Форма открепительного удостоверения на выборах, при проведении которых предусмотрено повторное голосование

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ______________________________________________________________ │_______________________________________________________ │

│ (наименование выборов) │ (наименование выборов) │

│ ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N _________________ │______________________________________________________ │

│______________________________________________________________ │ (дата голосования на общих выборах) │

│ (фамилия, имя и отчество) │ │

│______________________________________________________________, │ ОТРЫВНОЙ ТАЛОН │

│ (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт │ ОТКРЕПИТЕЛЬНОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ N ________ │

│ гражданина) │ │

│включенный(ая) в список избирателей на избирательном участке │_________________________________________________________ │

│N_______ │ (фамилия, имя и отчество) │

│______________________________________________________________, │ │

│ (адрес участковой избирательной комиссии)* │________________________________________________________, │

│образованном на территории________________________________________ │(серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт│

│ (наименования муниципального образования**│ гражданина) │

│ и субъекта Российской │включенный(ая) в список избирателей на избирательном │

│__________________________________________________________________,│участке N _____ _________________________________________,│

│ Федерации, номер и (или) наименование одномандатного │ (адрес участковой избирательной комиссии)*│

│ (многомандатного) избирательного округа)*** │образованном на территории ______________________________ │

│получил(а) настоящее открепительное удостоверение и имеет право │_________________________________________________________,│

│принять участие в голосовании на избирательном участке, на │ (наименования муниципального образования** │

│котором он (она) будет находиться в день голосования. │ и субъекта Российской Федерации, номер и (или) │

│_________________________________________________ │ наименование одномандатного (многомандатного) │

│(председатель, заместитель председателя, секретарь │ избирательного округа)*** │

│ или член избирательной комиссии) │получил(а) открепительное удостоверение, в том числе │

│_________________________________________________ │настоящий отрывной талон. │

│ (наименование избирательной комиссии) │_________________________________________________________ │

│ __________________ __________________________ │ (председатель, заместитель председателя, │

│ (подпись) (фамилия и инициалы) │ секретарь или член избирательной комиссии) │

│МП "____"_____________ _______ г. │ │

│ (дата выдачи открепительного │_________________________________________________________ │

│ удостоверения) │ (наименование избирательной комиссии) │

│ │ │

│Отрывной талон изымается у избирателя по предъявлении │ │

│открепительного удостоверения в день голосования │ __________________ __________________________ │

│на общих выборах. Открепительное удостоверение изымается у │ (подпись) (фамилия и инициалы) │

│избирателя при проведении повторного голосования. │ │

│ │ МП "_____"______________ ____ г. │

│ │ (дата выдачи открепительного │

│ │ удостоверения) │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────┘

______________________________

* Указываются наименование улицы, номер дома и наименование населенного пункта.

** В случае, если избирательный участок находится на территории поселения, также указывается наименование муниципального района.

*** При проведении выборов по единому избирательному округу в форме открепительного удостоверения слова "номер и (или) наименование одномандатного (многомандатного) избирательного округа" не указываются.

ГАРАНТ:

См. комментарии к приложению 3 настоящего Федерального закона

Приложение 4
к Федеральному закону "Об основных гарантиях
избирательных прав и права на участие
в референдуме граждан Российской Федерации"

Утратило силу.

Информация об изменениях:

См. текст приложения 4

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Федеральным законом от 5 мая 2014 г. N 95-ФЗ настоящий Федеральный закон дополнен приложением 4.1, применяющимся к правоотношениям, возникшим в связи с проведением выборов, назначенных после дня вступления в силу названного Федерального закона

Приложение 4.1
к Федеральному закону "Об основных гарантиях
избирательных прав и права на участие в референдуме
граждан Российской Федерации"