в 1 приместре и проходит ко 2 триместру.

Патогенез: Пищевые рефлексы связаны с вегетативными центрами диэнцефальной области. Поступающие сюда с периферии афферентные сигналы могут носить извращенный характер (либо из-за изменений в рецепторах матки, либо в проводящих путях), возможны изменения и в самих центрах диэнцефальной области, что может изменить характер ответных эфферентных импульсов. При нарушенной чувствительности системы быстро наступает изменение рефлекторных реакций, нарушение пищевых функций: потеря аппетита, тошнота, слюнотечение (саливация), рвота. нейроэндокринные и обменные нарушения, в связи с этим при прогрессировании заболевания, постепенно развиваются изменения водно-солевого, углеводного и жирового, а затем и белкового метаболизма на фоне нарастающего истощения и снижения массы тела. Нарушение гормонального состояния может вызывать патологические рефлекторные реакции. При рвоте беременных отмечают временное совпадение начала рвоты с пиком содержания хорионического гонадотропина, нередко отмечается снижение кортикостероидной функции надпочечников.

(нарушение реакции материнского организма на импульсы со стороны плодного яйца, повышение возбудимости рвотного центра и слюноотделительного центра.

Гормональная перестройка)

Группы риска: хронические заболевания ЖКТ, аборт в анамнезе, стрессовые состояния, негативное отношение к беременности

Клиника

Выделяют часто встречающиеся (рвота беременных, слюнотечение) и редкие формы раннего токсикоза (дерматозы беременных, тетания, остеомаляция, острая желтая атрофия печени, бронхиальная астма беременных).

Рвота беременных (emesis gravidarum) возникает у 50-60% беременных Чем раньше возникает рвота беременных, тем тяжелее она протекает. В зависимости от выраженности рвоты различают три степени тяжести: легкая, средняя и тяжелая.

При легкой степени (I степень) рвоты беременных общее состояние удовлетворительное. Рвота наблюдается 5 раз в сутки чаще после еды, иногда натощак. Больная теряет в массе не более 3 кг, частота пульса не превышает 80 уд/мин. Артериальное давление не изменяется. Клинические анализы мочи и крови без патологических изменений.

II степень – рвота средней степени тяжести. Общее состояние нарушается: рвота наблюдается от 6 до 10 раз в сутки и уже не связана с приемом пищи, потеря массы тела от 2 до 3 кг за 1,5-2 недели. Возможна субфебрильная температура. Тахикардия до 90-100 уд/мин. Артериальное давление может быть незначительно снижено. Ацетонурия у 20-50% больных.

III степень – тяжелая (чрезмерная) рвота беременных. Общее состояние резко ухудшается. Рвота бывает до 20-25 раз в сутки, иногда при любом движении больной. Нарушен сон, адинамия. Потеря массы тела до 8-10 кг. Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими, язык обложен. Повышается температура тела (37,2-37,5°). Тахикардия до 110-120 уд/мин, артериальное давление снижается. Беременные не удерживают ни пищу, ни воду, что приводит к обезвоживанию организма и метаболическим нарушениям. Нарушаются все виды обмена веществ. Суточный диурез снижен, ацетонурия, нередко белок и цилиндры в моче. Иногда повышается содержание гемоглобина в крови, связанное с обезвоживанием организма. В анализах крови гипо- и диспротеинемия, гипербилирубинемия, повышение креатинина. Сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза. При исследовании электролитов находят снижение калия, натрия и кальция.

Лечение

Комплексная терапия рвоты беременных включает препараты, воздействующие на ЦНС, нормализующие эндокринные и обменные нарушения (в частности, водно-электролитный баланс), антигистаминные средства, витамины. При лечении необходимо соблюдать лечебно-охранительный режим.

Для нормализации функции ЦНС используют электросон или электроанальгезию. Длительность воздействия – 60-90 минут. Курс лечения состоит из 6-8 сеансов

Для борьбы с обезвоживанием организма, для детоксикации и восстановления КОС применяют инфузионную терапию в количестве 2,0-2,5 л в сутки. Ежедневно в течение 5-7 дней вводят раствор Рингера-Локка (1000-1500 мл), 5,0% раствор глюкозы (500-1000 мл) с аскорбиновой кислотой (5,0% раствор 3-5 мл) и инсулином (из расчета 1 ед инсулина на 4,0 г сухого вещества глюкозы). Для коррекции гипопротеинемии используют альбумин (10,0 или 20,0% раствор в количестве 100-150 мл), плазму. При нарушении КОС рекомендуют внутривенное введение натрия гидрокарбоната (5,0% раствор) или лактосола и др. В результате ликвидации обезвоживания и потери солей, а также дефицита альбуминов состояние больных быстро улучшается.

