Время курации с 19.04.2005г. по 6.05.2005г

Куратор – студент III курса 310 группы

Лечебного факультета

Румянцев Павел Николаевич

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. Фамилия, имя, отчество больного: Пешкин Сергей Анатольевич

2. Пол: мужской

3. Возраст: 35 лет

4. Семейное положение: не женат

5. Профессия, занимаемая должность: не работает

6. Постоянное место жительства: Республика Коми, г. Сыктывкар,

7. Дата поступления в стационар: 11.04.2005г.

8. Диагноз при направлении в стационар: Механическая желтуха. Холестаз.

9. Диагноз при поступлении в стационар: Механическая желтуха. Хронический панкреатит, обострение.

10. Клинический диагноз:

Основное заболевание: Хронический псевдотуморозный панкреатит, обострение.

Осложнения основного заболевания: Механическая желтуха.

Сопутствующие заболевания: ----------------------------------------------------------------------

11. Операция: 20.04.2005г. Панкреатодуоденальная резекция.

12. Дата выписки: __________________________________________

ЖАЛОБЫ

На момент поступления жалобы на приступообразные боли средней интенсивности в эпигастральной области, иррадиирующие в левую часть грудной клетки, левое плечо, лопатку, шею. Боли носят опоясывающий характер, распространяясь из приведенной выше области вдоль левого реберного края до позвоночника.

Боли значительно усиливаются после приема жирной пищи и повышенной физической активности, больного беспокоят также потеря аппетита, отвращение к жирной пище, отрыжка, тошнота, рвота, приносящая облегчение, вздутие живота, диарея, снижение массы тела.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Больной считает себя больным с 2003 года, когда впервые появились боли средней интенсивности, наступающие примерно через минуту после приема пищи, самопроходящие через некоторое время. Возникновение болей больной связывает с приемом жирной пищи. В последующем (осенью, в октябре) присоединились желтушность кожных покровов, общая слабость, снижение массы тела на 5-6 кг в течение полугода, дискомфорт в брюшной полости в связи с чем больной был госпитализирован в РИБ. С 25 марта по 11 апреля 2005 года больной проходил консервативное лечение в Эжвинской Городской Больнице, лечение не приносило облегчение, в связи с чем 11 апреля был по договоренности с заведующим хирургического отделения переведен в КРБ.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (Anamnesis vitae)

Родился 31 мая 1970 года в г. Сыктывкар. Образование среднее, техническое. Профессия – автокрановщик (работал с 1991 года), с 2004 года - безработный. Свои материально-бытовые условия оценивает как удовлетворительные. Не женат. Питание удовлетворительное, регулярное, умеренное, каких-либо предпочтений в пище нет.

Вредные привычки: курит, стаж – 21 год, около 20 сигарет в день. Алкоголь употребляет умеренно, особых предпочтений нет.

В детстве получил травму лодыжки. В 2002 году получил 3% ожог голени. Гемотрансфузий, со слов пациента, не было.

Наследственность: не отягощена.

Аллергологический анамнез со слов пациента не отягощен, непереносимости лекарственных препаратов и пищевых продуктов не отмечает.

Эпидемиологический анамнез благоприятный; туберкулез, инфекционный гепатит, заболевания, передающиеся половым путем, отрицает.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (Status praesens objectivus)

Общее состояние больного относительно удовлетворительное. Сознание ясное, хорошо ориентируется во времени и пространстве. Положение активное. Конституция ближе к нормостенической. Осанка не изменена. Походка сохранена. Антропометрические данные: рост – 170 см, вес – 53 кг, температура тела – 36,8ºС.

Индекс Брока: 170-100-10%(70)=63кг – идеальная масса тела для данного больного при росте 170см.

ИМТ=53/(1,7⁾²=18,3 – нормальный вес.

Кожный покров чистый, желтушной окраски, умеренной влажности, тургор сохранен. Видимые слизистые желтого цвета, блестящие, чистые. Имеются раневые рубцы после операции в области левого подреберья (аппендэктомия), длиной примерно 7 см. Волосяной покров – по мужскому типу. Ногти без видимых деформаций и изменений.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, толщина кожной складки в области нижнего угла лопатки ≈2 см. Сосудистый рисунок не выражен.

Поверхностные лимфоузлы (затылочные, ушные, подбородочные, передне- и заденешейные, над- и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные) не определяются.

Голова правильной формы, без видимых деформаций. Лицо симметричное, выражение лица спокойное. В области шеи набухания вен и патологических пульсаций нет. Щитовидная железа визуально не увеличена, при пальпации не определяется.

