Клиническая история болезни

Больной (ФИО)……………………………………………………………...

Клинический диагноз ………………………………………………………

а) основное заболевание

б) осложнения

в) сопутствующие заболевания

Паспортные данные:

ФИО – ……………………………………………………………………….

Пол – ………………………………………………………………………...

Возраст – ……………………........................................................................

Семейное положение – …………………………………………………….

Место жительства – ………………………………………………………...

Занимаемая должность – …………………………………………………..

Дата поступления в больницу – …………………………………………...

Время курации – ……………………………………………………………

Основной диагноз с переводом на латинский язык

Жалобы:

I. Основные

а) при поступлении

б) на момент курации

II. Дополнительные

Воспоминания о болезни (anamnesis morbi)

Воспоминания о жизни (anamnesis vitae)

Общее настоящее состояние больного (status praesens communis)

а) Органы дыхания

б) Сердечно-сосудистая система

в) Желудочно-кишечный тракт

г) Мочевыделительная система

д) Нейро-эндокринная система

Предварительный диагноз и его обоснование

План обследования

Результаты проведенных исследований

Окончательный диагноз и его подтверждение

Дифференциальный диагноз (кратко, с указанием основных заболеваний с аналогичными проявлениями)

План ведения больного

Литература, используемая при написании данной истории болезни

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:

А) Опрос (сбор и детализация жалоб, истории болезни, истории жизни).

Б) Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация по разделам истории болезни.

В) Написание и оформление клинической истории болезни.

ЛИТЕРАТУРА:

Основная

1. Пропедевтика внутренних болезней / под ред. А.Л. Гребенева. – М.: Медицина, 2002, (5 издание).

2. Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Непосредственное исследование больного. – М.: Медицина, 1999.

3. Ивашкин В.Т., Султанов В.К. Пропедевтика внутренних болезней: Практикум. – Санкт-Петербург, 2000.

4. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов: Руководство для врачей и студентов. – М.: Бином, 2000.

Дополнительная

1. Губергриц А.Я. Непосредственное исследование больного. – М.: Медицина, 1972.

2. Энциклопедия клинического обследования больного. / Пер. с англ. – М.: 1997.

http://www.nemb.ru (национальная электронная медицинская библиотека)

http://www.pubmed.ru (электронная мировая библиографическая база данных научных публикаций)