Острый аппендицит : симптомы болезни

Острый аппендицит начинается остро с боли иногда сразу в правой подвздошной области, нередко сначала в эпигастральной области. Интенсивность боли различна, чаще она умеренно выражена, постоянна, без иррадиации. Особенно сильная боль характерна для деструктивных форм аппендицита, но она не достигает такой интенсивности, как при прободной язве двенадцатиперстной кишки или желудка, остром панкреатите, тромбозе брыжеечных сосудов. Схваткообразный характер боли не исключает диагноза острого аппендицита. Длительность болевого приступа может колебаться от нескольких минут до нескольких дней. Чаще всего боль, сохраняющаяся в течение суток и более, свидетельствует о значительных воспалительных изменениях в аппендиксе. Боль в ряде случаев по мере развития деструкции может ослабевать вплоть до полного исчезновения на некоторое время (омертвение зоны рецепторов).

Затем через какой-то промежуток времени боль снова усиливается, часто приобретая разлитой характер. Появляются тошнота и рвота. Рвота, обычно однократная, возникает в самом начале заболевания. При развитии перитонита рвота может повторяться многократно. Стул чаще всего нормальный, но иногда бывает его задержка, редко отмечается понос. В некоторых случаях, чаще при тазовом расположении отростка, у больных возникает ощущение, что опорожнение кишечника избавило бы их от боли. Но после клизмы (чего не следует делать!), наоборот, боль усиливается. В случае предлежания воспаленного отростка к стенке мочевого пузыря возникает дизурия вследствие появления содружественного цистита. Самочувствие больных заметно нарушается при деструктивном аппендиците, повышается температура, достигая 38С и редко превышая 39С. Чем тяжелее интоксикация, тем чаще больные отмечают озноб. При деструктивном, особенно гангренозном, аппендиците степень учащения пульса опережает выраженность температурной реакции. Общее состояние больного даже при тяжелом аппендиците (до фазы диффузного перитонита или развития гнойника в брюшной полости) может оставаться удовлетворительным.

Симптомы острого аппендицита

1. При типичном расположении аппендикса:

Бартомье — Михельсона. Усиление болезненности при пальпации в правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

Волковича — Кохера. Боль первоначально возникает в подложечной области и только спустя некоторое время сосредотачивается в правой подвздошной области.

Раздольского. При перкуссии или легком поколачивании кончиками пальцев брюшной стенки выявляется болезненность в правой подвздошной области.

Ровзинга. Левой рукой надавливают на брюшную стенку в левой подвздошной области и производят короткий толчок правой рукой в левом подреберье. Газы толстой кишки при толчке перемещаются в проксимальном направлении, вызывая резкую боль в правой подвздошной области при остром аппендиците.

Ситковского. Усиление боли в правой подвздошной области при положении больного лежа на левом боку.

Сорези. Боль в правой подвздошной области, возникающая при покашливании.

2. При тазовом расположении аппендикса:

Коупа (симптом запирательной мышцы). Пациенту, лежащему на спине, сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах под углом 90⁰. При ротации правого бедра кнутри отмечается усиление боли в правой подвздошной области.

Роттера. При ректальном исследовании определяется резкая болезненность правой стенки ампулы прямой кишки.

Супольта — Сейе. Глубокий вдох вызывает у больного боль за мочевым пузырем.

3. При ретроцекальном расположении апппендикса:

Яуре — Розанова. Болезненность при надавливании в область петитова треугольника.

4. При беременности:

Брендо. Усиление боли в правой половине живота при надавливании на левое ребро беременной матки.

Михельсона. Усиление боли в правой половине живота в положении больной на правом боку, когда беременная матка давит на воспаленный аппендикс.

Осложнения острого аппендицита.

Дооперационные: аппендикулярный инфильтрат, перитонит, пилефлебит, флегмона забрюшинной клетчатки, инфильтраты и абсцессы брюшной полости.

Послеоперационные: кровотечения, послеоперационный перитонит, абсцесс Дугласова пространства…

Задача: У пациента острый аппендицит. Пациента необходимо доставить машиной «Скорой помощи» в приемный покой хирургического стационара. Транспортировка на носилках. Минимум исследований в приемном покое: общий анализ крови, общий анализ мочи. При необходимости УЗИ, лапароскопия. Пациент нуждается в экстренном оперативном вмешательстве.

