Билет25

1) Задняя область бедра. Область ограничена сверху ягодичной складкой, снизу поперечной линией, приведенной на два поперечных пальца выше надколенника. Боковые границы общие с передней областью бедра. Кожа области тонкая. Подкожная клетчатка хорошо развита. В ней находятся n. cutaneus femoris lateralis и n. cutaneus femoris posterior, глубже лежит поверхностная фасция. От широкой фасции на внутренней стороне бедра отходит septum intermusculare posterior, отделяющая группу приводящих мышц от ложа сгибателей голени. В заднем фасциальном ложе с медиальной стороны располагается m. semitendinosus и глубже нее m. semimembranosus. С наружной стороны находится m. biceps femoris. В верхней и средней третях бедра эти мышцы прилежат друг к другу. В нижней трети бедра сухожилия полусухожильной и полуперепончатой мышц отходят кнутри, а сухожилие двуглавой мышцы — кнаружи, отграничивая сверху подколенную ямку. Иннервируются сгибатели голени ветвями седалищного нерва. Кровоснабжение осуществляется аа. perforantens (ветви глубокой артерии бедра). N. ischiadicus (из поясничного и крестцового сплетений) выходит из-под нижнего края большой ягодичной мышцы и на протяжении 2—3 см лежит поверхностно, под широкой фасцией бедра. Ниже он прикрывается длинной головкой двуглавой мышцы бедра и затем переходит в борозду между полусухожильной и полуперепончатой мышцами (медиально) и двуглавой мышцей бедра (латерально) и следует в этом слое до подколенной ямки. В верхней части ямки седалищный нерв делится на n. tibialis и n. fibularis communis. Нерв сопровождается и кровоснабжается a. comitans n. ischiadici (ветвь нижней ягодичной артерии).

Обнажение седалищного нерва (n. ischiadicus)

Обнажение судалищного нерва в верхней трети бедра.
По линии проекции проводят разрез, начиная несколько выше седалищной складки, идут книзу через толстую кожу и толстый слой подкожной клетчатки, пока не увидят идущий наискось нижний край большой ягодичной мышцы (m. gluteus maximus).
По рассечении мышечной фасции обнаруживают мышцы бедра и в области разреза находят наружный край двуглавой мышцы бедра (m.biceps femoris), спускающийся далеко книзу от седалищного бугра, несколько наискось и латерально. Этот мышечный край оттягивают кнутри и под ним находят заложенный в рыхлой соединительной клетчатке седалищный нерв.

Обнажение седалищного нерва в средней трети бедра.
Разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки и поверхностной фасции длиной 10 – 14 см проводят по проекционной линии в средней трети бедра. Края раны разводят и обнажают широкую фасцию бедра, между листками которой в продольном направлении проходит задний кожный нерв бедра (n.cutaneus femoris posterior). Широкую фасцию рассекают по желобоватому зонду сбоку от нерва в направлении кожного разреза. После рассечения фасции в ране видны прилегающие друг к другу с латеральной стороны двуглавая мышца бедра (m. biceps femoris), с медиальной – полусухожильная и полуперепончатая мышцы (m. semitendinosus et m. semimembranosus). Межмышечный промежуток тупо раздвигают. В глубине раны в виде белесоватого тяжа толщиной около 1 см виден седалищный нерв, лежащий на большой приводящей мышце бедра. Тупым путем нерв выделяют из окружающей его жировой клетчатки.

Операции на нервных свтолах:освобождение нерва от ущемления рубцовыми изменениями,обнажение седалтщного нерва,обнажение большеберцового нерва,обнажение малоберцового нерва,обнажение глубокого малоберцового нерва,обнажение бедренного нерва,обнажение запирательного нерва,имплантация здорового нерва в поврежденный.