Для подавления возбудимости рвотного центра можно использовать церукал, торекан, дроперидол и др.

Внутримышечные инъекции витаминов (В1, В6, В12, С) и коферментов (кокарбоксилаза). Используют дипразин (пипольфен), оказывающий седативное действие на ЦНС, способствующий уменьшению рвоты. Препарат обладает пролонгированной антигистаминной активностью. В комплекс медикаментозной терапии включают и другие антигистаминные препараты – супрастин, диазолин, тавегил и др.

Критериями достаточности инфузионной терапии являются уменьшение обезвоживания и повышение тургора кожи, нормализация величины гематокрита, увеличение диуреза, улучшение самочувствия.

Неэффективность проводимой терапии является показанием для прерывания беременности.

Слюнотечение (ptyalismus) может сопровождать рвоту беременных, реже возникает как самостоятельная форма раннего токсикоза. При выраженном слюнотечении за сутки беременная может терять 1 л жидкости. Обильное слюнотечение приводит к обезвоживанию организма, гипопротеинемии, мацерации кожи лица, отрицательно влияет на психику, масса тела снижается.

Лечение выраженного слюнотечения должны проводить в стационаре. Назначают полоскание полости рта настоем шалфея, ромашки, коры дуба, раствором ментола и средства, снижающие слюноотделение (церукал, дроперидол). При большой потере жидкости назначают внутривенно капельно растворы Рингера-Локка, 5,0 % глюкозы. При значительной гипопротеинемии показано вливание растворов альбумина, плазмы. Для предупреждения и устранения мацерации слюной кожи лица используют смазывание ее цинковой пастой, пастой Лассара или вазелином.

Дерматозы беременных – редкие формы раннего токсикоза. Это группа различных кожных заболеваний, которые возникают при беременности и проходят после ее окончания. Дерматозы появляются в виде зуда, крапивницы, герпетических высыпаний.

Зуд беременных (pruritus gravidarum) может появляться в первые месяцы и в конце беременности, ограничиваться областью наружных половых органов или распространяется по всему телу. Зуд нередко бывает мучительным, вызывает бессонницу, раздражительность или подавление настроения.

Лечение заключается в назначении седативных средств, десенсибилизирующих (димедрола, пипольфена), витаминов В1 и В6, общее ультрафиолетового облучения.

Тетания беременных (tetania gravidarum) проявляется судорогами мышц верхних конечностей ("рука акушера"), реже нижних конечностей ("нога балерины"), лица ("рыбий рот"). В основе заболевания лежит понижение или выпадение функции паращитовидных желез и, как следствие, нарушение обмена кальция. При тяжелом течении заболевания или обострении во время беременности латентно протекающей тетании, следует прервать беременность. Для лечения применяют паратиреоидин, кальций, дигидротахистерол, витамин D.

Остеомаляция беременных (osteomalacia gravidarum) в выраженной форме встречается крайне редко. Беременность в этих случаях абсолютно противопоказана. Чаще наблюдают стертую форму остеомаляции - симфизиопатию. Заболевание связано с нарушением фосфорно-кальциевого обмена, декальцинацией и размягчением костей скелета. Стертая форма остеомаляции – проявление гиповитаминоза D.

Лечение заболевания. Хороший эффект дает применение витамина D, рыбьего жира, общего ультрафиолетового облучения, общего и местного, прогестерона.

Острая желтая атрофия печени. (atrophia heratis blava acuta) наблюдается чрезвычайно редко и может быть исходом чрезмерной рвоты беременных или возникнуть независимо от нее. В результате жирового и белкового перерождения печеночных клеток происходит уменьшение размеров печени, возникновение некрозов и атрофии печени.

Лечение заключается в немедленном прерывании беременности, хотя и прерывание беременности редко улучшает прогноз.

