Тема 16 Закриті пошкодження м’яких тканин, черепа, грудної клітки, органів черевної порожнини

Травма (гостра) – одномомента раптова дія на організм травмую чого зовнішнього чинника (механічного, фізичного, хімічного, психічного),що викликає у тканинах або органах анатомічні чи функціональні порушення, які супроводжуються місцевою та загальною реакцією організму. Хронічна травма – перманентна дія на організм зовнішніх однотипних чинників.

Травматизм – повторювані травми, характерні для певної групи людей, що перебувають в однакових умовах праці, побуту; розрізняють промисловий, сільськогосподарський, побутовий, спортивний, вуличний, дитячий травматизм.

Травми класифікують за характером травмуючого чинника: механічні (ушкодження предметами); фізичні (вплив температур, електричного струму, радіаційного випромінювання); хімічні (вплив хімічних речовин, отрут, патологічних виділень організму); психічні (вплив зовнішнього чинника на психо-емоційну сферу).

Відкриті травми – це пошкодження цілості шкірного покриву або слизових оболонок; закриті – пошкодження зовнішнього покриву тіла відсутні. Проникаючі пошкодження виникають при сполученні порожнин організму через рану з зовнішнім середовищем; непроникаючі – відсутнє сполучення між порожнинами організму і зовнішнім середовищем. За локалізацією ушкодження розрізняють пряму (виникає в місці дії травмуючого чинника) і непряму (виникає осторонь від місця дії травмуючого чинника) травму. За клінічним перебігом травма буває неускладнена і ускладнена (безпосередньо в момент отримання травми; найближчим часом – від доби до тижня після отримання травми; у віддаленому періоді).

Ізольована (поодинока) травма – ушкодження в межах одного органа або однієї анатомічної зони.

Множинна травма – декілька однотипних ушкоджень в межах одного органа чи анатомічного сегмента або ушкодження двох і більше органів в межах однієї порожнини.

Поєднана травма – ушкодження двох і більше органів у різних порожнинах організму або одночасне ушкодження внутрішнього органа і елементів опорно-рухового апарату під дією одного травмуючого чинника.

Комбінована травма виникає під дією декількох травмуючих агентів.

Надання медичної допомоги травмованим складається з дошпитального етапу (заходи спрямовані на збереження життя потерпілого і запобігання посилення наявних ушкоджень під час транспортування в медичну установу), шпитального етапу (ліквідація травми і її наслідків, відновлення функцій організму, профілактика ускладнень), реабілітаційного етапу (відновлення втрачених функцій).

Дошпитальна допомога потерпілому передбачає наступні завдання:

- з’ясування обставин травми;

- оцінка тяжкості стану потерпілого;

- усунення станів, що безпосередньо загрожують життю травмованого, забезпечення функції життєво важливих систем: серцево-легенева реанімація, зупинка кровотечі, знеболення, іммобілізація, протишокові заходи).

Закриті ушкодження м’яких тканин включають забій, розтягнення, розрив, синдром тривалого стиснення.

Забій (contusio) – закрите пошкодження м’яких тканин та органів без видимого порушення їх анатомічної цілості: біль в місці травми, що посилюється при рухах і пальпації, порушення функції, припухлість, крововилив, садна. Лікування: спокій пошкодженої ділянки, холод впродовж перших 2 діб, з 2-3 доби фізіопроцедури, з гематоми великих розмірів пункцій на евакуація гемолізованої крові на 5-7 день.

Розтягнення (distorsio) – ушкодження зв'язок, м'язів, сухожилків без порушення їх анатомічної цілості під дію сили, що перевищує межі еластичності тканин: виникає надрив тканин з крововиливом у їх товщу. Проявляться болем, набряком, крововиливом, порушенням функції. Лікування: іммобілізація, знеболення, холод протягом 2 діб, далі тепло, масаж, лікувальна гімнастика.

Розрив (rupturа) - ушкодження зв'язок, м'язів, сухожилків з порушенням їх анатомічної цілості. При розриві зв'язки спостерігаються набряк, крововилив, зміна конфігурації суглоба; при розриві м'яза – западина в місці розриву і гематома; при розриві сухожилка – порушення рухової функції. Лікування: іммобілізація, знеболення; при повному розриві – відновлення цілості хірургічним шляхом.

