Оценка первой фазы плазменного гемостаза - образования протромбиназы

Показатели, характеризующие первую фазу:
1. Время свертывания крови.
2. Активированное частичное тромбопластиновое время.
3. Активность XII фактора.
4. Активность XI фактора.
5. Активность IX фактора.
6. Активность VIII фактора.
7. Активность X фактора.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

Нормальные показатели АЧТВ - 25-35 с.
АЧТВ - один из наиболее ценных общих тестов для получения представления о системе свертывания крови. АЧТВ - тест, выявляющий исключительно плазменные дефекты внутренней системы активации X фактора в первой (образование протромбиназы) фазе свертывания крови. Удлинение АЧТВ отражает дефицит плазменных факторов (кроме VII и XIII) и наблюдается при их значительном (ниже 25-10 %) снижении [Баркаган З.С., 1988]. Удлинение АЧТВ указывает на преобладание гипокоагуляции.

Причины, приводящие к удлинению АЧТВ:

• нарушение показателей АЧТВ при нормальном протромбиновом и тромбиновом времени наблюдается только при дефиците или ингибиции факторов VIII, IX, XI, XII, а также прекалликреина и высокомолекулярного кининогена. Из этих форм патологии наиболее часто встречаются и сопровождаются выраженной кровоточивостью дефицит и/или ингибиция факторов VIII и IX, что характерно для гемофилии А и В, а также дефицит фактора Виллебранда. Более редко в крови ранее здоровых лиц появляются иммунные ингибиторы фактора VIII;
• замедление свертывания как в АЧТВ, так и протромбиновом тесте при нормальном тромбиновом времени и уровне фибриногена наблюдается при дефиците факторов X, V, II, а также при воздействии непрямых антикоагулянтов;
• удлинение протромбинового времени при нормальных показателях АЧТВ и тромбинового времени характерно только для дефицита фактора VII;
• удлинение АЧТВ, протромбинового и тромбинового времени наблюдается при глубокой гипофибриногенемии, лечении активаторами фибринолиза. Удлинение времени свертывания только в тромбиновом тесте характерно для дисфибриногенемии и нарушений полимеризации фибрин-мономеров;
• афибриногенемия и гипофибриногенемия, как врожденные, так и связанные с тяжелыми поражениями печени, сопровождаются удлинением АЧТВ;
• при проведении гепаринотерапии удлиняются АЧТВ, протромбиновое и тромбиновое время. Важное значение придается определению АЧТВ при лечении гепарином. Известно, что больные могут быть с повышенной и пониженной чувствительностью к гепарину. Окончательно вопрос толерантности к гепарину может быть уточнен путем повторного определения АЧТВ за 1 ч до очередного введения гепарина. Если АЧТВ в это время окажется удлиненным более чем в 2,5 раза по сравнению с нормой, констатируют повышенную чувствительность к гепарину, снижают дозу гепарина или увеличивают интервал между его введениями;
• удлинение АЧТВ может свидетельствовать о наличии у пациента волчаночного антикоагулянта при отсутствии нарушений других показателей коагулофаммы.
  
  В табл. 5.6 приведены данные о сочетании показаний базисных коагуляционных тестов при дефиците различных факторов свертывания и при действии антикоагулянтов.
  
  Укорочение АЧТВ свидетельствует о преобладании гиперкоагуляции и отмечается в первой (гиперкоагуляционной) фазе острого ДВС-синдрома.
  
  Таблица 5.6. Показания основных коагуляционных тестов при дефиците различных факторов свертывания крови

· Фактор XII (Хагемана)

• 
  Активность фактора XII в плазме в норме - 65-150 %.
  Фактор XII - фактор контакта Хагемана - сиалогликопротеид, активирующийся коллагеном, контактом с чужеродной поверхностью, адреналином и рядом протеолитических ферментов (в частности плазмином).
  
  Фактор XII - инициатор внутрисосудистой коагуляции; кроме того, фактор ХПа переводит прекалликреины плазмы в ферменты калликреины. Активный фактор XII служит активатором фибринолиза.
  
  При дефиците фактора XII в коагулограмме увеличено время свертывания крови и АЧТВ без признаков кровоточивости.
  