2)Надподъязычная область (regio suprahyoidea) расположена между краем нижней челюсти и подъязычной костью. Она становится доступной для обозрения при запрокинутой назад голове и образуется из подподбородочного и парных подчелюстных треугольников. Покрыта тонкой кожей, подкожной клетчаткой, поверхностной и собственной фасциями шеи. Подподбородочный треугольник (trigonum submentale) ограничен передними брюшками двубрюшных мышц и телом подъязычной кости. Дном являются mm. mylohyoidei с соединяющим их швом. В клетчатке на дне треугольника расположено 2—3-небольших лимфатических узла, собирающих лимфу от подбородка, средней части нижней губы и кончика языка.
Подчелюстной треугольник (trigonum submandibulare) ограничен передним и задним брюшками двубрюшной мышцы и краем нижней челюсти. Собственная фасция в пределах треугольника расщепляется и своим глубоким листком фиксируется к линии прикрепления m. mylohyoideus к нижней челюсти. В результате образуется замкнутое фасциальное пространство (saccus hyomandibularis), содержащее подчелюстную слюнную железу и окружающую ее рыхлую клетчатку. Эта железа (glandula submandibularis) заполняет не только данное пространство, но нередко продолжается крючковидным отростком вместе с протоком в подъязычную клетчатку, проникая в щель между m. mylohyoideus и m. hyoglossus. Эта особенность делает возможным распространение воспалительного процесса из одного клетчаточного пространства в другое. Через щель между упомянутыми мышцами следуют также язычная вена и подъязычный нерв. Через задний отдел подъязычно-челюстного фасциального мешка проходят поверхностнее подчелюстной железы лицевая вена и глубже нее лицевая артерия со своими ветвями, следующими вдоль края нижней челюсти. В клетчатке мешка находится 5—10 лимфатических узлов, собирающих лимфу от носа, зубов, нижней челюсти, верхней губы, боковых участков нижней губы, от боковых частей языка и подчелюстной области. Некоторые из узлов залегают в толще подчелюстной слюнной железы. Их воспаление иногда ошибочно определяется как заболевание слюнной железы.

Под глубоким листком подъязычного фасциального мешка расположен пироговский треугольник, образованный спереди задним краем m. mylohyoideus, сзади— сухожильной частью заднего брюшка m. digastricus и сверху — подъязычным нервом с веной языка. Дно треугольника составляет m. hyoglossus, волокна которой следуют параллельно средней линии тела. Под этой мышцей в пределах треугольника проходит язычная артерия. Для перевязки ее Н. И. Пирогов рекомендовал ориентироваться на описанный треугольник.

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны поднижнечелюстной области
1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, В.М.Уварову, А.В.Вишневскому на фоне премедикации.2. При вскрытии абсцессов, флегмон этой локализации используется наружный доступ с разрезом кожи в поднижнечелюстной области по линии, соединяющей центр подбородка с точкой, расположенной на 2 см ниже вершины угла нижней челюсти, который обеспечивает сохранение краевой ветви лицевого нерва даже в случае расположения ее ниже края челюсти

3. Отслойка верхнего края раны (кожи вместе с подкожно-жировой клетчаткой) от поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis), покрывающей подкожную мышцу шеи (m. platysma), с помощью куперовских ножниц, кровоостанавливающего зажима, марлевого тампона до появления в ране края нижней челюсти. При этом вместе с подкожно-жировой клетчаткой отодвигается вверх краевая ветвь лицевого нерва.
4. Рассечение подкожной мышцы шеи (m. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи на протяжении 8-10 мм

5. Отслойка подкожной мышцы от подлежащего поверхностного листка собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) с помощью кровоостанавливающего зажима, введенного через разрез в этой мышце. При локализации инфекционно-воспалительного процесса между поверхностной и собственной фасциями шеи этим достигается вскрытие гнойного очага.
7. Пересечение подкожной мышцы шеи над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима на всем протяжении кожной раны. Гемостаз.
8. При абсцессе собственно поднижнечелюстного клетчаточного пространства — рассечение поверхностного листка собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) на протяжении 1,5-2 см, расслойка с помощью кровоостанавливающего зажима клетчатки, окружающей поднижнечелюстную слюнную железу, вскрытие гнойно-воспалительного очага, эвакуация гноя. Гемостаз. При флегмоне поднижнечелюстного клетчаточного пространства, особенно гнилостно-некротической, поверхностный листок собственной фасции шеи рассекают на всем протяжении кожной раны, выделяют, перевязывают и пересекают лицевую артерию (a. facialis) и лицевую вену (v. facials) в промежутке между поднижнечелюстной слюнной железой и краем нижней челюсти.