Синдром тривалого стиснення (краш-синдром, позиційна травма, компартмент-синдром, травматичний токсикоз) – це загальна і місцева реакція організму на біль і тривале (понад 2 год) стиснення м’яких тканин, що викликає порушення мікроциркуляції, ішемію і некроз тканин. Патогенез визначають наступні процеси: внутрнішньофутлярна гіпертензія, ішемія і некроз стиснених м’язів, всмоктування з них у загальний кровоплин токсичних продуктів патологічного обміну речовин, калію, міоглобіну, нейрорефлекторні і нейрогуморальні травматичні порушення, плазмовтрата. Клінічні прояви залежать від площі ураження, тривалості стиснення, своєчасної і правильної першої допомоги.

Початковий період проявляється шоком з домінуванням серцево-судинної недостатності внаслідок надходження в загальний кровообіг продуктів розпаду тканин при звільненні кінцівки без попередньо накладеного джгута.

Токсичний період – інтоксикація продуктами розпаду тканин і бактерійними токсинами, ниркова недостатність внаслідок потрапляння в ниркові канальні міоглобіну (в кислому середовищі трансформується в нерозчинний солянокислий гематин).

Період пізніх ускладнень і реконвалесценції – домінують місцеві ознаки ушкодження тканин, гнійні ускладнення, сепсис, імунодефіцит.

За тяжкістю перебігу розрізняють наступні форми клінічного перебігу:

- легка (стиснення до 4 год) – незначні ураження м’яких тканин, гемодинамічні та ниркові розлади мало виражені;

- середньої тяжкості (стиснення до 6 год) – помірне порушення функції нирок без виражених розладів гемодинаміки;

- тяжка (стиснення 6-8 год) – виражені розлади гемодинаміки і ниркова недостатність;

- вкрай тяжка (стиснення понад 6 год обох кінцівок або тулуба) – ниркова серцево-судинна недостатність, ймовірний летальний результат.

Початковий період (4-6 год після звільнення) стан потерпілого поступово погіршується, швидко розвивається субфасціальний набряк ураженої ділянки, на шкірі багрово-синюшного кольору піхурі, садна; гіпотонія, аритмія, тахікардія, олігоурія, набряк легень і енцефалопатія. У токсичному періоді хворий загальмований або у комі, блідий, вкритий холодним потом, виражені набряки, вогнища некрозу, нагноєння і ерозії в місцях стискання; гіпертонія, тахікардія, аритмія, оліго-анурія. Ушкоджена ділянка холодна, втрачена чутливість, рухи відсутні, тканини дерев’янистої щільності, пульсація не визначається. Лабораторно: високий гематокрит і гемоглобін, гіпопротеїнемія, підвищення калію, сечовини, креатиніну, трансфераз у крові; міоглобінурія, альбунурія, креатинурія, ДВЗ-синдром.

Перша допомога: перед звільнення накладають джгут на кінцівку вище місця стиснення, туго бинтують і іммобілізують, вводять знеболюючі. Консервативна терапія скерована на боротьбу з шоком, забезпеченням функції нирок, детоксикацію, відновлення гомеостазу, підтримку вітальних функцій, профілактику гнійних ускладнень. Хірургічне втручання скероване на ліквідацію внурішньофутлярної гіпертензії (декомпресійна фасціотомія), видалення нежиттєздатних тканин (висічення некрозів, ампутації).

Усі травми голови об’єднані одним поняттям – черепно-мозкова травма – патологічні процеси, що відбуваються всередині черепа і поза ним внаслідок травматичного спливу.