Мышечная система развита умеренно, тонус сохранен.

Костно-суставная система: развитие костного скелета правильное, видимых деформаций костей нет. Суставы безболезненны, форма и подвижность не изменена. Объем пассивных движений в конечностях сохранен в полном объеме.

Дыхательная система: дыхание через нос, носовые ходы чистые. Видимых деформаций костей носа нет. Тип грудной клетки нормостенический, форма – обычная без видимых патологических изменений. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Угол Людовика выражен умеренно. Эпигастральный угол около 90°. Ход ребер косо-горизонтальный, ширина межреберных промежутков не изменена. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке. Обе половины грудной клетки симметричны и в равной степени участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – брюшной. Дыхание ровное, ритмичное, свободное, средней глубины. ЧДД 16 в мин. При пальпации грудная клетка безболезненная, резистентность не нарушена. Голосовое дрожание над симметричными участками легких проводится без изменений. Топографическая перкуссия: границы легких по передней подмышечной линии справа и слева – VII ребро, ширина полей Кренига – 6 см, подвижность легочного края справа по лопаточной линии справа ≈6см. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки ясный легочный звук, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. Аускультативно – дыхание везикулярное, патологических дыхательных шумов не выявлено.

Сердечно-сосудистая система: Пульс на лучевых артериях симметричный ритмичный, умеренного наполнения, равномерный, с правой стороны более напряженный. Пульс – 63 ударов в минуту.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок определяется в 6 межреберье кнутри от левой СКЛ, локализован, умеренно усилен, площадью ≈1,0-1,5 см. Патологических пульсаций в области сердца и сосудистого пучка, дрожания передней стенки грудной клетки нет.

Перкуссия области сердца. Границы относительной тупости сердца: правая – на уровне правого края грудины в IV межреберье, левая – по левой СКЛ в V межреберье, верхняя – II межреберье по левому краю грудины; границы абсолютной тупости сердца: правая – левый край грудины, левая – 2см кнутри от среднеключичной линии, верхняя – на уровне IV ребра. Правая и левая границы сосудистого пучка – во II межреберье по краям грудины. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритм правильный, соотношение тонов сохранено, шумов не выявлено. ЧСС 63 удара в минуту.Ps=ЧСС. Дефицита пульса нет.

Артериальное давление на плечевых артериях 120/80 мм рт.ст.

Пищеварительная система: Язык обложен белым налетом, влажный.

Живот симметричный, овальной формы, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания.

Поверхностная ориентировочная и глубокая пальпация живота затруднена из-за возникновения резкой болезненности, напряжения брюшных мышц и ригидности брюшной стенки нет, грыжевых выпячиваний не обнаружено.

Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) сомнительный в области эпигастрия.

При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности, свободная жидкость не определяется. Размеры границ печени по Курлову: 14x11x10см. Размеры селезеночной тупости: поперечник – 6 см, длинник – 9 см.

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические шумы, перистальтика активная. Стул нормальный.

Мочеполовой аппарат: при осмотре живота и поясничных областей каких-либо изменений не выявлено. Симптом поколачивания отрицательный. Суточный диурез со слов больного, не изменен, примерно 5-6 раз в сутки. Цвет мочи – бледно-желтый, прозрачная без примесей.

МЕСТНЫЙ СТАТУС (Status loсalis)

При осмотре области живота выявляется гиперемия, цвет кожи колеблется от бледно- желтого до розового.

Поверхностная и глубокая пальпация панкреатодуоденальной зоны затруднена из-за возникновения резкой болезненности в данной области, пальпаторно выявляется также гиперемия кожи.

При перкуссии наблюдается притупление перкуторного звука, смещения патологической жидкости(асцит) в брюшной полости нет.

При аускультации выслушивается перистальтика кишечника, шум плеска отсутствует.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основной: Хронический псевдотуморозный панкреатит, фаза обострения.

Осложнения: Механическая желтуха.

Сопутствующий:---------------------------------------------------------.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1) Лабораторные исследования (общие анализы крови и мочи, биохимические исследования, определение группы крови и резус-фактора, исследование кала, бактериологическое исследование раневого отделяемого, RW, Hbs, Hbc).

2) Рентгенологические исследования: обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости.

3) ЭКГ.

4) Консультация кардиолога, уролога.

5) УЗИ органов брюшной полости, КТ, РХПГ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ

МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