  В клинической практике определение активности фактора XII используется главным образом для диагностики врожденного дефицита этого фактора. Дефицит фактора XII должен быть заподозрен всегда, когда определяется значительное удлинение времени свертывания крови и АЧТВ. В большинстве случаев дефект Хагемана наследуется по аутосомно-ре-цессивному типу. Между степенью нарушения свертываемости крови и дефицитом фактора XII имеется строгое соответствие: при резко выраженной гипокоагуляции уровень активности этого фактора в плазме не превышает 2 % и чаще бывает ниже 1 %; при умеренном нару шении свертываемости он колеблется от 3 до 9 % [Ogston D., Bennett В., 1977]. Если активность фактора XII в плазме составляет 10 % и более, время свертывания крови, АЧТВ и другие тесты нормализуются.
  
  Приобретенная недостаточность фактора XII характеризует коагулопатию потребления вследствие диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

· Фактор XI (антигемофильный фактор С)

• Активность фактора XI в плазме в норме - 65-135 %.
  
  Фактор XI - антигемофильный фактор С - гликопротеид. Активная форма этого фактора (Х1а) образуется при участии факторов XIIа, Флетчера и Фитцжеральда-Фложе. Форма Х1а активирует фактор IX. При дефиците фактора XI в коагулограмме удлинено время свертывания крови и АЧТВ.
  
  В клинической практике определение активности фактора XI используется главным образом для диагностики гемофилии С и для того, чтобы отдифференцировать дефицит фактора XI от дефицита фактора XII.
  
  Врожденную недостаточность фактора XI называют болезнью Розенталя, или гемофилией С. Это наследственное заболевание чаше выявляют у евреев и наследуется по аутосомнорецессивному типу. Болеют мужчины и женщины. Кровоточивость в основном отмечается после травм и операций.
  
  Приобретенная недостаточность фактора XI отмечается главным образом при ДВС-синдроме вследствие его потребления, при приеме антикоагулянтов, при внутривенном введении декстрана.
  
  Минимальный гемостатический уровень активности фактора XI в крови для выполнения операций - 15-25 %, при более низкой активности риск развития послеоперационных кровотечений чрезвычайно велик. Минимальный гемостатический уровень активности фактора XI в крови для остановки кровотечения - 5-15 %, при более низкой активности остановка кровотечения без введения больному фактора XI невозможна [Ogston D., Bennett В., 1977].

· Фактор IX (Кристмас-фактор)

• Активность фактора IX в плазме в норме - 60-140 %.
  Фактор IX (Кристмас-фактор, антигемофильный глобулин В) относится к (5-глобулинам, принимает активное участие в первой фазе (протромбиназообразование) плазменного гемостаза. Фактор IX образуется в печени. Поэтому его содержание в крови больных гепатитами, циррозами печени, а также у принимающих производные дикумарина и индадиола снижается. Выработка фактора IX регулируется геном в Х-хромосоме, в локусе, отстоящем от гена ключевого фермента синтеза фактора VIII. Этот ген мутирует в 7-10 раз реже, чем ген фермента синтеза фактора VIII. Вот почему из всех гемофилии гемофилия А обнаруживается у 87-94 % больных, а гемофилия В (врожденный недостаток фактора IX - болезнь Кристмаса) - у 8-15 % больных.
  
  В процессе свертывания крови фактор IX не потребляется.
  
  Определение фактора IX играет важнейшую роль в диагностике гемофилии В. С дефицитом фактора IX связывают большинство кровотечений при острых заболеваниях печени.
  
  В зависимости от уровня фактора IX разделяют следующие клинические формы гемофилии В: крайне тяжелая форма - концентрация фактора IX от 0 до 1 %, тяжелая форма - от 1 до 2 %, средней тяжести - от 2 до 5 %, легкая форма или субгемофилия - от 6 до 24 %. У больных легкой формой клинические проявления заболевания возникают после травм и хирургических вмешательств. Определенные трудности вызывает определение группы 'носителей' гемофилии В. К этой группе могут быть отнесены женщины, у которых при повторных исследованиях выявлено содержание фактора IX ниже 40 %, но выше 24 %.
  
  Минимальный гемостатический уровень активности фактора IX в крови для выполнения операций - 20-25 %, при более низкой активности риск развития послеоперационных кровотечений чрезвычайно велик. Минимальный гемостатический уровень фактора IX в крови для остановки кровотечения - 10-15 %, при более низком содержании остановка кровотечения без введения больному фактора IX невозможна [Ogston D., Bennett В., 1977].
  
  Приобретенный дефицит фактора IX обнаруживается при заболеваниях печени, болезни Гоше, у больных с нефротичевким синдром.

· Фактор VIII (антигемофильный глобулин А)