Вміст черепної коробки представлений нервовою тканиною, мозковими оболонками, ліквором та судинами. При черепно-мозковій травмі може бути пошкоджена кожна з названих анатомічних структур зокрема або в поєднанні. Таким чином, визначальними факторами патогенезу будуть дифузні або локальні зміни в нервовій тканині (деструкція, набряк, крововиливи), пошкодження черепа, мозкових оболонок, судин головного мозку. При дифузних ураженнях мозку, що супроводжують такий вид травми як його струс, макроскопічного пошкодження окремих анатомічних структур не спостерігається. Ведучим патогенетичним механізмом при струсі мозку є його набряк, який супроводжується підвищенням внутрішньочерепного тиску та появою відповідної клінічної симптоматики. При локальних пошкодженнях черепа та головного мозку патогентична роль визначається в першу чергу стисненням або деструкцією окремих ділянок нервової тканини з порушенням або випадінням відповідних функцій. Такі патогенетичні механізми властиві для забою головного мозку, субдуральних та епідуральних гематом, компресійних переломів черепа. Безпосередню загрозу для життя хворого при черепномозковій травмі становить втягнення в патологічний процес глибоких структур головного мозку, зокрема - довгастого. Це може спостерігатись або в результаті прямого пошкодження мозку, або в результаті його набряку з подальшим вклиненням у великий потиличний отвір і порушенням вітальних функцій - серцево-судинної діяльності та дихання.

Струс мозку розвивається при дії на череп значної сили в результаті удару або падіння. Відбувається струс нервової тканини, порушення взаємозв'язків нейронів, набряк. Залежно від важкості травми спостерігаються наступні симптоми: втрата свідомості різної тривалості, ретроградна амнезія, біль голови та головокружіння, шум у вухах, пітливість, нудота, блювання, ністагм. При важкій травмі, крім того, можуть спостерігатися збудження, пригнічення або відсутність рефлексів, брадікардія, звуження або розширення зіниць та пригнічення їх реакції на світло, розбіжна косоокість. В результаті набряку головного мозку спостерігається наростання внутрішньочерепного тиску, яке передається на лікворні шляхи. Під час діагностичної люмбальної пункції можна виявити підвищення лікворного тиску.

Клінічна картина забою головного мозку відрізняється від струсу ознаками випадіння або порушення функцій зруйнованих в результаті забою ділянок нервової тканини. Появляються так звані вогнищеві симптоми: парези, паралічі, судоми, порушення рефлексів, чутливості, міміки, мови, психіки і т. п. Крім того, при забої, як правило, спостерігаються і ознаки струсу та набряку мозку з описаною вище клінічною картиною (контузійно-коммоційний синдром). Забій головного мозку може поєднуватися з переломами черепа та внутрішньочерепними гематомами з появою характерних для них симптомів. Для діагностики забою головного мозку використовуються люмбальна пункція (кров у лікворі), краніографія (рентґенологічні ознаки перелому костей черепа), ангіографія, комп'ютерна томографія голови (ознаки ураження судин, мозкової тканини).

Стиснення мозку є результатом тиску на нього кісткових відломків при переломах черепа або крові при внутрішньочерепних кровотечах (субдуральні, епідуральні та внутрішньомозкові гематоми). Симптоми проявляються не відразу після травми - необхідний проміжок часу ("світлий проміжок") для стиснення нервової тканини та розвитку відповідної клінічної картини: загальні прояви контузійно-коммоційного синдрому і вогнищеві симптоми залежать від локалізації патологічного вогнища і проявляються парезами та паралічами, судорогами, порушенням рефлексів, чутливості, міміки, мови, психіки.

Для діагностики стиснення мозку використовуються люмбальна пункція (кров в лікворі), краніографія (рентгенологічні ознаки перелому костей черепа), ангіографія, ультразвукова індикація, комп'ютерна томографія (ознаки ураження судин та мозкової тканини, локалізація гематом).

Переломи кісток основи черепа нерідко супроводжуються пошкодженням твердої мозкової оболонки та розвиком ліквореї з вух або з носа; може мати місце поява крововиливів в ділянці орбіт ("симптом окулярів").

Травма лицевого черепа – забій м’яких тканин, вивихи і переломи кісток. Травма носа супроводжується кровотечею і деформацією носа. Травма ока і орбіти проявляється болем, крововиливом, набряком, посиленням сльозотечі. При вивиху нижної щелепи – біль, відсутність рухів; при її переломі – біль і обмежене або неможливе відкривання рота.