Бронхиальная астма беременных (asthma bronchiale gravidarum) наблюдается очень редко. Причиной возникновения бронхиальной астмы является гипофункция паращитовидных желез и нарушение кальциевого обмена.

Лечение: препараты кальция, витамины группы “В”, седативные средства, обычно, дают положительный результат.

Профилактика ранних токсикозов заключается в своевременном лечении хронических заболеваний, устранении психических нагрузок, неблагоприятных воздействий внешней среды. Большое значение имеет ранняя диагностика и лечение начальных (легких) проявлений токсикоза, а, следовательно, предупреждение развития тяжелых форм заболеваний.

Показанием для прерывания беременности являются:

непрекращающаяся рвота;

нарастающее обезвоживание организма;

прогрессирующее снижение массы тела;

прогрессирующая ацетонурия в течение 3-4 дней;

выраженная тахикардия;

нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория);

билирубинемия (до 40-80 мкмоль/л), а гипербилирубинемия 100 мкмоль/л является критической;

желтушное окрашивание склер и кожи.

48. Гестозы. Клиническая картина и диагностика. Оценка степени тяжести гестоза.

Формы гестоза: 1степень-лёгкая форма. АД не выше 150/90,отёки на нижних конечностях, протеинурия до 1 г/л.На глазном дне неравномерность калибра сосудов сетчатки. 2степень-средняя тяжесть. АД от 150/90 до 170/100,отёки распростроняются на переднюю брюшную стенку, протеинурия от 1 до 3 г/л, отёки сетчатки. 3 степень-тяжёлая.АД выше 170/100,общие отёки (анасарка),протеинурия более 3г/л,на глазном дне кровоизлияния. Оценка степени тяжести- используется бальная система.

Баллы
Отёки	На голенях или патологическая прибавка массы тела	На голенях и передней брюшной стенке	Распространённые
Протеинурия	0,033-0,132	0,132-1,0	1,0 и более
АД сист-е	130-150	150-170	Более 170
АД диаст-е	85-90	90-110	Более 110
Начало гестоза	36-40 нед	30-35 нед	До 30 нед
Гипотрофия плода   Экстрагенит-ые заб-ия	------------     Проявления до беременности	1 степень     Проявления во время беременности	2-3 степень     Проявления до и во время беременности

Оценка до 7 баллов- лёгкая степень тяжести,8-11 баллов-ср тяжести,12 и более баллов- тяжёлой форме гестоза.

Диагностика. Необходимо исследование коагуляционных св-в крови,Ht,печёночных ферментов, б\х крови, измерение АД в динамике, ан. мочи,диурез, контроль за массой тела, состояние глазного дна. УЗИ, доплерометрию кровотока в сосудах системы мать-плацента- плод. Консультация терапевта, офтальмолога, невролога, нефролога.

49. Преэклампсия и эклампсия. Роль В. В. Строганова в разработке принципов лечения эклампсии. Особенности ведения тяжелых форм гестоза.