Острый панкреатит

Острый панкреатит — острое заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежат деструктивно-воспалительные процессы, вызванные аутолизом тканей железы ее собственными ферментами. Внастоящее время удельный вес острого панкреатита среди других хирургических заболеваний органов брюшной полости составляет 10—12 %. Острый панкреатит по частоте уступает лишь острому аппендициту и острому холециститу. Общая летальность при остром панкреатите составляет 5—10 % и достигает 35 % при возникновении осложнений.

Этиология и патогенез острого панкреатита

Факторы, которые можно считать причинными для развития острого панкреатита, можно представить в виде нескольких синдромов.

• Панкреатическая гиперинфекция (пищевая, алкогольная, медикаментозная).

• Панкреатическая протоковая гипертензия (спазм большого сосочка двенадцатиперстной кишки, отек сосочка при гастродуодените, желчные камни); околососочковые дивертикулы двенадцатиперстной кишки;

повышение внутридуоденального давления при дуоденостазе, парезе кишечника, перитоните, травме кишки (послеоперационный панкреатит).

• Ишемия поджелудочной железы (сосудистая патология).

• Токсическое воздействие на поджелудочную железу (нитрокраски, лаки, растворители, яд скорпиона, лекарственные средства (кортикостероиды, гипотиазид), токсико-аллергические и

инфекционно-токсические воздействия (чаще у детей).

• Травмы поджелудочной железы.

• Эндогенные факторы (врожденные и приобретенные): повышенная вязкость панкреатического сока (при беременности, хроническом алкоголизме, расстройствах водно-электролитного обмена); аллергический

статус; хронические заболевания печени (гепатоз, гепатит, цирроз).

Согласно наиболее распространенной ферментативной теории патогенеза острого панкреатита, в основе заболевания лежит повреждение клеток поджелудочной железы под воздействием того или иного

фактора.

Классификация острого панкреатита

Существует 4 формы острого панкреатита:

• острый отек поджелудочной железы;

• острый геморрагический панкреатит;

• острый панкреонефроз;

• острый холецистопанкреатит.

По мнению А.Д. Толстого, основным структурным признаком классификации должен быть объем некроза поджелудочной железы.

• Отечный (интерстициальный) панкреатит (85 % случаев) отличается легким течением. В клинической картине определяющее значение имеет отек тканей.

• Мелкоочаговый жировой некроз поджелудочной железы (среднетяжелое течение). Осложнения (перитонит, желтуха), летальность — 6,7 %.

• Крупноочаговый распространенный некроз железы с выраженным геморрагическим компонентом (тяжелое течение). В начале развивается панкреатогенный шок, а затем — гнойные осложнения. Летальность

— 36,4 %.

• Тотально-субтотальный панкреонекроз (летальность — 80 %).

Клиническая картина острого панкреатита

Клиника острого панкреатита зависит от фазы, локализации и обширности патологических изменений, от степени активности ферментов, осложнений.

Заболевание встречается в любом возрасте. Болеют преимущественно женщины (90 %). Из данных литературы известно, что острый панкреатит у детей — редкое заболевание.

Наиболее характерными признаками острого панкреатита являются боль, рвота, явления динамической кишечной непроходимости.

Боль в животе — постоянный и ведущий симптом — бывает очень сильной и может привести к шоку. Чаще она постоянная, тупая или режущая. Боль локализуется высоко в эпигастральной области и носит

опоясывающий характер; у некоторых больных боль ощущается в правом подреберье. От сильных болей больные стонут, даже кричат и принимают различные положения в постели. Одни лежат неподвижно,

другие мечутся. Сильные боли в животе связаны с вовлечением в патологический процесс чревного нервного сплетения. Иррадиация болей разнообразна: в поясницу справа или слева, в спину и позвоночник, в

грудную клетку, в область сердца и т. д.

Рвота является частым симптомом. Она бывает повторной, неукротимой, мучительной, частой и не приносит облегчения. В рвотных массах присутствует желчь. При тяжелой форме панкреатита рвотные массы

имеют вид «кофейной гущи», что может указывать на плохой прогноз.