Перша допомога при черепно-мозковій травмі. Вирішальне значення має не стільки точна діагностика виду черепномозкової травми, як встановлення самого факту її наявності у хворого. У випадку зупинки дихання та серцевої діяльності першочерговою є серцево-легенева реанімація. При збережених вітальних функціях необхідно контролювати прохідність дихальних шляхів. Якщо пацієнт без свідомості, його кладуть на бік або на спину. Голова при цьому мусить бути повернута на бік; таке положення запобігає асфіксії в результаті западання язика або блювання. Потерпілому, який знаходиться в несвідомому стані, не можна давати пити; це може стати причиною механічної асфіксії.

Основні принципи лікування хворих з черепно-мозковою травмою. Незалежно від виду травми хворим показана іммобілізація в вигляді строгого ліжкового режиму.

Зниження внутрішньочерепного тиску досягається наступними засобами: введення гіперосмотичних розчинів (40 % розчин глюкози, 25 % розчин магнезії сульфату, 10 % розчин хлориду натрію, 40 % розчин гексаметилентетраміну,), кортикостероїдних (дексаметазон, гідрокортизон, преднізолон), сечогінних препаратів, протекторів гіпоксії (пірацетам, аміналон, церебролізин, оксибутират натрію), гіпербарична оксигенація. Спинномозкова пункція дозволяє визначити тиск ліквору та вміст в ньому патологічного вмісту (крові, гною, мікробів) - обережне видалення 5 - 8 мл ліквору при діагностованому підвищенні внутрішньочерепного тиску покращує стан пацієнтів.

При наростанні симптомів стиснення мозку показане оперативне лікування - декомпресійна трепанація черепа, видаляється гематома, перев'язуються кровоточиві судини; видаляються також кісткові відламки при вдавлених переломах.

Мета антибактерійної терапії при черепно-мозковій травмі – профілактика септичних ускладнень як зі сторони головного мозку, так і зі сторони інших органів. Корекція порушень інших ланок гомеостазу передбачає введення сольових, гемодинамічних, детоксикаційних кровозамінників, препаратів для парентерального та зондового ентерального харчування, медикаментів, які впливають на функцію скомпроментованих органів.

Пошкодження грудної клітки можуть бути ізольованими і виступати як компонент полі травми. Водночас розрізняють травму грудної клітки закриту (забій, струс та стиснення грудної клітки) і відкриту (проникаючу, непроникаючу), з/без переломів кісткового каркасу, з/без пошкодженням органів, ускладнену/неускладнену. Патофізіологічні механізми травми грудної клітки (крововтрата, біль, зменшення дихальної поверхні альвеол, безпосереднє ушкодження органів) через гіповолемію і гіповентиляцію спричиняють гіпоксію і ацидоз. До загрозливих для життя станів, що діагностуються при первинному огляді пацієнта, відносяться наступні прояви травми грудної клітки: обструкція дихальних шляхів, напружений і відкритий пневмоторакс, масивний гемоторакс, флотуючі переломи ребер, тампонада серця, пошкодження крупних судин. Як потенційно життєнебезпечні стани, які можливо діагностувати при подальшому обтеженні, трактуються забиття легень, серця, розриви трахеї, бронхів, стравоходу, аорти, діафрагми. Із внутрішніх органів найчастіше пошкоджуються легені і плевра, рідше – серце, бронхи, великі судини. Пошкодження діафрагми є атрибутом торакоабдомінальної травми.

Забій грудної клітки може обмежуватися лише травмою м’яких тканин (забій, синці, біль і набряк в місці удару) або супроводжуватися пошкодженням внутрішніх органів та переломами ребер.

Струс грудної клітки спричиняє функціональні порушення без видимих анатомічних змін: маніфестуться травматичним шоком, гіпотонією, брадикардією; відповідно до тяжкості пошкодження потерпілий потребує госпіталізації, строгого ліжкового режиму; лікування симптоматичне (двостороння вагосимпатична блокада, протишокові заходи).

При стисненні грудної клітки відбуваєтться раптовий відплив крові з легень і застій в системі верхньої порожнистої вени, розвиваться синдром травматичної асфіксії. Потерпілий підлягає лікуванню в палаті інтенсивної терапії.

