Классификация шумов, выслушиваемых в области сердца

Место фор- мирования шумами­ мированиямирования шума	Характер и причина возникновения шума
	Органические	Органо-функциональные	Функцио­нальные	Физиологи­ческие
Сердечные (эндокарди-альные)	Органическое по­ражение сердца	Нарушение функции сердца при органиче­ском поражении	Нарушение функции сердца при внесердеч­ных заболе­ваниях	В здоровом организме и здоровом сердце
Внесердеч-ные (экстра-кардиаль-ные)	Резкое сдавление сердца и крупных сосудов внесердеч-ным процессом (опухоль средосте­ния, экссудативный плеврит)	Нерезкое сдавле­ние сердца и крупных сосудов, приводящее к трению листков перикарда	Расширение крупных со­судов выше клапанного кольца под влиянием токсинов	Трение здо­ровых се­розных ли­стков плев­ры и пери­карда
Смешанные	При сочетании двух, трех и более причин и механизмов формиро­вания шумов, как сердечной, так и внесердечной локализации

За основу дальнейшей классификации принят механизм формирования шумов. Они бывают органические, органо-функциональные, функцио­нальные и физиологические.

Органические шумы обусловлены органическим поражением оболочек серд­ца и крупных сосудов на фоне врожденных аномалий, воспаления (напри­мер, при ревмокардите происходят рубцовые изменения клапанов миокар­да), травмирования, опухолей сердца.

Примеры причин систолического шума:

- стеноз устья легочной артерии и стеноз устья аорты (пороки врожденно­
го генеза), сужение устья аор ты (порок приобретенного генеза) — во всех
случаях механизм образования шума заключается в том, что кровь с тру­
дом проходит через более узкое, по сравнению с нормой, отверстие;

- недостаточность митрального и трехстворчатого клапанов (пороки при­обретенного генеза). Механизм образования шума заключается в том, что створки клапанов не способны полностью сомкнуться в начале си­с- толы (помните, это также является причиной ослабления /тона), и об-ратное (!!!) прохождение части крови уже во время систолы из левого и правого желудочков соответственно в левое и правое предсердия выслушивается как систолический шум. Однако, в случае весьма широко­го отверстия митрального клапана шум может не прослушиваться.

П римеры диастолического шума чаще бывают приобретенного генеза:

- митральный и трехстворчатый стенозы — кровь во время диастолы проходит в желудочки через суженные отверстия, что и выслушивается как диастолический шум;

- недостаточность клапана легочной артерии и аортальная недостаточность - механизм образования шума заключается в том, что створки клапанов не смыкаются полностью в начале диастолы, и часть крови уже во время диастолы обратно (!!!) проходит из легочной артерии и аорты соответственно в правый и левый желудочки. Атипическое механическое движение крови - диастолический шум при аускультации.

Чаше всего эпицентром указанных шумов являются точки, в которых луч­ше всего выслушиваются пораженные клапаны сердца.

Шум систоло-диастолический врожденного генеза выслушивается при открытом артериальном (Боталловом) протоке. Механизм — кровь из аор­ты, где давление выше, проходит к легочной артерии с более низким давле­нием — систолическая часть шума; однако после этого, в момент диастолы, давление в аорте уменьшается, и это способствует обратному движению крови — из легочной артерии в аорту, что является диастолической частью шума. Эпицентр шума — 3 точка.

Так называемые органо-функдиональные шумы выделены в этой класси­фикации отдельно. Обусловлены такие шумы дефектами сердца разного ге­неза, но звучание шумов непосредственно с этим дефектом не связано и выслу­шиваются они не над местом дефекта.

Пример. При дефекте межпредсердной перегородки часть крови из левого предсердия через овальное отверстие возвращается в правое предсердие. Возни­кает увеличенный кровоток с повышенной скоростью движения крови через ле­гочную артерию. Это приводит к возникновению систолического шума в III точке выслушивания. Таким образом, шум возник над легочной артерией в связи с функциональным нарушением в ней на фоне органического изменения межпредсердной перегородки.

Такой шум, который выслушивается в одном месте выслушивания при на­рушении в друго м месте, и называется органо-функциональным.

Для удобства органические и органо-функциональные шумы можно объединить термином «органические шумы».

функциональными называются шумы, которые возникают в сердце при за­болеваниях других органов и систем (при этом воспалительных и органичес­ких изменений в сердце нет). Они выслушиваются при уменьшении вязко­сти и ускорении тока крови, увеличении ударного объема. Тиреотоксикоз, значительная анемия, инфекционные заболевания с повышением темпера­туры тела и тахикардией, хронические воспаления зева, у грудных детей ра­хит, экссудативно-катаральный диатез и др. способствуют ускорению кро­вотока в сердце. В связи с этим в области клапанов крупных сосудов возни­кают завихрения (англ. eddy) крови, что и вызывает образование систоличе­ского шума функционального генеза.

