Экзаменационный билет № 1

1. Определение оториноларингологии как специальной клинической
дисциплины хирургического профиля с профилактической
направленностью.

Оториноларингология – дисциплина, узучающая заболевания уха, глотки, гортани и носа? Изучающая морфо-физиологические особенности и патологию уха, ВДП, смежных с ними областей. Рассматривает почти все анализаторы (обонятельный, вкусовой, подробно слуховой, вестибулярный). В ЛОР широко используются эндоскопия. Выпускаются специализированные микроскопы для ЛОР-врачей. С помощью эндоскопических ЛОР-инструментов производят операции не только на ЛОР-о-х, но и на основании черепа. Если в начале ЛОР б.в основном терапевтической специальность ю, теперь в ней применяют ся различные оперативные вмешательства от ювелирных операций на ухе по поводу тугоухости, вестибулярной дисфункции и шума в ушах, производимых с помощью операционного микроскопа, до расширенных операций на шее при з/к н/о-х. в большой степени ЛОР – профилактичекая наука, например, выполнение общеполостной радикальной операции на стерднем ухе при нагноительном процессе в нем, особенно если он принимает затяжное течение (возможны застой гноя, затем кариес кости переход процесса на среднюю и задние черепные ямки с их содержимым и следовательно – абсцесса ГМ, менингита, тромбоза сигмовилного синуса, отогенного сепсиса)как способа профилактики возникновения опасных для жизни отогенных внутричерепных осложнений. Или например, когда при хроническом воспалении миндалин последние становятся очагом инфекции и депо аллергизации, для этого проводят рациональное лечение хр.тонзиллита. к методам профилактики также проводят диспансерихацию (детей, больных хр.тонзиллитом и хр.гнойным отитом). Также ЛОР имеет социальную значимость, т.к. поетря слуха, речи, равновесия, шум в ушах, отражаются на турдоспособности человека и моральном состоянии. Также важное место занимает проблема проф.патологии (воздействие на ЛОР-органы шума, вибрации, ультразвука, ионизирующих излучений, химических соединений в условиях промышленных и с/х производств. Также осуществляется проф.отбор на определенные специальности (авиация, мор.флот).

2. Трансформационная, защитная и адаптационная роль среднего уха в
механизме звукопроведения.

Трансформаторная функция осуществляется барабанной перепонкой и цепью слуховых косточек и заключается в преобразовании звуковых волн из воздушной среды наружнего уха и среднего уха в жидкую среду внутреннего уха. Слуховые косточки соединены между собой по типу рычага, длинным плечом которого служит вплетенная в барабанную перепонку рукоятка молоточка, а котортким – длинная ножка наковлаьни. Механизм рычажного аппарата направлен на уменьшение размахов колебаний и на усиление соответствующих толчков на окно преддверия, в ктором с помощью кольыевой связки тсремени укреплено основание этой слуховой косточки. Усиление колебаний также воздушных волн обеспечивается также концентрированием звука со значительной площади барабанной перепонки на малую площадь основания стремени. В усилении звукового давления в направлении внутреннего уха активно учавствеут и чечевицеобразная косточка (коэф-т преобразования 1,2).

Аккомодационную и защитную функцию выполняют мышцы, находящиеся в барабанной полости, это также имеет значение в механизме звукопроведения. При сокращении мышцы, расслабляющей перепонку, последняя втягивается внутрьи через цепь слуховых косточек вдавливает стремя в окно преддверия, что повышает вн/лабиринтное давление и препятствует проникновению во внутреннее ухо низких и слабых звуков. При сокращении стременной мышцы стремя высвобождается из окна преддверия, что понижает вн/лабиринтное давление и препчтствует передаче слишком высоких звуков, но облегчает восприятие низких и слабых звуков. Если в ухо поступают лишь слабые звуки, воприятию благоприятствует расслабление мышцы, напрягающей барабанную перепонку, при одновременном сокращении стременной мышцы. При воздействии на ухо слишком сильных звуков происходит тетаническое сокращение обеих мышц. Это предохраняет лабиринт от слишком резких толчков.

Определенную роль в звукопроведении играет слуховая труба. При понижении или повышении давления в наружном слуховом проходе и барабанной полости меняется натяжение барабанной перепонки, повышается акустическое сопротивление и падает слух. В норме обычное атмосферное давление в барабанной полости обеспечивается вентиляционной функцией слуховой трубы, т.к. при глотании и зевании канал слуховой трубы открывается и воздух через него проникает в барабанную полость. При нарушении проходимости слуховой трубы воздух, имеющийся в барабанной полости, всасывается, а новый не поступает, что ведет к понижению слуха.

