Гломерулонефрит

Морфофункциональная единица – нефрон. Нефрон состоит из клубочка и канальцевой системы.

ЮГА: ренин-АГТ-Алд. Алд реагирует на тонус приносящих артериол (действие ренальное и экстраренальное + количество На притекающего по приносящим артериолам.

Сеть образует 6-8 долек, между ними находится мезангий (матрикс) и мезенгиальные клетки (замещают паренхиму почки и продуцируют БАВ). Стенка капилляра – клубочковый фильтр, через который происходит процесс ультрафильтрации мочи в капсуле Шумлянского-Боумена. Клеточный фильтр: 1 – внутренний слой представлен эндотелием; 2 – средний – каркас – базальная мембрана клубочка; 3 – наружный – подоциты (тело, трабекулы, от которых отходят педикулы). Подоциты состоят из двух листков, между которыми находится подкапсульное пространство, куда поступает первичная моча. Капсуля Ш-Б – проксимальный каналец – петля – дистальный каналец, до вторичной мочи с помощью механизмов реабсорбции, секреции и экскреции. В почке существует 2 капиллярные сети: 1- клубочек, 2- афферентная артериола, оплетающая канальцы.

Патофизиологические синдромы почек:

1- предклубочковый - проявляется АГ;

2- клубочковый – а) повышение проницаемости капилляров клубочков. В моче: гематурия, протеинурия; б) снижение клубочкового кровотока: задержка азотистых шлаков (фосфатов, электролитов, воды); АГ (ренин), олигурия;

3- тубулоинтерстициальный синдром: а) нарушение реабсорбции воды (никтурия, полиурия, снижение относительной плотности); б) нарушение реабсорбции и экскреции электролитов: гипокалиемия, гипонатриемия; в) нарушение КЩР: канальцевый ацидоз, гипокалиемический алкалоз; г) почечная глюкозурия; д) фофсфатурия; е) почечный несахарный диабет.

Клинические синдромы заболеваний почек:

1- Мочевой синдром. Чаще латентный, редко жалобы на изменение цвета мочи. Пенистая, если много белка. Дизурия. В общем анализе: норма, плотность 1017-1025, глю, белок – м.б. следы, эритроциты -1,2 в п/з, лейкоциты до 6 в п/з, протеинурия (обусловлена прохождением макромолекул белка через стенки клубочкового капилляра, который под воздействием отложившихся на базальной мембране ЦИК увеличиваются. В основном альбумины – селективная протеинурия)

2- АГ.

3- Отечный синдром. Нефротические и нефритические отеки.

4- Синдром канальцевых дисфункций.

5- Нефротический синдром.

6- ОПН, ХПН.

Этиология гломерулонефритов.

1- Бактериальные инфекции: стрепто-, пневмо-, стафилококки.

2- Вирусные инфекции: гепатита В и С, кори, ЕСНО, Коксаки, краснухи, герпеса, ВИЧ.

3- Паразитарные инвазии: токсоплазмоз, молярия, шистосоматоз, трихинеллез.

4- Лекарственные: А/Б, НПВС, альфа – интерферон, д-пенициламин, золото.

5- Вакцины, сыворотки.

6- Атопии: пищевые, поллиноз.

7- Токсические: органические растворители, героин, алкоголь, ртуть, свинец, литий.

8- Заболевания крови: лимфопролиферативные лейкозы, серповидно-клеточна яанемия, криоглобулинеамия.

9- Системные заболевания: СКВ, синдром Шегрена, анкилозирующий спондилоартрит, васкулиты (геморрагический Шенлейн-Геноха, гранулематоз Вегенера, микроскопический ангиит).

10- Паранеопластические: карциномы легкого, желудка, молочных желез, почек.

11- Охлаждение, загар, стресс.

12- Идиопатические: болезнь Крона, сифилис, ИгА, нефропатия.

О. Гломерулонефрит – острое диффузное, иммунное заболевание почек с преимущественным поражением клубочкового аппарата и с последующим вовлечением тубулоинтерстициальной ткани. Заболевание полиэтиологическое. Чаще у мужчин.

Этиология:

1- бактериальная инфекция. Чаще бета-гемолитический стрептококк (ангина, хрон тонзиллит, хрон фарингит, пиодермия). Возникает вторично как проявление инфекции вовлекаются почки. Пневмококк.

2- Вирусная инфекция. Гепатит В и С.

3- А/Б – полусинтеические пенициллины, НПВС, интерфероны.

4- Атопия.

5- Токсемия.

Патогенез:

Возникает АГ стимуляция через 10-14 дней образуется комплекс Иг G + АГ стрептококка, Причем, АГ больше, чем АТ. Отсюда 2 вида ГН. Стрептококк имеет экзо- и эндо АГ. Возникает иммунный ответ.

1. Образование им.комплекса при ГН составляет 80%. ИК образуются в крови, т.н. циркулирующие ИК. Они образуются на структурах клубочка. ИК – депозиты, откладываются глыбчато на структурах клубочка, где возникает воспаление.

2. Клеточно опосредованный ГН – аутоиммунный – антибазальномембраноклеточный ГН (сама почка стала ауто АГ. Все АТ откладываются вдоль базальной мембраны – линейное отложение ИК – депозитов.)