Мучительны икота и отрыжка горечью.

Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледны, нередко выявляется желтушность кожи и склер. У некоторых больных рано появляется цианоз, иногда с «мраморным» рисунком, что связано с

нарушением микроциркуляции.

Симптом Мондора (фиолетовые пятна на коже лица и туловища).

Симптом Холстеда (цианоз кожи живота), симптом Грея—Тернера (цианоз боковых стенок живота). При более тяжелом течении нарастают явления интоксикации и одышка. Кожные покровы покрыты мелким

потом, повышается температура тела, пульс учащается, язык сухой, артериальное давление постепенно снижается, живот вздут, особенно в надчревной области, из-за пареза поперечно-ободочной кишки.

Вздутие всего живота наблюдается при развитии разлитого перитонита. Брюшная стенка участвует в дыхании. Кашлевый толчок всегда усиливает боли в области желудка. Пальпация передней брюшной

Перфорация является одним из самых опасных и распространенных осложнений язвенной болезни. Занимает 4 место после острого аппендицита, ущемленных грыж и острой кишечной непроходимости.

Перфорация осложняет течение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, по данным различных авторов, в 6—20 % случаев, отсутствие язвенного анамнеза встречаются у 5—10 % больных

молодого возраста. Среди больных с прободной язвой мужчины составляют 95 %. Чаще встречается у лиц в возрасте 20—50 лет (80 %), старше 60 — в 4,2 %.

Перфорация может наблюдаться в любом возрасте, даже у новорожденных. Прободение язвы происходит в любое время года, но чаще весной и зимой. Возможно, что такая сезонность связана с

особенностями питания.

Прободение может произойти в любое время суток.

Факторы, способствующие прободению язвы:

• употребление алкоголя;

• обильная еда;

• физическое напряжение;

• нервное перенапряжение (стресс);

• после зондирования желудка.

Поскольку прободение является не самостоятельным заболеванием, а осложнением язвенной болезни, следует ожидать, что в анамнезе больного с прободной язвой можно без особого труда выявить

указания на типичные для язвенной болезни жалобы в прошлом. Имеются бессимптомно протекающие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки («немые»), проявляющиеся клинически в момент прободения.

У больных старше 60 лет очень часто отсутствует язвенный анамнез или он оказывается коротким. Собирая анамнез, нужно настойчиво добиваться сведений о периоде, предшествовавшем прободению: была

ли изжога? Принимал больной соду или нет? Течение болезни и симптомы зависят от локализации прободения. Прободное отверстие при язве желудка больше и оказывается прикрытым реже, чем прободное

отверстие при язве двенадцатиперстной кишки.

Больной с прободной язвой причисляется к разряду хирургических, так как для спасения его жизни необходима экстренная операция, способная устранить развивающийся перитонит и причину его

возникновения.

Клиника перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

По мнению Н. И. Неймарк (1972 г.), в клинической картине прободной гастродуоденальной язвы целесообразно выделение трех периодов.

I. Период «острого живота» (шока или перфорации). Продолжительность 6—8 ч. Эта стадия, по словам Мондора, является самой легкой для диагностики и самой благоприятной для лечения при условии

срочной операции.

Боль — внезапная, жестокая, мучительная. Каждый больной описывает боль по-своему, но чаще всего: «Ножом ударило под ложечку», «страшно кольнуло», «что-то лопнуло», «удар кинжалом в живот».

Нередко больные говорят, что из-за непереносимой боли теряли сознание и падали.

Боли обычно локализуются в эпигастрии или правом подреберье, продолжаются 2—3 ч, иррадиируют в плечо, лопатку, ключицу (симптом Элеккера, или «френикус-симптом»).

Осмотр. Больной лежит на спине или на правом боку с приведенными к животу ногами. Кожа бледная, покрыта холодным потом, выражение лица испуганное.

Больной стонет, пульс в первые часы редкий (вагус-пульс), до 50—60 ударов в минуту.

В конце фазы шока брадикардия начинает сменяться учащением пульса.

