Этиология. Счет 57 «Переводы в пути» предназначен для учета движения денежных средств по операциям, занимающим более 1 банковского дня

Содержание занятия

Изоиммунизацией называют образование у матери антител (АТ) в ответ на попадание в ее кровяное русло плодовых эритроцитарных антигенов (АГ), наследуемых плодом от отца, или чужеродных АГ при гемотрансфузии. Степень иммунизации зависит от силы АГ и количества образовавшихся АТ.

Гемолитическая болезнь плода (ГБП) – состояние плода, вызванное гемолизом эритроцитов, характеризующееся анемией, желтухой и увеличением числа бластных форм эритроцитов в кровяном русле. Водянка плода – крайняя степень ГБП.

Патофизиология. Для реализации ГБП необходимы два условия: первое, предшествующая аллоиммунизация (изоиммунизация) к тому же антигену, которым обладает плод при данной беременности; второе – образовавшиеся в результате аллоиммунизации антитела должны относиться к классу иммуноглобулинов G (IgG), так как только они, в силу своей небольшой молекулярной массы, способны проникать через плацентарный барьер к плоду.

Эритроциты с чужеродными АГ на своей поверхности попадают в кровоток матери при предыдущей беременности и родах (обычно в III периоде родов) или, что бывает гораздо реже, при данной беременности. Результатом такого плодово-материнского кровотечения может стать изоиммунизация у матери. Трансплацентарный переход образующихся АТ в кровяное русло плода приводит к гемолизу эритроцитов плода, что, в свою очередь, приводит к анемии и гипербилирубинемии. Гипербилирубинемия не оказывает значительного влияния на состояние плода, так как, печень матери берет на себя функцию обезвреживания образующегося билирубина. Гипербилирубинемия становится актуальной проблемой только после родов, чего нельзя сказать про анемию. Влияние анемии на состояние плода обусловлено тканевой гипоксией и сердечной недостаточностью. По данным вскрытий детей, умерших от ГБП и ГБН, наблюдали характерную водянку с вздутием живота и выраженным подкожным отеком (синдром Будды). Всегда отмечалась выраженная анемия с преобладанием незрелых форм эритроцитов. При вскрытии обнаруживали асцит, чрезмерно увеличенные печень и селезенку; их нижние полюсы могли достигать гребня подвздошной кости. В обоих органах отмечали выраженный экстрамедуллярный эритропоэз, большое количество эритробластов. Все это приводит к нарушению нормальной анатомии. Полости сердца обычно расширены и его мышечная стенка гипертрофирована. Вдоль коронарных сосудов сердца можно обнаружить очаги эритропоэза. Часто выявляется гидроторакс. В легких обнаруживают полнокровие и большое число эритробластов. В почках может быть выраженный эритропоэз, но они обычно нормальных размеров. В косном мозге отмечают полицитемию. Вследствие эритропоэза в печеночной ткани одновременно развивается гипопротеинемия плода, как результат печеночной недостаточности и неспособности отечной плаценты обеспечивать нормальный перенос аминокислот и пептидов. Это, в свою очередь, ведет к нарастанию асцита и последующему генерализованному отеку. Гипопротеинемия играет главную роль в генезе водянки плода – у пораженных плодов часто обнаруживают гипопротеинемию и гипоальбуминемию. Выявлено, что водянка не развивается до тех пор, пока уровень Hb у плода не снижается менее 40 г/л. Средний уровень Ht при водянке составляет 10,2. Характерный вид и у плаценты: выраженный отек, увеличение размеров. Вес ее часто достигает 50% от массы плода. Плацента и оболочки в большей или меньшей степени окрашены в желтый цвет из-за желчных пигментов, выделяемых почками плода. В ворсинах хориона – отек, стромальная гиперплазия, увеличение числа капилляров.