От окна преддверия колебательные движения передаются жидкостям лабиринта и его перепончатым образованиям. При этом всякому прогибу стремени в онке преддверия соответствует выгиб вторичной барабанной перепонки в окне улитки. Нормлаьное функционирование лабиринтных окон имеет большео значение в пердаче звуковых колебаний. Барабанная перепонка в отношении улитки имеет роль защитного экрана, т.е. омлабляет звуковое давление на него. При дефекте барабанной перепонки звуковая волна почти с одинаковой силой доходит до обоих окон, передвижение перилимфы становится минимальным и слух снижается.

3. Основные принципы консервативного и хирургического лечения мезо- и
эпитимпанита.

При благоприятном течении процесса в барабанной полости (мезотимпанит), отсутвствии часты обострений и костной деструкции целесообразно консервативное лечение. При тимпаните с кариесом, холестеатомой – показание к санирующей операции. Лечению должно предшествовать тщательное обследование. Каждый больной консультируется у невропатолога и окулиста, т.к. есть высокий риск развития внутричерепных осложнений (особенно эпитимпанит) и терапевтом для выявления сопутствующих заболеваний. Специальное обследование складывается из из данных экзо- и эндоскопии ЛОР-о-в, в том числе микроотоскопии, зондирования и промывания барабанной полости, рентгенографии височных костей, исследования отделяемого на микрофлору и ее сувствительность к а/б, микологического исследования.

Основной принцип лечения – его копмлексность и должно сочетать в себе местные санационные мероприятия с общими средствами воздействия на организм. При проведении местной терапии, направленной на элиминацию гнойного очага в среднем ухе, необходимо соблюдать определенную этапность. 3 основных этапа:

1. Высушивание барабанной полости, удаление гноя и другого патологического содержимого (грануляция, полипов, холестеатомных масс), уменьшение отечности слизистой среднего уха, т.е. создание наиболее благоприятных условий для приникновения в барабанную полость лекарственного вещества. Тщательный туалет барабанной полости сам по себе обладает терапевтическим эффектом, т.к. лишает микрофлору питательной среды. Один из самых распространенных методов удаления гноя из наружного слухового прохода и частично из барабанной полости является очистка с помощью ваты, навернутой на ушной зонд. Это должно производится с соблюдением правил асептики для исключения дополнительного инфицирования среднего уха. Также можно удалять электроаспирацией канюлей и отсосом. Кроме механического способа проводят медикаментозное очищение барабанной полости 3%р-ром перекиси водорода. Выделяющиеся при осприкосновении с гноем пузырьки свободного кислорода механически удаляют гнойный экссудат. При густых вязких изменениях также используют фермнетные препараты. Для прижигания грануляций чаще применяют раствор 10-20% нитрата серебра.

2. Заключается в непосредственном воздействии на слизистую среднего уха различными ЛВ, которые должны не оказывать раздражающего действия и легко растворяются. Применяют антисептики и антимикробные средства, направленные на подавление жизнедеятельности микрофлоры среднего уха. Это 3%р-р спиртовой борной кислоты, 1-5% спиртовые растворы салициловой кислоты и сульфацил-натрия (альбуцид) 1-3% спиртовой раствор резорцина, 1% раствор формалина и нитрата серебра. Также прменяют препараты с противовоспалительным действием (димескид (30-50%), обладающий сопособностью приникать через биологические мембраны; мефенамина натриевая соль (0,1-0,2% водный или 1%паста), оказывает противовоспалительное, анестезирующее действие и стимулирующая эпителизацию поврежденной слизистой; диоксидин (1% водный) влияет на гр/отр бк). Применяют а/б местно в виде растворов, вводимых в барабанную полость путем закапывания, э/ф или на турундах. При обострении вводят паренрерально а/б и меатотимпанально. а\б назначают с учетом чувствительности к ним микрофлоры. При аллергическом компоненте – гкс (гидрокортизон, преднизолон, флуцинар, фторокорт) в жидком виде или мази. Для улучшения всесывания ЛП применяют фермнтный препараты, которые способствуют разжижению густого гнойного экссудата, препятствуют образованию рубцовых сращений в барабанной полости и усиливают местный фагоцитоз. Биогенные препараты: солкосерил – мазь или желе, прополис – 10-30%спиртовой или 33% мазь. Антимикробные препараты растительного происхождения: новоиманин, хлорофиллипт, сангвиритрин, эктерицид, лизоцим. При выборе способа введения и формы ЛС следует ориентироваться на данные отоскопического исследования, чтобы определить возможность попадания ЛС в барабанную полость. При небольших перфорациях барабанной перепонки растворы закапывают и э/ф, промываний и осторожного нагнетания в нее. Нагнетание –наиболее эффективно, т.к. способствует проникновению ЛС во все отделы среднего уха. Также эффективно промывание при помозщи спец. Канюли Гартмана, котроая позволяет воздействовать на слизистую верхнего этажа барабанной полости – аттика. При значительных дефектах барабанной полости используют порошки (инсуффляцию), суспензии, желе, мази, аэрозоли. Препараты меняют каждые 10-14 дней для избежания возникновения устоячивости к ним микрофлоры.