8. Отводят крючком поднижнечелюстную слюнную железу книзу и осуществляют ревизию поднижнечелюстного клетчаточного пространства, расслаивая с помощью кровоостанавливающего зажима клетчатку, окружающую слюнную железу. Вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.
9. Окончательный гемостаз.
10. Введение в зону вскрытого гнойно-воспалительного очага через операционную рану ленточных дренажей из перчаточной резины, полиэтиленовой пленки.
11. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоничеесим раствором, антисептиками.

Перевязка язычной артерии
(a. lingualis).
Нащупывают большой рожок подъязычной кости и нижний край горизонтальной ветви нижней челюсти и проводят параллельно последней слегка выпуклый книзу разрез не менее чем на поперечный палец ниже края челюсти и ниже большого рожка подъязычной кости. После рассечения кожи и подкожной мышцы шеи в заднем углу раны становится видна наружная яремная вена. Дно растянутой крючками раны образует покрытая еще шейной фасцией подчелюстная железа. По рассечении шейной фасции железу выделяют по всей ее нижней окружности и оттягивают кверху так, чтобы направляющийся в глубину ее выводной проток туго натянулся. Теперь ясно обнаруживается двубрюшная мышца и ее сухожильное прикрепление к подъязычной кости. Тут же прикрепляется шилоподъязычная мышца (m. stylohyoideus), проходящая вместе с задним брюшком двубрюшной мышцы. В переднем углу раны натягивается идущая от подъязычной кости к нижней челюсти челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), которая выступает особенно ясно, если захватить тонким острым крючком подъязычную кость между брюшками двубрюшной мышцы и оттянуть ее книзу. Тогда очень ясно обнаруживается и подъязычный нерв (n. hypoglossus), идущий приблизительно параллельно подъязычной кости. Этот нерв лежит непосредственно на подъязычно-язычной мышце (m. hyoglossus), продольно идущие волокна которой служат фоном для проходящего здесь нерва.
В пределах описанного глубокого треугольника шеи тупо раздвигают двумя анатомическими пинцетами волокна подъязычно-язычной мышцы и находят под ней поперечно идущую артерию и перевязывают ее.

3)Топография мужской промежности.Границы: спереди - нижние ветви ложных и седалищных костей, сбоков - седалищные бугры сзади и крестцово-бугровые связки; сзади - копчик и крестец. Подразделяется на 2 отдела: передний (мочеполовой) - кпереди от linea biischtadica; задний - (заднепроходимости) - кзади от linea btischiadica. Эти отделы отчаются количеством и взаиморасположением фасциальных листков. Кожа - покрыта волосами, много сальных желез. По середине промежности образует валик - шов промежности. В окружности ануса срастается с мышечными пучками m. sphineter am externus и образует лучистые складки. Подкожная клетчатка с поверхностной фасцией - больше выражена вокруг m. sphineter ani externa n. pudedus. Глубокие слои мочеполового отдела промежности: собственная фасция (промежностный апоневроз) - покрывает m. ischtocavernosus - они образует с каждой стороны прямоугольный треугольник. Здесь же расположены пещеристые тела члена и уретры. глубже расположена нижняя фасция мочеполовой диафрагмы - покрывает m. transversus periuei profundus. На границе между заднепроходимым и мочеполовым отделами промежности расположен сухожильный центр (centrum tenolineum perinei, к нему приращены: m. bulbocavernosus, m. sphineter am internus, m. transversus perinei superfictalis, брюшиннопромежностный апоневроз. Мочеполовую диафрагму прободает мочеиспускательный канал. Глубокие слои заднепроходного отдела промежности. По бокам от m. sptrincter ani externus расположены седалищно-прямокишечные ямки заполненные клетчаткой. Границы ямки: сзади - нижний край m. gluteus major, снаружи - седалищный бугор, изнутри - m. glhinetes am externus, спереди - поверхностная поперечная мышца промежности. Сраммная область у мужчин (regio pudendalis) включает половой член, мошонку и ее содержимое.I. Половой член (penis) - состоит из 3-х пещеристого тел - 2-х верхних и 1 нижнего (corpora cavernosa pems corpus cavernosum urethrae соответственно). Задний конец пищеристого тела уретры образует луковицу уретры, передние концы всех 3-х тел образуют головку члена. Каждое пещеристое тело имеет свою белочную оболочку, все вместе они покрыты fascta penis. Кожа члена очень подвижна, на переднем конце образует дипликатуру - красную плоть, под кожей проходят aa. vn. protondae penis. Мочеиспускательный канал. 3 части (предстательный, перепончатый и пещеристый отделы). 3 сужения: начало канала, перепончатая часть уретры и наружное отверстие. 3 расширения: ладьевидная ямка в конце канала, в луковичной части, в предстательной части. 2 искривления: подлонное (переход перепончатой части в пещеристую) и предлонное (переход фиксированной части уретры в подвижную). II. Мошонка (scrotum) - кожанный мешок, разделенный на 2 части, каждая из которых содержит яичко и мошоночный отдел семянного канатика. Слои мошонки (они же оболочки яичка):1) кожа;2) мясистая оболочка (tunica dartos);3) fasca sperma tica externa;4) m. cremaster и fascta cremasterica;5) fascta spermatica;6) tunica vaginalis testis (париетальным и висцеральный листки).Яичко имеет белочную оболочку. Вдоль заднего края расположен придаток - epidiymis.

