Матеріали і методи

Перші операції хворим на ревматоїдний артрит у нашій клініці були виконані у 1989 р. на кульовому суглобі, а у 1997 р. - на колінному. При цьому, слід відмітити, що пацієнтка, яку вперше оперували на коліні, вже перенесла успішне двобічне ендопротезування кульових суглобів. За цей час прооперовано 42 (61 операція) пацієнти з переважним ураженням кульових суглобів, 11 (13 операцій) - з колінним та 3 (7 операцій) хворих зі змішаною локалізацією патологічного осередку. Серед 56 пацієнтів віком від 32 до 69 років переважали жінки - 41 (73,3).

Велику увагу приділяли передопераційному плануванню. Для оцінки стану здоров'я пацієнти ретельно були обстежені клінічно та лабораторне. Обов'язково виконували санацію носоглотки та ротової порожнини. При ортопедичному обстеженні визначали обсяг рухів у суглобах, наявність та величину вкорочення кінцівки, гіпотрофію м'язів. Виконували рентгенограми у двох проекціях, іноді використовуючи особливі укладки. Для точного розрахунку рентгенологічного збільшення на стегно на рівні кістки надівали манжет з металевою кулею відомого діаметру. За допомогою кліше визначали похибку зображення і враховували її при попередньому виборі розміру компонентів штучного суглоба. При наявності дефектів кісткової тканини прогнозували необхідність кісткової пластики та розмір трансплантата. Планувався характер пластичного матеріалу, спосіб його кріплення. В окремих випадках замовляли компоненти протеза індивідуально. Магнітно-резонансна та комп'ютерна рентгенівська томографія дозволяли вдосконалити уяву про просторову орієнтацію ураженого суглоба. Радіоізотопне сканування та денситометрія допомагали визначити ступінь структурних змін та порушення обміну кісткової тканини, спланувати передопераційну корекцію остеопорозу і наступне підтримуюче лікування. Ці дослідження впливали і на передопераційне планування способу фіксації компонентів імплантатів. При вираженому остеопорозі, що був виявлений у переважної більшості хворих (46 пацієнтів - 82,1%) цієї групи, використовували виключно цементне кріплення обох компонентів ендопротезів. У 10 пацієнтів з відносно нормальною щільністю кісткової тканини було виконано 9 операцій змішаного ендопротезування кульшового суглоба з механічною фіксацією западини та три - з безцементним кріпленням стегнового компоненту колінного суглоба. Стегнові компоненти кульових імплантатів та всі гомілкові компоненти колінних суглобів у цій групі хворих мали цементний спосіб кріплення.

Використовувались протези фірм "S+N Richards" (моделі: HJD - кульові, Genezis - колінні) та "Zimmer" (СРТ, Versis - кульові; MG II, Next-Gen - колінні) з інструментарієм строго відповідного дизайну. Хочемо зазначити, що виконати точно імплантацію конкретної системи можливо лише за умови наявності інструментів для цієї системи.

Результати ендопротезування колінного суглоба оцінені до операції та в період від 2 до 4 років за розробленою нами системою оцінки стану суглоба [4]. Максимальна оцінка для суглоба була 100 балів, серед яких 50 припадало на біль, 20 - на обсяг рухів, 10 - на стабільність, 10 - на силу м'язів, 10 - на ступінь деформації. Оцінка від 90 до 100 балів визначена як відмінна; від 80 до 89 - як добра; від 70 до 79 - як задовільна і менше 70 - як незадовільна.

Подібним чином вираховувався й індекс стану кульшового суглоба. Його складовими були - біль, ступінь рентгенологічних змін, порушення рухливості, асиметрія довжини кінцівок та вік пацієнта. Залежно від ступеня вираженості всі ознаки мали декілька значень.

Біль. Максимальне значення - 40 балів, при виникненні після фізичного навантаження, після лікування настає тривала ремісія; 25 балів - біль і в спокої, примушує користуватись паличкою, ремісії короткі; нуль - сильний постійний біль без ремісій, користування паличкою або милицями.

Рентгенологічні зміни, 20 балів - вікові зміни або початкові ознаки коксартрозу, тотальний ендопротез без ускладнень; 10 балів відповідають середнім ступеням рентгенологічних проявів дегенеративно-дистрофічних уражень суглоба, анкілозу, вколоченому перелому шийки стегна; 5 балів - значні зміни рентгенологічної картини при коксартрозі, нестабільний перелом та псевдосуглоб шийки стегна, природжений або застарілий вивих стегна, анкілоз у функціонально невигідному положенні, ознаки ускладнень попереднього ендопротезування.

Обсяг рухів у трьох вимірах. 15 балів за рухи у межах 70-100% від середньостатистичної норми; 10 балів - за 40-70%; 5 балів - за 10-40% і нуль - при фіброзному або кістковому анкілозі.

Асиметрія довжини кінцівок. Вкорочення до 4 см відповідає 15 балам; 5-8 см - 10 балам; а більше 8 см -нулю балів.

Відносним протипоказанням до ендопротезування може бути молодий вік пацієнта, тому ціна цього показника достатньо низька. 10 балів - для пацієнтів віком до ЗО років; 5 балів - для 31-50-річних і нуль -для хворих понад 50 років.

Таким чином, при максимальних значеннях всіх ознак індекс складає:

І сох=40 + 20 + 15 +15 + 10 = 100 одиниць.

Відносними показаннями до протезування кульшового суглоба є значення індексу між 50 та 75 од., абсолютними - менше 50.