Переломи ребер спостерігаються практично в 70 % усіх випадків заритої травми грудної клітки. Поодинокі переломи ребер характеризуються скупою клінічною картиною: біль, що посилюється при диханні, кашлі, рухах; множинні переломи ребер є небезпечні пошкодженням внутрішніх органів, тяжкою дихальною та циркуляторною недостатністю. Перша допомога полягає в знеболенні, іммобілізації, протишоковій терапії. Особливо небезпечні флотуючі переломи, коли уламки утворюють клапан і розвивається парадоксальне дихання - негайна фіксація флотуючої ділянки, хірургічне лікування.

Ускладнення травми грудної клітки поділяють на ранні – плеври (гемоторакс, гемопневмоторакс, пневмоторакс, легеневі крововиливи, гематоми, ателектази, повітряні порожнини), середостіння (емфізема, кровилив), підшкірна емфізема, флотація грудини травматична асфіксія, шок, і пізні – посттравматична пневмонія, посттравматичний плеврит, захворювання легень і плеври, септичні процеси.

Пневмоторакс – нагромадження повітря в плевральній порожнині; розрізняють закритий, відкритий і клапанний (напружений), а також обмежений (стиснення легені на 1/3 об’єму), середній (стиснення легені на ½ об’єму), великий (понад ½ об’єму), тотальний (повністю колабована легеня). Клінічна картина характеризуться вираженою задишкою, ціанозом, тахікардією, розвитком шоку. Рентґенологічна діагностика пневмотораксу проводиться на видиху: при вертикальному положенні пацієнта виявляють повітря в апікальних ділянках, вісцеральна плевра – як біла лінія, за якою нема легеневого рисунку; у горизонтальному положенні пацієнта - стверджують повітря в передньому косто-діафрагмальному синусі, контурування верхівки серця.

Перша допомога полягає у перетворенні клапанного пневмоторакса на відкритий, протишокових заходах. Оперативне лікування застосовують при відкритому і клапанному пневмотораксі (зашивання пошкоджених легені та плеври), також проводять дренування плевральної порожнини (торакостомію).

Гемоторакс – нагромадження в плевральній порожнині крові, розрізняють з/без триваючої кровотечі; за рентґенологічними ознаками та об’ємом крововтрати класифікується на малий (затемнення плеврального синуса, 200-500 мл крові, яку практично не видно), середній (затемнення до кута лопатки, 500-1000 мл крові), великий (затемнення вище кута лопатки, понад 1000 мл крові). В клінічній картині гемоторакса домінують прояви гострої крововтрати на фоні наростаючої дихальної недостатності. У випадку середнього і масивного гемоторакса показані повторні пункції для відсмоктування крові і введення антибіотиків.

Клінічна картина травми серця залежить від механізму пошкодження (тупа травма, поранення): біль, різка слабкість, задишка, ознаки шоку. Тампонаду серця діагностують за тріадою Бека: гіпотонія, глухі серцеві тони, підвищення центрального венозного тиску. При поранення серця, тампонаді – негайне операційне втручання; при забою – спостереження і лікування ішемічних порушень.

При поєднанні травми грудної клітки і травми живота першочерговим є корекція порушень, зумовлених пошкодженням грудної клітки (наведені вище) і тимчасова зупинка кровотечі; другим етапом йде надання допомоги “нижче діафрагми” - травми органів черевної порожнини і заочеревинного простору.

Травма живота поділяється на відкриту і закриту (тупу), з/без проникнення в черевну порожнину, з/без пошкодження органів (паренхіматозних або порожнистих), з/без ураження заочеревинного простору. У разі сильного тупого удару в надчеревну ділянку, коли травмується сонячне сплетення, може розвинутися шок, навіть без пошкодження внутрішніх органів. Діагностичні складнощі у травмованих з пошкодженнями живота зумовлені тим, що 70 % з них мають екстраабдомінальні пошкождення, клінічну картину маскують також супуні шок, часті алкогольні або наркотичні сп’яніння. Найчастіше при тупій травмі живота уражується селезінка – практично у кожному четвертому випадку.

Клінічна картина закритої травми живота залежить від ступеня ураження. Якщо ушкоджено лише передню черевну стінку, потерпілий відчуває біль в ділянці удару, який посилюється під час руху, визначається невелика припухлість, крововилив; іноді через дефект розірваного м’яза утворюється травматична грижа.