Билет26

1)задняя область голени. (Regio cruris posterior)Кожа тонкая, подвижная, покрыта волосами, берется в складку. В подкожной клетчатке, в расщеплениях поверхностной фасции, располагаются подкожные сосуды и нервы. Подкожные артерии образуют сплетение, от которого направляются веточки к коже, кожным нервам, клетчатке. Подкожные вены области представлены vv. saphenae magna и parva и впадающими в них венами. V. saphena magna располагается позади медиального края большеберцовой кости в двух верхних третях области. V. saphena parva в 85% случаев является продолжением латеральной краевой вены стопы и в 12% случаев формируется несколькими венами тыла стопы и пяточной области, в 3% случаев может быть недоразвитой. Вена может быть двойной (9%) или иметь раздвоения (12%). В большинстве случаев (71%) на границе нижней и средней трети голени или на других уровнях v. saphena parva проникает в фасциальный канал (Пирогова), образованный расщеплением фасции голени и расположенный в борозде между головками икроножной мышцы, и направ яется вверх, где, достигнув подколенной ямки, вливается в v. poplitea. Анастомозы между подкожными венами в дистальных отделах голени преимущественно поперечные, в проксимальных — косые, восходящие в сторону v. saphena magna. Соединения подкожных вен с глубокими многочисленны (от 18 до 52). V. saphena magna имеет 2—6 (чаще 3—4) соединений с передними и задними большеберцовыми венами, венами мышц и костей, чаще в нижней трети голени. V. saphena parva имеет 1—7 анастомозов с икроножными и задней большеберцовой венами, чаще в средней трети голени. Большинство же соединений с глубокими венами образуют не основные стволы, а притоки большой и малой подкожных вен. Иннервируют кожу задней области голени с медиальной стороны rami cutanei cruris mediales n. sapheni и часто ветви из г. anterior n. obturatorii. Сзади и с латеральной стороны кожу области иннервируют nn. cutanei surae medialis и lateralis и часто — продолжение n. cutaneus femoris posterior. Медиальный кожный нерв икры на голени располагается спереди (под) v. saphena parva, в борозде между головками икроножной мышцы. Выйдя из-под фасции голени в подкожную клетчатку, нерв на том или ином уровне соединяется с латеральным кожным нервом икры. Образуется икроножный нерв — n. suralis. Латеральный кожный нерв икры идет вниз по задней поверхности латеральной головки икроножной мышцы, располагаясь в верхней и частично в средней трети голени под фасцией. Пройдя через фасцию на различных уровнях, нерв или сливается или отдает г. communicans peroneus к медиальному кожному нерву икры, образуя икроножный нерв. Fascia cruris в задней области голени в пределах заднего костно-фиброзного ложа образует два футляра: задний поверхностный, фиброзный, образованный сзади и с боков собственной фасцией и спереди поперечно расположенной глубокой фасцией голени, и передний глубокий костно-фасциальный футляр, образованный спереди задними поверхностями большеберцовой и малоберцовой костей и расположенной между ними межкостной мембраной голени, спереди и латерально — задней межмышечной перегородкой голени, сзади — глубокой фасцией голени. Глубокая фасция голени по краям прикрепляется к большеберцовой и малоберцовой костям, вверху она ограничивает вход в canalis cruropopliteus, внизу переходит в retinaculum mm. flexorum.

