Учнями, студентами, курсантами, слухачами, аспірантами

__________________________________________________________________

(назва навчального закладу)

№ з/п	Дата події	Прізвище,ім’я та по батькові потерпілого, рік народження	Клас, група	Місце події (аудиторія,клас, підприємство, місце проведення заходу та ін.)	Короткі обставини і причини нещасного випадку	Дата складання, номер акта за формою Н-Н	Діагноз та наслідки нещасного випадку	Примітка

Додаток 4 (до п.4.3)

_______________________________________

(найменування органу управління освітою,

_____________________________________________

куди надсилається повідомлення, його адреса)

ПОВІДОМЛЕННЯ ПРО НЕЩАСНИЙ ВИПАДОК

Дата і час, коли стався нещасний випадок __________________________________

______________________________________________________________________

Найменування навчального закладу, його засновник (власник)_________________

______________________________________________________________________

Місце, де стався нещасний випадок _______________________________________

______________________________________________________________________

(аудиторія, лабораторія, клас, майстерня, підприємство,

______________________________________________________________________

позашкільний навчальний заклад, місце проведення заходу тощо)

і його коротка характеристика ____________________________________________

______________________________________________________________________

Дані про потерпілого (потерпілих): ________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові, рік народження, клас (група)

______________________________________________________________________

У разі групових нещасних випадків – характер травм у потерпілих _____________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Обставини і можливі причини нещасного випадку___________________________

______________________________________________________________________

Дата і час передачі інформації та прізвище особи, яка передала її ______________

______________________________________________________________________

Примітка. Міністерство освіти і науки України отримує повідомлення про нещасний випадок за підпорядкованістю протягом доби (факсом, телеграфом, телефоном тощо).

Додаток 5 (до п.4.8)

Акт