У разі пошкодження внутрішніх органів клінічна картина залежить від того, який орган травмовано: при ураженні паренхіматозного органа домінує синдром внутрішньої кровотечі, а при ураженні порожнистого органа – синдром перитоніту. Найтяжчий перебіг мають травми, коли кровотеча поєднуться з запаленням очеревини, коли має місце пошкодження заочеревинного простору.

З допоміжних діагностичних заходів важливими є лабораторне обстеження крові та сечі, ультрасонографія органів живота, рентґенологічні дослідження, комп’ютерна томографія, лапароцентез, лапароскопія. Важливим компонентом діагностичної програми є введення в шлунок зонда з метою діагностичної аспірації (домішки крові), декомпресії шлунка, введення антацидних середників. При підозрі на ураження сечовивідних шляхів обов’язковим постійний сечовий катетер, який також є необхідним у всіх потерпілих для оцінки сечовидільної функції.

Якщо в 1 мм³ промивної рідини з лапароцентезу є понад 100 тис. еритроцитів, 5 тис. лейкоцитів, клітковина, жовчні кислоти, амілаза, показана негайна лапаротомія. Лапаротомія показана при ознаках перитоніту, непоясненого шоку, припуплення перкуторного звуку при перкусії живота (крім ділянки правого педребер’я), евісцерації сальника або внутрішнього органа, наявності крові в шлунку, сечовому міхурі чи прямій кишці, пневмоперитонеумі, зміщенні внутрішніх органів при рентґенологічному дослідженні.

При пошкодженні порожнистого органа і розвитку перитоніту проводять санацію черевної порожнини, усунення дефекту, виведення стоми. У потерпілих зі значним пошкодженнями печінки для тимчасової зупинки кровотечі (до 60 хв) застосовують прийом Прінґла - перетиснення гепатодуоденальної зв’язки (печінкова артерія, воротна вена); якщо цей спосіб без ефекту – при кровотечі з печінкової вени – тампонада і компресія “рушниками” зверху і знизу внутрішньочеревним способом. При пошкодженнях селезінки набувають популярності органозберігаючі операції, однак при нестабільності стану пацієнта, обширній фрагментації органа, пошкодженні судин в її воротах, неможливості досягнути повноцінного гемостазу виконують спленектомію. Лікування травми підшлункової залози операційне. При внутрішньоочеревинному пошкодженні сечовидільних органів в клінічній картині домінують ознаки перитоніту, показана невідкладна лапаротомія. Невідкладне операційне лікування проводять також при позаочеревинній травмі нирок, коли є заочеревинна гематома, що швидко збільшуться. Розрив сечового міхура як внутрішньоочеревинний, що спричиняє перитоніт, так і позаочеревинний, що може призвести до септичних ускладнень, лікують тільки операційно.

Травматичний шок – важке порушення життєдіяльності організму (невідповідність перфузії тканин їхнім потребам) внаслідок травми. Патогенетично буває гіповолемічним (коли присутня крововтрата) і судинним периферійним (коли кровотечі нема). У перебігу шоку розрізняють дві фази: еректильну (психомоторне збудження, гіпертензія, тахікардія, тахіпное, колір шкіри нормальний абогіперемійований) і торпедну (слабкість, свідомість – від ступору до коми, блідість, часте поверхневе або патологічне дихання, гіпотонія, тахікардія, гіпотермія, оліго-анурія). Важкість шоку визначається індексом Альговера (відношення частоти пульсу до величини систолічного тиску). Клінічний перебіг шоку проходить наступні періоди: компенсований шок (артеріальний тиск в межах норми), некомпенсований шок (гіпотонія), незворотній шок (поліорганна недостатність).

Перша допомога при шоку передбачає: відновлення прохідності дихальних шляхів і забезпечення дихання, зупинка кровотечі, відновлення гемодинаміки, знеболення, іммобілізація, корекція гіповолемії.

Лікування скероване на переривання шокогенної імпульсації (знеболення), поповнення об’єму циркулюючої крові, корекцію ацидозу, поліпшення мікроциркуляції і реології крові, симптоматичну терапію порушення функції органів і систем.