Этиология и патогенез заболевания

Заболевание по праву можно назвать полиэтиологичным: его могли вызвать:

- избыточная пищевая нагрузка (обильный прием пищи, особенно жирной и жареной) и медикаментозная стимуляция панкреатической гиперсекреции (прозерином, пилокарпином, секретином, панкреазимином и др.);

- прием алкоголя и его суррогатов резко усиливает секреторную активность ПЖ, а длительное употребление крепких алкогольных напитков приводит к дуодениту с отеком БДС, создавая затруднение оттоку панкреатического секрета и желчи. Алкоголь в этих обстоятельствах оказывает токсическое действие на экзокринную активность железы, вызывает дегенеративные изменения в ацинарных клетках, способствуя развитию алкогольного панкреатита:

у людей, злоупотребляющих алкоголем, повышено отношение трипсиногена к ингибиторам трипсина, что предрасполагает к внутрипротоковой активации ферментов, также снижение в секрете концентрации белка, способного тормозить образование нерастворимых солей кальция (камней). Более того, цитраты (которые связывают кальций) секретируются в меньшем количеству больных, страдающих алкоголизмом. Уменьшение секреции цитратов также способствует образованию в протоках белковых пробок и камней. Повреждение протоковой системы железы обычно начинается поражением самых маленьких ветвей, и постепенным вовлечением в процесс более крупных протоков.

- травма поджелудочной железы, случайная или ятрогенно обусловленная (механическая, химическая, лучевая, интраоперационная, криотермическая и др.) может создавать возможности развития травматического панкреатита;

Комбинация нескольких пусковых факторов становится толчком для начальной внутриацинарной активации протеолитических ферментов и дальнейшего аутокаталитического переваривания поджелудочной железы. Эта активация происходит под воздействием цитокиназы (билиарной, кишечной и панкреатической), приоритетные эффекты которой зависят от характера пускового фактора (холестаз и микроконкременты, дуденостаз, прямое повреждение поджелудочной железы). Скорость развития панкреатической деструкции зависит от соотношения ферментоактивирующих и ингибирующих механизмов, функциональной активности панкреацитов в момент начала активации. Внутриацинарным активатором всех основных панкреатических ферментов (амилазы, липазы, эластазы) становится трипсин, секретируемый панкреацитами. Активные панкреатические ферменты в силу своей агрессивности действуют местно и поступают за пределы паренхимы поджелудочной железы: в окружающие железу ткани и полость брюшины, по портальной системе в печень, по лимфатической системе в системный кровоток.

В патогенезе гуморальных реакций при остром панкреатите значение имеет не только поступление в кровь панкреатических ферментов как первичных факторов агрессии. За этим следует активация (с участием того же трипсина) калликреин-кининовой системы крови и тканей с образованием и выбросом значительного количества вторичных факторов агрессии – свободных кининов (прежде всего брадикинина), гистамина и серотонина. Именно активация кининов проявляется болевым синдромом и ведет к повышению сосудистой проницаемости с формированием обширного тканевого отекав зоне железы с прогрессирующей перитонеальной экссудацией, тромбогеморрагическими изменениями на уровне микрососудов. Одновременно отмечают признаки плазменного кининогенеза, выраженность которого зависит от формы и распространения отечно-деструктивного поражения поджелудочной железы. Активная фосфолипаза, наряду с действием трипсина, также является фактором агрессии: она стимулирует выработку простагландиновых субстанций, еще более усиливающих секреторную активность поджелудочной железы и изменяющих барьерные функции клеточных мембран в зоне поражения и за ее пределами. На разных фазах развития острого панкреатита отмечается активация перекисного окисления липидов со снижением тканевой антиоксидантной защиты, что проявляется снижением содержания в плазме восстановленного глютатиона и повышением активности ксантиноксидазы с возрастанием внутриклеточной активности ионизированного кальция. Это нарушает энергетику панкреацитов и способствует углублению тканевой деструкции.