3. Напрвлен на закрытие перфорации перепонки. Рубцеванию способствует туширование краев дефекта хромовой или трихлоруксусной кислотой, 10-25% р-ром нитрата серебра, 10% спиртовым р-ром йода. Но добиться закрытия дефекта путем рубцевания достичь удается редко. Чеща закрывают искусственно с помощью билогических и синтетических материалов (различные клеи, куриный амнион, венозный лоскут, фасция, роговица, склера…) – мирингопластика - хирургический метод.

Назначение местных препаратов должно сочетаться с назначением ЛП, повышающих реактивность организма. Обязательно рациональное питание, закаливание, пребывание на свежем воздухе. НЕОБХОДИМО беречь ухо от попадания воды.

Хирургическое лечение при хр.гнойном среднем отите преследует 2 цели. 1. удаление патологических очсагов из височной кости и устранение опасности возникновения внутричерепных осложнений 2. Улучшение слуха путем восстановления функциональных структур звукопроводящего аппарата. 1я цель достигается путем радикальной операцией, которая включает трепанацию сосцевидного отростка - антротомию, удаление костной части задней стенки наружного слухового прохода и латеральной стенки аттика, удаление патологического содержимого (гноя, грануляций, полипов, холестеатомы, кариозно измененных структур) из среднего уха, пластику, направленную на создание широкого сообщения образований п/о полости с наружним ухом и улучшение эпидермизации ее стенок. Суть операции в том, что барабанную полость, сосцевидную пещеру и наружний слуховой проход соединяют в общую полость. Она носит санирующий и профилактический характер. Абсолютные показания к ней: кариес костных структур среднего уха, холестеатома, хр.мастоидит, парез лицевого нерва, лабиринтит, отогенные внутричерепные осложнения. При появлении симптомов внутричерепного осложнения хирургическое вмешательство проводят в срочном порядке.

2я группа хирургических вмешательств имеет функциональную направленность и проводится с целью улучшения слуховой функции. Это тимпанопластика - подразумевает пластическое восстановление (полное или частичное) поврежденного или утраченного звукопроводящего аппарата. Дополняет первый вид операций. Это вмешательство микрохирургическое и проводится после элиминации патологических очагов в среднем ухе, когда п/о полость находится в хорошем состоянии. эффективность зависит от состояния слуховой трубы ее вентиляционной и дренажной функции, особенностями нарушения слуха и степенью вовлечения в процесс звуковоспринимающегоаппарата. При выраженном нарушении звуковосприятия невосстановленной функции слуховой трубы, тимпанопластика не показана. пртивопоказания – отогенные внутричерепные осложнения, диффузные лабиринтиты, хр.аллергичекие средние отиты, обострения воспалительного процесса в среднем ухе. Основные задачи: образование свободно колеблющейся мембраны, герметически закрывающейбарабанную полость, обеспечнеие передачи звуковых колебаний на стремя, достижение хорошей подвижности лабиринтных окон, создание содержащей воздух полости между созданной или сохранившейся перепонкой и отверстием слуховой трубы. В качестве трансплантанта применяют кожу (лоскут из заушной области или лоскут на ножке и наружного слухового прохода), фасцию, чаще височную) стенку вены и др.биологические ткани, роговицу, склеру, нативные и консервированные препараты. Различают 3 основных варианта новой тимпальной полости в зависимости от локализации и распространенности пат.процесса.

1. Создание большой тимпальной полости производят при сохранности слуховых косточек и незначительных разрушениях в барабанной полости. После ревизии полости резецируют рукоятку молоточка и трансплантант укладывают на наковальне-молоточковый сустав.

2. Создание малой тимпальной плости произволится прик кариозных изменениях молоточка и наковальни. Измененные косточки удаляют и лоскут укладывают на головку стремени, которое не измеено и подвижно. Получится, что звукопроводящая система будет сотсоять из одной косточки как у птиц (клюмелла – эффект).

3. Создание редуцированной барабанной полости – при кариозных изменениях и в дуге стремени при осхранности хоорршей подвижности его основания. трансплантантом закрывают барабанное отверстие слуховой трубы и окно улитки, оставляя открытым окно преддверия для создания разницы давления на окна.