В поверхностном фасциальном ложе, покрытые собственными фасциальными футлярами, располагаются: сзади — икроножная мышца, спереди — камбаловидная мышца и между ними — подошвенная мышца. Между fascia cruris и икроножной мышцей находится рыхлая клетчатка, в которой позади латеральной головки икроножной мышцы идет n. cutaneus surae lateralis. Фасциальные футляры в местах соприкосновения с головками икроножной мышцы срастаются и образуют перегородку, с которой соединен футляр подошвенной мышцы. Последний в свою очередь соединен с медиальным краем футляра камбаловидной мышцы, в результате чего клетчаточная щель между головками трехглавой мышцы голени делится на внутренний и наружный отделы. М. gastrocnemius и m. plantaris начинаются от fades poplitea бедренной кости. Камбаловидная мышца (m. soleus) начинается от головки и задней поверхности малоберцовой кости и от linea m. solei на задней поверхности большеберцовой кости. Между верхними отделами обеих берцовых костей натянута сухожильная дуга arcus tendineus m. solei. Сухожилия икроножной и камбаловидной мышц, соединяясь, образуют мощное сухожилие — tendo calcaneus (Achillis), прикрепляющееся к бугру пяточной кости. Тонкое, длинное сухожилие подошвенной мышцы присоединяется к ахиллову сухожилию и также прикрепляется к бугру пяточной кости. Между камбаловидной мышцей и глубокой фасцией голени имеется рыхлая клетчатка.
В глубоком костно-фасциальном влагалище, разделенные отрогами глубокого листка фасции голени, располагаются, считая снаружи внутрь: длинный сгибатель большого пальца, задняя большеберцовая мышца, длинный сгибатель пальцев и стопы и позади и между ними — сосудисто-нервный пучок задней области голени. Клетчаточное пространство, расположенное под глубоким листком фасции голени по ходу заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка вверху сообщается с клетчаткой подколенной ямки, внизу — с клетчаткой подошвы, по ходу передней большеберцовой артерии и прободающих сосудов — с клетчаткой передней области голени.
Костную основу голени образуют большая и малая берцовые кости, диафизы которых соединены membrana interossea cruris.

2)БОКОВАЯ ОБЛАСТЬ ЛИЦА Regio facialis lateralis Границы: сверху — скуловая дуга и нижний край глазницы; спереди — носощечная и носогубная складки, угол ротовой щели и от него вертикально вниз; снизу — нижний край тела нижней челюсти; сзади — задний край ветви нижней челюсти.
Линией, проходящей по переднему краю жевательной мышцы, боковая область лица делится на щечную и околоушно-жевательную области.

Границы щечной области Верхняя граница щечной области — скуловая дуга, нижняя граница щечной области — нижний край нижней челюсти, передняя граница щечной области — вертикальная линия, проведенная от наружного угла глаза, задняя граница щечной области — пальпируемый передний край жевательной мышцы. Кожа щечной области тонкая, содержит большое количество потовых и сальных желез, прочно сращена с хорошо развитым слоем подкожной жировой клетчатки. В рыхлой подкожной клетчатке щечной области проходят лицевые артерия и вена.

Жировое тело щеки Биша Практически важным образованием, также располагающимся в подкожной клетчатке, является жировое тело щеки Биша [Bichat],corpus adiposum buccae. Оно располагается у задней границы области, примыкая к переднему краю жевательной мышцы. Жировое тело щеки заключено в довольно плотную фасциальную капсулу, которая отделяет его от подкожной клетчатки, а также от щечной мышцы, расположенной глубже. Часть жирового тела располагается в соседней, околоушно-жевательной области, между глубокой поверхностью m. masseter и т. buccinator. От этой части жирового тела отходят отростки: височный, глазничный и крыловидно-небный, проникающие в соответствующие области. Височный отросток поднимается под скуловой костью вдоль наружной стенки глазницы, располагаясь в жевательно-челюстном пространстве, и доходит до переднего края височной мышцы. Здесь он связан с подфасциальным височным пространством и глубоким височным пространством (между костью и глубокой поверхностью височной мышцы). Глазничный отросток жирового тела щеки, располагаясь в подвисочной ямке, прилежит к нижней глазничной щели. Крыловидно-небный отросток жирового тела щеки Биша проникает еще дальше на наружное основание черепа между задними краями верхней и нижней челюсти и основанием крыловидного отростка. Нередко крыловидно-небный отросток жирового тела щеки доходит до нижнемедиальной части верхней глазничной щели и через нее проникает в полость черепа, где прилежит к стенке межпещеристого синуса твердой мозговой оболочки. В связи с этим гнойно-воспалительные заболевания из областей лица могут распространиться в полость черепа, даже если венозные анастомозы не вовлечены в процесс. Часто источником инфекции, распространяющейся вдоль отростков жирового тела щеки, являются гнойно-воспалительные заболевания в верхней и нижней челюстях.

