Дизентерия. Пути заражения, клиника, лечение, профилактика

Дизентерия — острая бактериальная кишечная инфекция, поражающая толстый кишечник, преимущественно конечный его отдел. Дизентерию обнаруживают у половины всех детей старше года, заболевших ОКИ. В возрасте до года она встречается значительно реже.

Природа, развитие и распространение инфекции
Возбудителем дизентерии является дизентерийная палочка — шигелла, названная так по имени исследователя, выделившего ее в чистой культуре. Существуют несколько вариантов шигелл, однако на европейской территории нашей страны преобладают два вида — Флекснер и Зонне, а в южных областях — только Флекснер. Шигеллам присуща выраженная изменчивость, в результате чего возникают варианты, устойчивые к влиянию антибиотиков. Шигеллы попадают в организм ребенка через рот посредством инфицированной воды, пищи или грязных рук, проходят через весь желудочно-кишечный тракт и фиксируются на слизистой оболочке его дистальных отделов (чаще в сигмовидной кишке). Там шигеллы размножаются и выделяют токсин, который воздействует на все ткани, но в первую очередь — на нервные клетки и волокна. Все последующие нарушения в организме связаны с действием токсина. В конечном отделе толстого кишечника сначала возникает воспаление, затем образуются язвы, потом наступает стадия их заживления и удаления шигелл из организма.

Источником инфекции является больной острой или хронической дизентерией и бактерионоситель. Как и у всех кишечных инфекций, механизм передачи — фекально-оральный. Шигеллы могут распространяться при помощи зараженной воды, инфицированной пищи, большое значение имеют мухи, которые способны переносить большое количество микроорганизмов на своих лапках. Старые врачи называли дизентерию «болезнью грязных рук», что совершенно справедливо. Причем такой путь передачи характерен как раз для детей младшего возраста, а у детей постарше чаще встречается пищевой путь инфицирования (в последнее время часто встречаются случаи заражения при употреблении в пищу сметаны). Отмечено значительное увеличение заболеваемости дизентерией в июле — октябре, причем максимум заболеваний приходится на июль — август. У грудных детей пик смещен примерно на месяц, и максимум случаев дизентерии среди них встречается в сентябре. Единичные случаи могут наблюдаться круглогодично.

Признаки и течение заболевания
Продолжительность инкубационного периода колеблется от 1 до 7 дней (чаще 2—3 дня). Заболевание начинается остро с повышения температуры тела, озноба, понижения аппетита. Степень выраженности токсикоза варьирует от головной боли и слабости при легком течении до судорог и сумеречного состояния сознания при тяжелом. Затем появляются боли в животе, вначале тупые, разлитые по всему животу, в дальнейшем они становятся более острыми, схваткообразными, локализующимися, как правило, внизу живота, чаще слева, реже справа. Боли обычно усиливаются перед дефекацией. Возникают тенезмы, появляются ложные позывы на низ. Может быть значительное обезвоживание организма.

При прощупывании живота отмечаются спазм и болезненность толстой кишки, более выраженные в области сигмовидной кишки, которая определяется в виде толстого жгута. Стул типичный для дистального колита, с примесью слизи и крови, принимающий постепенно характер «ректального плевка», частота его колеблется от 2—3 раз в сутки при легкой форме заболевания до 15—20 при тяжелой. Длительность заболевания составляет 1—2 дня при легкой форме и 8—9 дней при благоприятном течении тяжелой дизентерии.

У детей старше года может встречаться другой вариант дизентерии — энтероколитический, что типично при пищевом пути заражения. При этом заболевание начинается остро, с повторяющейся рвоты и признаков интоксикации, иногда довольно тяжелой, обычно развивается значительное обезвоживание. Понос первоначально носит энтеритный характер, стул обильный и водянистый и лишь спустя 1—2 суток его объем уменьшается, в нем появляются примеси слизи и прожилки крови.