Преэклампсия – кратковременный промежуток перед развитием судорог (эклампсии) сопровождается нарушением функций жизненно-важных органов с преимущественным поражением ЦНС. На фоне симптомов гестоза (гипертензия, протеинурия, явные или скрытые отеки) при эклампсии появляются 1-2 из следующих симптомов: Тяжесть в затылке, и или головная боль, Нарушение зрения, тошнота, рвота, боли в эпигастральной области или правом подреберье, бессонница или сонливость, расстройство памяти, раздражительность, вялость, безразличие к окружающему. При преэклампсии существует постоянная опасность припадков эклампсии. Эклампсия – тяжелая стадия гестоза, со сложным симптомокомплексом. Самый характерный симптом – приступ судорог поперечнополосатой мускулатуры всего тела. Различают эклампсию беременных, рожениц, и родильниц. Появление первого припадка нередко провоцируются каким то внешним раздражителем. Типичный припадок (1-2 мин) состоит из 4 периодов: 1 (30 сек) – вводный. Мелкие фибриллярные подергивания мышц лица и века. Быстрые фибриллярные подергивания мимических мышц лица, в том числе век, быстро распространяется с верху в низ, с лица на верхние конечности, кисти рук сжимаются в кулаки. 2 (10-20 сек) – период тонических судорог, тетанус всех мышц тела в том числе дыхательной мускулатуры, голова откидывается назад, тело вытягивается, позвоночник изгибается, лицо бледнеет, челюсти плотно сжимаются. Больная не дышит, быстро нарастает цианоз. Может наступить внезапная смерть, чаще всего от кровоизлияния в мозг. 3 (30 сек-1,5 мин) – непрерывно следующие клонические судороги распространяющиеся по телу с верху в низ, в следствии чего больная как бы подпрыгивает в кровати, резко двигая ногами и руками, не дышит, пульс не ощутим. Постепенно судороги прекращаются, больная делает глубокий шумный вдох переходящий в глубокое редкое дыхание. 4 - разрешение припадка. Изо рта пена, окрашенная кровью, лицо постепенно розовеет, начинает прощупываться пульс, зрачка сужаются. После припадка коматозное состояние. Женщина приходит в сознание и ничего не помнит о случившимся. Иногда коматозное состояние без пробуждения переходит в следующий припадок. Глубокая кома знаменует тяжелое течение болезни, часто обусловлена отеком мозга. Бывает и бессудорожная эклампсия – тяжелая форма, бывает редко. Беременная жалуется на сильную головную боль, потемнение в глазах, может наступить полная слепота, больная впадает в коматозное состояние при высоком АД. Возможен летальный исход в связи с кровоизлиянием в стволовую часть мозга. Лечение основано на принципах, разработанных советским акушёром-гинекологом В. В. Строгановым (1928) и предусматривающих создание обстановки полного физического и психического покоя; проведение мер, направленных на восстановление функций жизненно важных органов; применение лекарственных средств, снижающих возбудимость центральной нервной системы и артериальное давление и усиливающих диурез (выделение мочи), кислородотерапии (в связи с резко выраженной гипоксией); быстрое и бережное родоразрешение. В момент судорог и в состоянии комы транспортировать больную нельзя. После возвращения сознания необходима срочная госпитализация.

Принципы лечения больных с тяжелыми формами гестоза – 1. Купирование и профилактика приступов эклампсии. 2. Восстановление функции жизненно важных органов. В момент приступа: в/в сульфат Nа 4-6г струйно, затем 2 г/ч. Смещают матку влево (валик под правую ягодицу), осущ-ют давление на перстневидный хрящ, проводят оксигенацию кислородом. Если не помогает – вводят 2-4г сульфата Mg в течение 3 мин, 20 мг диазепама в/в, если не помогает – общие анестетики, миорелаксанты, ИВЛ. При нормальных функциях ССС и дых. сис-м родоразрешение осущ-ся под регионарной анестезией. Инфузионная терапия должны быть контролируемой с учетом данных мониторинга центральной и периферической гемодинамики, диуреза, белка крови. Лечение должно быстро подготовить к оперативному лечению. При неэффективности этой терапии показаны дискретный плазмоферез, и ультрафильтрация плазмы. При HRLLP- синдроме: Интенсивная предоперационная подготовка (инфузионно-трансфузионная терапия), срочное абдоминальное родоразрешение, заместительная, гепатопротекторная, иммунодепрессантная терапия, профилактика массивной кровопотери при операции и в послеродовом периоде путем коррекции гемостаза, антибактериальная терапия.