Следующий слой — плотная щечно-глоточная (собственная) фасция щечной мышцы. Щечная мышца, m. buccinator, начинается от верхней и нижней челюстей и вплетается впереди в мышцы, окружающие ротовую щель. На наружной поверхности щечной мышцы проходят п. buc-calis (из п. mandibularis), щечные сосуды и располагаются небольшие лицевые лимфатические узлы. Внутреннюю (глубокую) поверхность щечной мышцы покрывает слизистая оболочка рта. На уровне первых верхних моляров щечную мышцу прободает выводной проток околоушной слюнной железы.

Околоушная область. Жевательная область. Топография околоушной и жевательной области Околоушно - жевательная область располагается между передним краем жевательной мышцы и наружным слуховым проходом. В ней выделяют поверхностный отдел, занятый ветвью нижней челюсти с m. masseter и околоушной железой. Кнутри от ветви нижней челюсти располагается глубокий отдел (глубокая область лица), в котором лежат крыловидные мышцы, сосуды и нервы. Поверхностный отдел околоушно - жевательной области, pars superficialis regio parotideomasseterica В поверхностном отделе внешними ориентирами околоушно - жевательной области являются угол и нижний край нижней челюсти, скуловая дуга, наружный слуховой проход и пальпируемый передний край жевательной мышцы.

Границы околоушно - жевательной области Верхняя — скуловая дуга, нижняя — нижний край нижней челюсти, передняя — передний край жевательной мышцы, задняя — линия, проведенная от наружного слухового прохода до верхушки сосцевидного отростка. Проекции на кожу сосудов и нервов в околоушно - жевательной области. Двигательные ветви лицевого нерва, иннервирующие мимическую мускулатуру, проецируются по линиям, расходящимся веерообразно от точки, расположенной книзу и кпереди от козелка Запомнить направление ветвей лицевого нерва лучше следующим образом. Кисть с разведенными пальцами надо приложить к боковой стороне лица таким образом, чтобы I палец пересекал вертикально вверх середину скуловой дуги, II палец шел к наружному углу глаза, III — над верхней губой, IV — по краю нижней челюсти, а V палец направлялся вертикально вниз на шею. При таком положении кисти rr. temporales соответствуют I пальцу; гг. zygomatici — II, rr. buccales — III, r. marginalis mandibularis — IV и г. colli — V пальцу.

Выводной проток околоушной железы, или стенонов проток [Stenon (Stensen)], проецируется по линии, идущей параллельно скуловой дуге и ниже нее на 1,5—2,5 см по направлению от наружного слухового прохода к середине расстояния между крылом носа и углом рта. Кпереди от козелка пальпируются, особенно при движениях в суставе, суставной отросток нижней челюсти и височно-нижнечелюстной сустав. Далее кпереди, книзу от середины скуловой дуги, проецируется венечный отросток нижней челюсти.

Кожа околоушно - жевательной области тонкая, у мужчин покрыта волосами. Подкожная клетчатка околоушно - жевательной области пронизана соединительнотканными тяжами, связывающими кожу с собственной фасцией. Поверхностная фасция околоушно - жевательной области выражена только в передненижнем участке области, где через нижнюю челюсть перекидывается и прикрепляется к коже platysma. На наружной поверхности жевательной мышцы, покрытой fascia parotideomasseterica, в поперечном направлении в соответствии с вышеописанной проекцией идут ductus parotideus, a. et v. transversa faciei и щечные ветви лицевого нерва, которые сначала лежат в расщеплении fascia parotideomasseterica, а затем в подкожной клетчатке.