У детей раннего возраста дизентерия может развиваться как остро, так и более стерто и медленно. Признаки дистального колита могут длительное время отсутствовать или не проявиться вовсе, чаще заболевание протекает по типу энтерита или энтероколита. Тяжесть болезни зависит от токсикоза и обезвоживания. Примесь крови появляется значительно позже, чем у детей старшего возраста, заболевание само по себе протекает более длительно, а при неправильной диете и неадекватном лечении у грудного ребенка может развиться дистрофия.

В диагностике дизентерии ведущее значение принадлежит бактериологическому исследованию испражнений ребенка. После окончания острого периода необходимо провести еще одно бактериологическое исследование, чтобы убедиться в полном освобождении организма от инфекции.

Атипичные формы дизентерии протекают без развития колита и нарушений стула и выявляются при обследовании контактных в очаге инфекции. Такие формы считают бактерионосительством.

Лечение.

Больных госпитализируют по клиническим (тяжелое и среднетяжелое течение) и эпидемиологическим показаниям (дети из дошкольных учреждений, работники пищевых объектов, детских учреждений и системы водоснабжения, лица, проживающие в общежитиях, и др.). Необходимо соблюдать диету. Основа ее — максимальное исключение из рациона продуктов, способных оказывать раздражающее действие на кишечник. Рекомендуются слизистые супы, некрепкий мясной или куриный бульон, блюда из протертого мяса, отварная нежирная рыба, омлет, каши, сливочное масло в небольшом количестве, белый хлеб, белые сухари, сухое, не сдобное печенье. Пищу целесообразно принимать каждые 3—4 часа, в небольших объемах. Можно употреблять тертые сырые или печеные антоновские яблоки (не более одного крупного яблока в день). Исключается цельное молоко, а возможность употребления молочных блюд и молочнокислых продуктов решается на основании их индивидуальной переносимости.
Переход больных на обычное питание должен происходить постепенно в течение 3—4 недель. На этот период исключаются различные острые приправы, пряности, копчености, консервированные продукты, редиска, peдька, чеснок, апельсины, избыточное количество жиров и алкоголь. Включать молоко в рацион нужно с осторожностью, так как у ряда больных длительно сохраняется недостаточность лактазы. Необходимо дополнительное введение витаминов группы В и витамина А, аскорбиновой кислоты.
В последние годы принципы и методы терапии больных дизентерией существенно изменились. Это выражается прежде всего в ограничении применения антибиотиков широкого спектра действия (способствующих формированию дисбактериоза, дополнительной аллергизации организма, задержке репаративных процессов в слизистой оболочке кишечника). При легком и среднетяжелом течении болезни в большинстве случаев удается ограничиться 2—3 днями применения таких средств, как фуразолидон, сульфаниламиды пролонгированного действия (сульфамонометоксин и др.), оксихинолиновые препараты.
При тяжелом течении дизентерии указанная терапия часто бывает недостаточной. Тогда необходимо проводить 5—7-дневный курс лечения антибиотиками. Их следует назначать лишь при колитическом или гастроэнтероколитическом варианте в разгар болезни до прекращения выраженного поноса.
При лечении больных, в клинической картине болезни которых преобладают симптомы гастроэнтерита, назначение антибактериальных препаратов нецелесообразно. Их применение ведет к удлинению сроков клинического выздоровления и бактериологической санации организма. Назначение антибактериальных препаратов бактериовыделителям шигелл абсолютно противопоказано, так как влечет за собой отрицательный эффект (ведет к развитию дисбактериоза, снижает иммунобиологическую реактивность организма, способствует формированию постдизентерийных состояний, задерживает сроки выздоровления и сроки очищения организма от возбудителя).