50. Эклампсия: симптомы, течение, прогноз. Эклампсия беременных, рожениц, родильниц. Эклампсия – тяжелая стадия гестоза, со сложным симптомокомплексом. Самый характерный симптом – приступ судорог поперечнополосатой мускулатуры всего тела. Различают эклампсию беременных, рожениц, и родильниц. Появление первого припадка нередко провоцируются каким то внешним раздражителем. Типичный припадок (1-2 мин) состоит из 4 периодов: 1 (30 сек) – вводный. Мелкие фибриллярные подергивания мышц лица и века. Быстрые фибриллярные подергивания мимических мышц лица, в том числе век, быстро распространяется с верху в низ, с лица на верхние конечности, кисти рук сжимаются в кулаки. 2 (10-20 сек) – период тонических судорог, тетанус всех мышц тела в том числе дыхательной мускулатуры, голова откидывается назад, тело вытягивается, позвоночник изгибается, лицо бледнеет, челюсти плотно сжимаются. Больная не дышит, быстро нарастает цианоз. Может наступить внезапная смерть, чаще всего от кровоизлияния в мозг. 3 (30 сек-1,5 мин) – непрерывно следующие клонические судороги распространяющиеся по телу с верху в низ, в следствии чего больная как бы подпрыгивает в кровати, резко двигая ногами и руками, не дышит, пульс не ощутим. Постепенно судороги прекращаются, больная делает глубокий шумный вдох переходящий в глубокое редкое дыхание. 4 - разрешение припадка. Изо рта пена, окрашенная кровью, лицо постепенно розовеет, начинает прощупываться пульс, зрачка сужаются. После припадка коматозное состояние. Женщина приходит в сознание и ничего не помнит о случившимся. Иногда коматозное состояние без пробуждения переходит в следующий припадок. Полное восстановление сознания между припадками имеет благоприятный прогноз а глубокая кома знаменует тяжелое течение. Она может продолжаться часами, сутками но даже при прекращении припадков прогноз плохой. Кома обусловлена в большей мере обусловлена отеком мозга. При внутричерепных кровоизлияниях прогноз ухудшается. Усугубляет прогноз гипертермия, тахикардия особенно при нормальной температуре тела, моторное беспокойство, желтуха, нескоординированные движения глазных яблок, олигоурия. Бывает и бессудорожная эклампсия – тяжелая форма, бывает редко. Беременная жалуется на сильную головную боль, потемнение в глазах, может наступить полная слепота, больная впадает в коматозное состояние при высоком АД. Возможен летальный исход в связи с кровоизлиянием в стволовую часть мозга.

51. Эклампсия. Оказание неотложной помощи.

Эклампсия- представляет собой конечное звено в развитии гестоза и характеризуется развитием судорог и (или) комой. Помощь. Больная находится в реанимационном отделении. В стадии припадка судорог или комы больную укладывают на ровную поверхность, голову на бок. Освобождают дых-е пути, фиксируют язык. При восстановлении дыхания дают кислород. Лечебно-охранительный режим. Седуксен 0,02 г в/в,для снятия сосудистого спазма сульфат магния (4-6 г) струйно,затем поддерживающую дозу-2 г/ч.Одновременно смещают матку влево(валик под правую ягодицу).Если судорожный синдром купировать не удалось, то вводят дополнительно от 2 до 4г магния сульфата в течении 3 минут, а также 20мг диазепама в/в, при отсутствии эффекта- общие анестетики(дропередол,ксенон),миорелаксанты с переводом больной на ИВЛ.При неэффективности терапии показан дискретный плазмоферез и ультрафильтрация плазмы. Родоразрешение осуществляется под общим обезболиванием.

52. Поперечное положение плода. Диагностика. Ведение родов.

При поперечном положении и головка, и тазовый конец плода находятся выше линии, соединяющей гребни гребни подвз-х костей. При поперечном положении ось плода образует прямой угол с продольной осью матки. Причины: чрезмерная подвижность плода (при многоводии,гипотрофии плода),ограниченная подвижность плода(при маловодии,крупном плоде),препятствие вставление головки(предлежание плаценты,узкий таз). Д-ка. Одним из признаков является поперечно-овальная или косо-овальная форма живота беременной,низкое стояние дна матки.При наруж.акушерском обследовании предлежащая часть плода не определяется.Крупные части пальп-ся в боковых отделах матки. Позиция плода определяется по головке.Вид плода определяется по отношению спинки к передней или задней стенки матки. Сердцебиение плода прослушивается в области пупка.После излития околоплодных вод можнол определить плечо или ручку плода.При влаг-ом иссл-и предлежащая часть плода не определяется.УЗИ. Ведение родов. При излитии околоплодных вод жен. должна быть доставлена в стационар. При отсутствии противопоказаний делают попытку произвести наружный акушерский поворот плода в продольное положение. При сохранении поперечного положения плода единственным методом родоразрешения становится кесарево сечение, наиболее благоприятный для этого первый период родов. Возможно выпадение мелких частей плода, ведение родов в этом случае через естественные родовые пути возможно лишь при глубоко недоношенном плоде. Комбенированный поворот жизнесп-го плода на ножку с последующим извлечением производят у рожениц с двойней.