Довольно частой причиной систолических шумов сердца у детей пубер­татного возраста являются нервно-эндокринные нарушения, вегетативные дисфункции, причем как при повышении тонуса симпатического нерва, так и при раздражении блуждающего нерва.

Следует отметить, что, если при каком-то из этих заболеваний возникло осложнение в виде миокардита, то выявленные шумы должны уже быть от­несены к органическим.

Выслушиваются функциональные шумы чаще всего над легочной арте­рией.

Физиологические (акцидентальные, «невинные»} сердечные шумы выслу­шиваются у здоровых детей в здоровом сердце и обусловлены анатомо-физиологическими особенностями сердечно-сосудистой системы.

С возрастом ре­бенка изменяются соотношения между размерами камер сердца и диамет­ром магистральных сосудов, изменяется расположение сердца и крупных сосудов в грудной клетке, возникает неравномерность роста отдельных створок клапанов и хорд, и др. До 7 лет усиливается развитие трабекулярной сети на внутренней поверхности эндокарда, в старшем школьном воз­расте она постепенно сглаживается. Скорость кровотока в детском возрас­те выше, чем у взрослых. Все эти особенности способствуют образованию завихрений крови при ее перемещении вдоль внутренних стенок сердца и возникновению шумов.

Физиологические шумы наиболее часто возникают у детей преддошколь-ного и дошкольного возраста и выслушиваются в основном в III точке.

Эмоциональное возбуждение, значительная физическая нагрузка тоже могут быть причиной возникновения физиологических шумов.

Для удобства функциональные и физиологические шумы можно объе­динить термином «неорганические шумы».

При выслушивании у ребенка шумов в первую очередь необходимо уста­новить, к какой группе они относятся — неорганических или органических, что проводится на основании объединения нескольких дифференциальных критериев.

Дифференциальный диагноз шумов неорганического и органического генеза

Дифференциаль­ный критерий	Выраженность критерия в зависимости от генеза шума
ный критерий	Неорганические	Органические
Время выслуши­вания	Только систолические	Бывают систолические и диастолические, наличие диастолического шума сразу указывает на его   орорганический генез
Связь с тонами	Не связаны	Обычно связаны
Продолжитель­ность	Малопродолжительные (1/3-1/2 часть систолы)	Продолжительный шум — признак органического   генеза
Место выслуши­вания	Чаще над легочной арте­рией, реже — на верхушке	В любой точке. Более чем в двух — органический генез
Иррадиация	Не иррадиируют	Могут не иррадиировать, но нали­чие иррадиации — точный признак   орорганического генеза
Звуковая интен­сивность шумов	Тихие или умеренно громкие	Бывают разные. Но чаще громкие грубые, что. сразу указывает на органический генез шума
«Кошачье мурлы­канье»	Не бывает	Может быть — признаорганики
Изменение при глубоком вдохе	Ослабевают или исчезают	Не изменяются
Связь с физиче­ской нагрузкой	Могут исчезать или уменьшаться	Изменяются мало. Если да, то ча­ще усиливаются
Связь с положени­ем тела	Ослабевают или исчезают при смене горизонталь­ного положения на верти­кальное	При переходе в вертикальное по­ложение сохраняются или увели­чиваются
ФКГ (см. ниже)	Протосистол ические, убывающие, низкоампли­тудные, чаще отделены от 1тона	Продолжительные, пансистоличе-ские, пандиастодические, связаны с тонами сердца
Динамика шума на фоне лечения	Исчезают сравнительно быстро	Долго сохраняются при острых процессах, необратимы при поро­ках, тяжелых поражениях миокарда

Среди экстракардиальных шумов рассмотрим шум трения перикарда.

Ос­новными дифференциально-диагностическими признаками, отличающи­ми его от шумов эндокардиальных, являются:

- не совпадает с тонами сердца, систолой и диастолой;

- может усилиться при надавливании стетоскопом;

- усиливается при задержке дыхания на фоне глубокого выдоха (листки
перикарда приближаются);

- может усилиться в вертикальном положении больного по сравнению
с горизонтальным, тем более при наклоне вперед;

- в начале выслушивается в каком-то локальном месте, которое не сов­
падает с местами аускультации клапанов. В дальнейшем при развитии
заболевания распространяется на всю область сердца, но для него не
характерна иррадиация.