При лечении больных с затяжным течением острой дизентерии важнейшее значение имеют средства, повышающие иммунологическую реактивность организма: метилурацил (метацил) (по 1 г 3-4 раза в день), пентоксил (по 0, 25 г 3 раза в день), дибазол (по 0,02 г 3—4 раза в день), сывороточный полиглобулин внутримышечно и др. Эти препараты способствуют выработке антител, ускоряют репарацию кишечника, повышают фагоцитарную активность лейкоцитов. Как известно, снижение показателей клеточного иммунитета наиболее выражено у больных тяжелой колитической формой болезни и при затяжном течении острой дизентерии у пожилых лиц.
Важное значение при лечении данной группы больных имеют ферментные препараты: пепсин, панкреатин, абомин, мексаза, панзинорм, фестал, трифермент, ораза и др. Ферментные препараты назначают за 10—15 минут до еды или во время приема пищи, курс лечения 25—30 дней. Для предупреждения развития дисбактериоза показано назначение биологических бактерийных препаратов типа бифидумбактерина, молочного бифидумбактерина, колибактерина, лактобактерина и др. Лечение указанными препаратами наиболее эффективно при назначении достаточных доз (5—6 доз в сутки для взрослых) и длительном применении (не более 3-4 недель).
С целью нормализации моторно-эвакуаторной деятельности кишечника при всех формах дизентерии назначают средства, обладающие спазмолитическим и вяжущим действием (папаверин, но-шпа, висмут, танальбин, отвар черники, дубовой коры, корок граната и др.). При выраженных воспалительных изменениях или замедленной репарации слизистой толстого кишечника возможно использование лечебных микроклизм с настоем ромашки, эвкалипта и т.п. Клизмы делают в объеме до 100 мл, лучше перед сном, после дефекации. Подогретый до 36°С раствор вводится через резиновый катетер на глубину 15—20 см. При эрозивном и язвенном процессе хорошие результаты дает использование масла шиповника или картолина, бальзама Шестаковского (винилина), витаминизированного рыбьего жира, облепихового масла и др. У больных с затяжным течением шире следует использовать физиотерапию (деатермию, аппликации парафина или озокерита, общие тепловые ванны, электрофорез новокаина или папаверина и др.). Указанные процедуры уменьшают боли в животе, способствуют быстрейшей ликвидации воспалительных явлений.
При тяжелом и в ряде случаев и при среднетяжелом состоянии необходима дезинтоксикационная терапия (обильное питье, внутривенное введение водно-электролитных растворов, 5% глюкозы, гемодеза и др.), противовоспалительная и десенсибилизирующая (аскорбиновая кислота, рутин, препараты кальция, димедрол и др.).
Лечение хронической дизентерии должно быть комплексным, этапным. Тактика лечения должна строиться в зависимости от срока заболевания и от степени вовлечения в процесс других органов и систем желудочно-кишечного тракта. В ранние сроки болезни, когда в периоде обострения сохраняются черты острой дизентерии, лечение мало чем отличается от лечения острой дизентерии, но с обязательным усилением патогенетической терапии (лечебное питание, применение пищеварительных ферментов, препаратов, обладающих эубиотическим действием, стимулирующих репаративные процессы, вяжущих противовоспалительных средств и физиотерапевтических процедур). Необходимо строгое соблюдение режима питания как в период обострения, так и в межрецидивный период. За основу должен быть взят стол 4 лечебного питания, откорректированный с учетом сопутствующих заболеваний, а также индивидуальной непереносимости отдельных продуктов. Употребление крепких напитков и пива должно быть исключено. Обязательно должно проводиться систематическое лечение сопутствующих заболеваний и особенно тщательно органов пищеварительной системы (дисбак-териоз, дисферментоз, нарушение кислотообразующей функции желудка, характер воспалительного процесса и т. д.).
Антибактериальные препараты должны применяться с большой осторожностью, особенно при непрерывной форме. Их необходимо сочетать с вакцинотерапией или другими средствами, повышающими специфическую и неспецифическую резистентность организма. Для купирования острых явлений назначают этиотропные средства в комплексе с препаратами эубиотического действия.