Профилактика D- изоиммунизации

Для снижения перинатальной заболеваемости и смертности от ГБП следует выделять среди беременных группу риска и правильно осуществлять программу по анти-D-профилактике.

При каждой беременности следует пренатально определять АВО и Rh принадлежность. У D(-) беременных с отрицательным тестом на АТ скрининговое исследование на АТ повторяют в 28 недель беременности. Беременным с отрицательным тестом на АТ в 28 недель показано плановое назначение D Ig.

После абортов (искусственных и самопроизвольных) и внематочной беременности вероятность D-сенсибилизации составляет в среднем 4-5%. Необходимая доза D Ig до 13 недель составляет 50 мг, а при более поздних сроках – 300 мг. Иммуноглобулин следует ввести в первые 72 часа после предполагаемого плодово-материнского кровотечения.

Биопсия ворсин хориона может стать причиной материнско-плодового кровотечения, поэтому показано назначение 50 мг D Ig.

Амниоцентез также может стать причиной D-сенсибилизации. При его проведении у D(-) несенсибилизированных беременных применяют стандартную дозу D Ig (300 мг), если перед этим D-профилактика не проводилась. Но это не исключает необходимость в послеродовой профилактике. Если родоразрешение предполагают в ближайшие 48 часов после амниоцентеза, профилактику можно провести после родов, т.е. после определения Rh принадлежности новорожденного. При рождении Rh(+) ребенка в первые 21 день от введения D Ig у родильницы следует провести непрямую реакцию Кумбса. Положительный тест говорит о достаточном количестве АТ в кровеносном русле. Если тест отрицательный и в родах предполагалось массивное плодово-материнское кровотечение, следует вводить дополнительную дозу D Ig. Иногда у новорожденного может быть положительная прямая реакция Кумбса из-за трансплацентарного проникновения Rh Ig.

При кордоцентезе у D(-) несенсибилизированной беременной следует определить Rh-принадлежность плода. Если плод D(+) или определить Rh-принадлежность не удалось, матери вводят 300 мг D Ig. При маточном кровотечении у D(-) несенсибилизированной беременной необходимо введение D Ig. Для определения величины плодово-материнского кровотечения проводят пробу Клейхауэра-Бетке (Kleihauer-Betke). Это микроскопическое исследование мазка материнской крови для подсчета в нем фетальных эритроцитов. Метод основан на том, что фетальные эритроциты более устойчивы к кислой среде, поэтому при обработке мазка кислым реагентом (кислотное элюирование) материнские эритроциты разрушаются, в отличие от фетальных. Дальнейший подсчет прост. Например, выявление в поле зрения при 50-кратном увеличении 80 эритроцитов соответствует кровотечению, равному 4 мл. Если в кровяное русло матери попало более 15 мл фетальных эритроцитов, требуется введение дополнительного количества D Ig. Показано проведение непрямой реакции Кумбса спустя 72 часа после введения Ig для выявления свободного D Ig. 20 мг D Ig нейтрализуют примерно 1 мл D(+) эритроцитов (т.е. 300 мг D Ig достаточно для нейтрализации 15 мл плодовых эритроцитов). Показания к проведению теста: отслойка плаценты, предлежание плаценты, внутриматочные вмешательства.

При гемотрансфузиях следует всегда проверять донорскую кровь на D-статус. D-АГ встречается только на мембране эритроцитов, поэтому теоретически переливание плазмы не может вызывать D-иммунизацию. Однако тромбоциты и гранулоциты теоретически могут содержать примесь эритроцитов. Если по ошибке все же введен D-АГ, следует помнить, что для блокирования 1 мл D(+) эритромассы требуется 20 мл D Ig.

Риск ВИЧ-инфицирования при введении D Ig ничтожен, так как с 1985 г. все продукты, приготовленные из крови, проверяют на ВИЧ антиген. Процесс, применяемый при приготовлении D Ig, надежно элиминирует ВИЧ антиген.

Причины неадекватной анти-Rh-профилактики при предыдущей беременности могут быть следующие:

- не было сведений о Rh-принадлежности женщины на ранних
этапах беременности при угрожающем аборте с кровотечением;

- D Ig или не назначался или не был введен своевременно;

- введенная доза D Ig оказалась недостаточной;

- женщина отказалась от введения ей D Ig (на религиозной почве или по другой причине).

Контрольные вопросы:

Какова связь между гемолизом и билирубинемией?

Что необходимо иметь для определения группы крови?

Где происходит обезвреживание непрямого билирубина и каким образом?

Чем можно объяснить физиологическую желтуху у новорожденного?

Три формы гемолитической болезни новорожденного.

На чем основана проба Клейхауэра-Бетке?

Почему иммуноглобулин класса G может проникать через плаценту?

Какова цель внутриутробной гемотрансфузии плоду?

Кому, когда, как и с какой целью вводят анти-D Rh_o иммуноглобулин?

Какую дозу анти-D Rh_o иммуноглобулина следует применить при попадании в кровоток матери 20 мл крови плода?

Является ли постнатальная профилактика – 100% эффективной? Если нет, то почему?

При каком способе искусственного прерывания беременности больше вероятность иммунизации (при кюретаже или вакуум-экскохлеации)?

Объясните термин «ядерная желтуха».

Кровь какой группы можно применять для внутриутробной трансфузии плоду при Rh-конфликте?

На чем основан эффект фототерапии?

Смысл применения фенобарбитала или зиксорина при ГБН.