Субэпителиально – им.воспаление: 1. активация гуморального имуннитета (активация комплемента – выделение медиаторов – ПГЕ1, Е2, простоциклинов, ТБХ, ЛЕЙ – гистамина, серотонина – активация ф-ров роста (тромбоцитарного, инсулиноподобных, А2) – образование своб.радикалов – ПОЛ – увеличение сосудистой проницаемости – активация внутрисосудистой коагуляции (отложение фибрина, образование местных тромбов, увеличение сос.тонуса); 2. активация клеточного звена: адгезия лейкоц., разрушение – выход лизосомных ферментов – активация цитокинов (ф-р некроза опухолей).

Проявление воспаления:

1) гиперклеточность (пролиферация)

2) снижение внутриклубочкового кровотока (образование микротромбов)

Пролиферация клеток: поражение клеточного фильтра – снижение заряда фильтра – потеря антикоагуляционных св-в – перегрузка макромолекулами. В основном пролиферируют клетки мезангия – образование коллагена.

Неиммунные ф-ры прогрессирования ГН:

1) Гормонально-динамические: а) артериальная гипертензия является первоначально проявлением заболевания, затем способствует его прогрессированию; б) развитие внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации – гипертрофия нефронов – компенсация – декомпенсация.

Процесс замещения функции других клубочков:

Повышение давления внутри клубочка приводит к повышению градиента давления между приносящей и выносящей артериолой. В норме давление в принос. В 2 раза больше, чем в выносящей. Компенсаторно повышается внутриклубочковое давление и фильтрация, тем самым сохраняя общую внутриклубочковую функцию в норме. Но из-за постоянного давления на фильтр развивается склероз клубочков – прогрессирование заболевания. Для того, чтобы разгрузить, расширить выносящую артериолу вырабатывается ангиотензин2 – снижение давления как системного так и внутриклубочкового – предотвращение склероза.

3) Метаболические ф-ры: гиперлипидемия, накопление свободных радикалов О2, накопление Са в клетках.

Морфологическая классификация ГН: 1- без воспаления: а) липоидный нефроз (минеральные изменения) процесс возникает в педикулах подоцитов; б) мембранозная нефропатия – на базальной мембране клубочка; в) фокально-сегментарный гломерулярный гиалиноз клубочка. Характеризуется тяжелым течением. 2- с воспалением: а) мембранозный – на базальной мембране; б) мезенгиальный; в) мезенгеально-пролиферативный; г) мезенгиальной-капиллярный; д) фибробластичеаский процесс (склероз).

Клиническая классификация:

Острый, подострый, хронический.

1- циклический; 2- ациклический; 3- затяжной с нефротическим синдромом.

1- латентный (с изолированным мочевым синдромом); 2- гематурический; 3- гипертонический; 4- смешанный (АГ + нефротический); 5- нефротический.

ОГН. Возникает через 10-14 суток после стрептококковой инфекции. Мочевой синдром, циклическое течение.

Характерна триада синдромов:

1. Мочевой синдром: снижение количества мочи ниже 500 мл/сут. Моча коричнево-красного оттенка. Макрогематурия, дизурия.

Анализ мочи: повышение проницаемости клубочковой фильтрации и снижение кровотока; 1- протеинурия от 1 г/л – незначительное; 1-3 г/л – умеренное; 3 и выше – выраженная, м.б. селективной и неселективной (в зависимости от проникновения в мочу крупно- и мелкодисперсионных белков). Имеет место отечный фактор. 2- эритроцитурия: а) измененные Эр более 100 – розовато-коричневого цвета; 3- гиалиновые цилиндры; 4- Эр цилиндры; 5- абактериальная лейкоцитурия; 6- увеличение давления, т.к. снижается скорость клубочковой фильтрации, а канальцевый аппарат в норме, моча концентрированная – гиперстенурия (плотность более 1025-1030).

Нечипоренко – форменные элементы, цилиндры.

Норма Эр – 1000, лей – 2000, цил – 50 мл мочи. Для ГН характерно увеличение соотношения Эр/Лей более 1.

2. Отечный синдром:

Нефротические отеки. 1- Снижение клубочковой фильтрации – задержка На и воды – увеличение проницаемости в клубочках и на периферии – белок и На уходят в интерстиций и задерживают воду – отеки. Возникают быстро в течение нескольких часов, м.б. на глазах, м.б. симметричными, как правило не бывают полостными, утренние, отек плотный, т.к. в интерстиции белок, не смещаемые, теплые (нет СН), бледные (в результате сдавления сосудов), фациес нефритика. 2- увеличение ОЦК. 3- вторичный гиперальдостеронизм. 4- повышение секреции АДГ. 5- повышение проницаемости стенок капилляров. 6- снижение онкотического давления плазмы.

3. Синдром АГ:

В основе задержка На и воды, гиповлемия с увеличением СВ. АД не выше 170/100 мм.рт.ст. Снижение функции депрессорной системы почек. Активация ренин-АГТ-альдостерон и САС.

Характерны тупые, ноющие, симметричные, не интенсивные боли в поясничной области.

Развитие острого нефритического синдрома 1,2,3.

Методы исследования: 1- УЗИ почек – симметричное поражение почек, увеличение размеров контуров.

Циклическое течение. Характерно постепенное нарастание триады синдромов. Яркая клиническая картина. Ациклическое течение – латентная диагностика, реже после перенесенной инфекции.