Собственная фасция области, fascia parotideomasseterica, довольно плотная, образует футляр жевательной мышцы, переходящий кпереди в фасциальную капсулу жирового тела щеки. Сзади собственная фасция, расщепляясь, образует капсулу околоушной слюнной железы. Жевательная мышца, m. masseter, начинается от скулового отростка верхней челюсти и скуловой дуги, прикрепляется к соответствующей бугристости нижней челюсти. Между m. masseter и латеральной поверхностью венечного отростка ветви нижней челюсти, к которому прикрепляется сухожилие височной мышцы, находится жевательно-челюстное пространство, заполненное рыхлой клетчаткой. Оно продолжается под скуловой дугой вверх на наружную поверхность височной мышцы до места ее фиксации к внутренней поверхности височной фасции (апоневроза), то есть до подфасциального (подапоневротическо-го) пространства височной области. По этой щели гнойные затеки проникают из одной области в другую. На глубокой поверхности ветви нижней челюсти, в ее центре, располагается отверстие нижней челюсти, foramen mandibulae, через которое в канал нижней челюсти проникает нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок.

3) Влагалище прямой мышцы живота -Каждая из прямых мышц живота заключена во влагалище, vagina m. recti abdominis, образованное сухожильными растяжениями трех широких брюшных мышц. Влагалище это в верхней своей части, выше пупка, построено таким образом, что апоневроз наружной косой мышцы живота проходит спереди m. rectus, а апоневроз поперечной мышцы - сзади, апоневротическое же растяжение внутренней косой мышцы расщепляется на две пластинки, которые охватывают прямую мышцу спереди и сзади, срастаясь с апоневрозами наружной косой и поперечной мышц и вместе с ними образуя переднюю и заднюю стенку влагалища.В нижней части, на 4-5 см ниже пупка, строение влагалища иное: здесь апоневрозы всех трех брюшных мышц проходят спереди прямой мышцы, в составе передней стенки ее влагалища, тогда как задняя стенка влагалища отсутствует, заменяясь здесь fascia transversalis, выстилающей брюшную стенку изнутри. Задняя апоневротическая стенка влагалища оканчивается над этим местом более или менее резким вогнутым книзу краем, называемым linea arcuata. Отсутствие задней стенки влагалища прямой мышцы в нижней ее части, по-видимому, находится в связи с наполнением мочевого пузыря, который, поднимаясь над краем лобкового симфиза, смещается к этому месту. Утолщение передней стенки в нижней части связано с вертикальным положением тела человека, при котором нижняя часть брюшной стенки испытывает наибольшее давление.Операции при пупочных грыжах:по срединной линии проводят вертикальный разрез, начиная его на несколько см выше пупка, обходят пупок полуовалом слева и далееразрез ведут по срединной линии ни неск. См ниже пупка кожу и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии.лоскут отпрепарируют слева направо,отделяя кожупупка от стенки мешка.После этого пвыделяют грыжевой мешок по направлению кего основанию, пока не станут видны грыжевые ворота.Стенку мешкаотделяют на всем протяжении от кольца,после этог мешок вскрывают и,отступая на 1-1,5см от края кольца,отсекают.

Отверстие брюшины зашивают непрерывным кетгутовым швом. Края пупочного кольца соединяют в поперечном направлении крепкими узловыми шелковыми швами. Лоскут кожи укладывают на место и зашивают кожный разрез узливыми шелковыми швами.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ ГРЫЖЕ БЕЛОЙ ЛИНИИ Техника операции. Над местом грыжевого выпячивания производят поперечныйили продольный разрез кожи. В подкожножировом слое легко обнаруживается

жировик заключающий (не всегда) тонкостенный брюшинный мешок. Захватив жировик кровоостанавливающим зажимом или анатомическим пинцетом, осторожно вылущивают его из окружающей подкожной клетчатки до его ножки, уходящей в отверстие апоневроза белой линии.

Края грыжевогоотверстия тщательно обнажают, чтобы они были четко видны, и надсекают их

с обеих сторон. Жировик вытягивают и рассекают ножницами, пока не становится видна стенка мешка, который вскрывают; если в мешке имеется сальник, его вправляют в брюшную полость: жировик с мешком прошивают тонкой ниткой или перевязывают у основания, а дистальную часть отсекают; культю по-

гружают под апоневроз. Края апоневротического отверстия соединяют узловыми шелковыми швами и накладывают швы на кожу.