Эпидемиология. Есть данные, что аллоантитела к эритроцитарным антигенам имеются у 3-5% всех обследованных беременных женщин. Наибольший практический интерес представляет сенсибилизация беременных эритроцитарными антигенами системы резус(Rh), так как 95% всех клинически значимых случаев ГБП обусловлены несовместимостью именно по Rh-фактору. Антиген Rh_o(D) – основной антиген в Rh, имеющий наибольшее практическое значение. Он содержится на эритроцитах 85% людей, проживающих в Европе. Именно на основании наличия на эритроцитах антигена Rh_o(D) выделяют резус-положительную кровь. Кровь людей, эритроциты которых лишены этого антигена, относят к резус-отрицательному типу. Частота встречаемости Rh(-) индивидуумов среди белого населения Европы и Америки составляет в среднем 15%, среди африканцев – 5-8%, среди американских индейцев – менее 3%, у латиноамериканцев – 5-10%. Особо следует отметить народность басков, среди которых частота Rh(-) индивидуумов превышает 30%. У монголоидов Rh(-) кровь практически не встречают. Частота Rh(-) индивидуумов у индоевропейцев равна 2%. Вероятность рождения у Rh(-) женщины Rh(+) ребенка от Rh(+) мужа составляет 70%. У женщин белой расы вероятности несовместимости в браке по D-АГ составляет 10%, а у женщин негроидной расы – 5%. Вероятность изоиммунизации у D(-) женщин после беременности D(+) плодом составляет менее 20%. Риск сенсибилизации зависит от объема плодово-материнской трансфузии, состояния иммунной системы и некоторых других факторов.

Благодаря широкому применению D Ig в целях профилактики, частота D-сенсибилизации значительно снизилась по сравнению с недалеким прошлым. Сегодня на первое место в роли этиологического фактора изоиммунизации вышли другие эритроцитарные АГ (C, E, Lewis, Kell, Duffy, Kidd и т.д.).

В 20-25% всех случаев беременности имеет место несовместимость матери и плода по системе АВО (60% всех случаев ГБН). Несовместимость по системе АВО чаще всего отмечают при сочетании О(I) группы крови матери и А(II) или B(III) группы крови новорожденного. Ситуация может повторяться при последующих беременностях.

Этиология

Изоиммунизация развивается в ответ на плодово-материнское кровотечение, при котором в кровяное русло матери попадает достаточное количество фетальных эритроцитов, или в ответ на переливание крови, несовместимой по данному АГ. Вероятность изоиммунизации прямо пропорциональна количеству несовместимой крови, попавшей в кровяное русло матери. Сенсибилизация матери резус-положительными эритроцитами происходит постепенно. Вследствие физиологического иммунодефицита у беременных иммунный ответ развивается очень медленно. Антирезусные IgM, а затем – IgG появляются не ранее чем через 8-9 недель (иногда – вплоть до 6 месяцев) после попадания эритроцитов плода в кровоток матери. IgG, в отличие от IgM, проникают через плаценту. Повторное попадание в кровоток матери даже небольшого количества эритроцитов плода приводит к быстрой и массивной выработке антирезусных IgG. Установлено, что в половине случаев для возникновения изоиммунизации объем плодово-материнской трансфузии должен составить в среднем 75 мл, а для иммунного ответа достаточно повторного попадания в кровоток матери 0,1 мл крови плода. Вероятность Rh(-) женщины забеременеть от Rh(+) мужчины – 85%, при этом вероятность рождения Rh(+) плода составляет около 60%. При попадании, обычно в III периоде родов, крови плода в кровоток матери создаются условия для аллоиммунизации. Разворачивается иммунный ответ в виде появления соответствующего клона антителопродуцирующих лимфоцитов. Эта иммунизация является пожизненной. Причинами могут быть: оперативные акушерские манипуляции во время беременности (кесарево сечение, ручное контрольное обследование стенок полости матки, ручное отделение плаценты и выделение последа, наложение акушерских щипцов); на ранних сроках беременности – угроза прерывания беременности, сопровождающаяся кровянистыми выделениями, аборт, внематочная беременность.

Перинатальная заболеваемость и смертность. Тяжесть ГБП при последующих беременностях, как правило, возрастает. Картина гемолиза и водянки плода обычно разворачивается в том же сроке, что и при предыдущей беременности или раньше. Выживаемость плодов и новорожденных в современных условиях составляет более 80%, благодаря внедрению в клиническую практику современных технологий трансфузии и интенсивного ведения новорожденных.