О дорожно-транспортном происшествии

1. Подразделение____________________________________________________________________

2. Дата и время происшествия_________________________________________________________

3. Место происшествия_______________________________________________________________

4. Данные о транспортных средствах (марка, гос.№, принадлежность):_______________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

5. Данные о водителе: Ф.И.О, дата рождения_____________________________________________

___________, стаж работы: общий_______, на предприятии__________, на данном ТС_________, на каком часу работы произошло ДТП ____________, прохождение предрейсового медосмотра _____________; имел ли ранее: случаи ДТП____________, нарушения ПДД___________________;

пассажиры__________________________________________________________________________

Другой участник ДТП (Ф.И.О., дата рождения, место работы, пассажиры)____________________

____________________________________________________________________________________

6. Вид и обстоятельства ДТП ______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Погода, условия видимости, состояние дороги__________________________________________

____________________________________________________________________________________

8. Техническое состояние ТС до происшествия, кто выпускал ТС на линию__________________

____________________________________________________________________________________

9. Причины происшествия____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

10. Последствия происшествия_________________________________________________________

а) пострадало людей

№	Ф.И.О.	Возраст	Какаие получил травмы	Категория пострадавшего (водитель, пешеход, пассажир)

б) материальный ущерб_______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

11. Кто из работников подразделения выезжал на место происшествия_______________________

___________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

12. Профилактические меры, принятые по данному происшествию____________________
_____________________________________________________________________________________

Руководитель ________________ ______________________________

(подпись) (фимилия, инициалы)

«____» ___________ 20____г.

Примечание: донесение предоставляется в соответствии с п.8 Положения

Приложение 4

(Обязательное)

Журнал

Учета нарушителей правил дорожного движения

И правил эксплуатации автомобилей