Курсантом, слухачем, аспірантом навчального закладу

(складається у п’яти примірниках)

1. Прізвище, ім’я та по батькові потерпілого ________________________________

2. Стать: чоловіча, жіноча (потрібне підкреслити)

3. Рік народження ______________________________________________________

4. Навчальний заклад, клас, група, де навчається, виховується

потерпілий____________________________________________________________

5.Підпорядкованість (належність) навчального закладу______________________

______________________________________________________________________

(міністерство, інший центральний орган виконавчої влади, орган управління освітою, засновник (власник), якому підпорядкований навчальний заклад)

6. Поштовий індекс та адреса навчального закладу __________________________

______________________________________________________________________

7. Місце, де стався нещасний випадок _____________________________________

8. Прізвище, ім’я та по батькові вихователя, вчителя, викладача, керівника

навчального закладу, у класі (групі) якого стався нещасний випадок ______________________________________________________________________

1. Дата проведення інструктажу, навчання з охорони праці, безпеки життєдіяльності:

інструктаж вступний____________________________________________________

інструктаж первинний __________________________________________________

10. Дата і час нещасного випадку _________________________________________

(година, число, місяць, рік)

11. Обставини, за яких стався нещасний випадок ____________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Подія, що призвела до нещасного випадку _______________________________

______________________________________________________________________

13. Причини нещасного випадку __________________________________________

______________________________________________________________________

14. Наслідки нещасного випадку __________________________________________

(смертельний чи несмертельний)

15. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп’яніння

______________________________________________________________________

16. Заходи щодо усунення наслідків нещасного випадку:

№ з/п	Зміст заходу	Термін виконання	Виконавець (посада, прізвище, ініціали)	Відмітка про виконання

17. Особи, які допустили порушення законодавчих та інших нормативних актів з охорони праці __________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові, професія, посада,навчальний заклад) ______________________________________________________________________

(статті, параграфи, пункти порушення ними законодавчих та інших нормативних актів)

18. Свідки нещасного випадку ____________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові, рік народження)

19. Висновки лікувально-профілактичного закладу

Діагноз за довідкою лікувально-профілактичного закладу	Звільнений від навчання (відвідування) у навчальному закладі	Число днів невідвідування навчального закладу

Акт складено __________________________________________________________

(число, місяць, рік)

Голова комісії _________________________________________________________

(посада, підпис, ініціали, прізвище)

Члени комісії: __________________________________________________________

(посада, підпис, ініціали, прізвище)

__________________________________________________________

(посада, підпис, ініціали, прізвище)

Додаток 2 (до п.2.8.)

_______________________________________

(найменування органу управління освітою,

_______________________________________

куди направляється повідомлення, його адреса)