Артериальное давление в течение первой фазы остается пониженным, но уже через 1,5—2 ч может нормализоваться. Снижение давления зависит от быстрого развития и тяжести перитонита. Неустойчивым

оказывается артериальное давление у пожилых и старых больных.

Температура нормальная.

Дыхание в первой фазе учащено до 25—30 в минуту. Попытка больного вдохнуть глубже приводит к резкому усилению болей в животе.

После прободения больной испытывает жажду. Передняя брюшная стенка в начале заболевания неподвижна, не принимает участия в дыхании, втянута.

Пальпация. Прикосновение к животу вызывает значительную болезненность в надчревной области, правом подреберье и ближе к средней линии. Главным симптомом является резкое напряжение брюшной

стенки, «мышечная защита».

Пальпация напряженного живота болезненна. Напряжение брюшной стенки и симптом Щеткина—Блюмберга относятся к самому начальному периоду, позже по мере изменения клинической картины

изменяется и степень напряжения, и зона выявления симптома Щеткина—Блюмберга.

При перкуссии живота определяется сильная болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Очень часто удается установить исчезновение печеночной тупости, тимпанит, высокий коробочный звук над

печенью.

Этот симптом вызван тем, что в момент прободения язвы через отверстие в желудке или двенадцатиперстной кишке в брюшную полость выходит не только жидкое содержимое, пища, но и воздух,

устремляющийся кверху. Воздух располагается под диафрагмой, над печенью.

Чем больше воздуха проникло в брюшную полость, тем более отчетливым будет этот симптом. Но отсутствие этого симптома ни в коем случае не может служить основанием для исключения прободения. В

более поздний период при перкуссии живота определяется притупление в отлогих частях.

При исследовании прямой кишки пальцем определяется болезненность прямокишечного пузырного углубления у мужчин, прямокишечно-маточного у женщин (симптом Куленкампффа).

II. Фаза «мнимого благополучия» (8—12 ч), улучшения. Именно в этой фазе особенно часты диагностические ошибки, из-за которых больной поздно госпитализируется. Эту фазу совершенно справедливо

называют «предательской».

Острейшие, нестерпимые боли уменьшились, стали не такими резкими.

Больной как бы приходит в себя, ему начинается казаться, что еще немного — и «все наладится». Дыхание свободное, глубже. Лицо не выглядит бледным. Субъективное улучшение обманчиво. Процесс в

брюшной полости продолжается и распространяется, о чем свидетельствуют многие признаки. Через 5—6 ч температура поднимается до 37,5—38 °С.

Чем больше времени прошло, тем чаще пульс, тем заметнее несоответствие между частотой пульса и температурой («ножницы»).

Артериальное давление понижается. Дыхание учащенное, язык становится сухим.

Отмечается вздутие живота.

При пальпации — отчетливая ригидность, но уже не доскообразный живот. Напряжение выражено в правой подвздошной области не меньше, чем в верхних отделах живота. Положительный симптом

Щеткина—Блюмберга. При ректальном исследовании всегда определяется резкая болезненность.

III. Третья фаза (перитонит) — 24 ч и более. Состояние больного тяжелое: ввалившиеся глаза, синюшность губ, лица, частое и поверхностное дыхание, жажда, непрерывная боль в животе. Скорость развития

перитонита зависит от количества желудочного содержимого, его кислотности, вида бактерий, величины прободного отверстия, локализации, возраста, сопутствующей патологии.

Температура тела — до 38—39 °С, пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление понижено.

Вздутый, напряженный, болезненный живот. Положительные симптомы раздражения брюшины.

Симптомы перфоративной желудочной и дуоденальной язвы:

Бейли (извращенный торако-абдоминальный ритм). При вдохе происходит втяжение брюшной стенки одновременно с подъемом грудной клетки.

Грекова. Замедление пульса в первые часы после прободения язвы.

Дьелафуа. Острая кинжальная боль в животе.

Кларка. Исчезновение «печеночной тупости» при перкуссии.

Мондора триада. Острая кинжальная боль в животе, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, язвенный анамнез.

У некоторых больных удается выявить предшествующую прободению предперфорационную симптоматику, характеризующуюся значительным усилением боли под ложечкой и тошноты, появлением рвоты.

Названные симптомы являются свидетельством обострения воспалительного процесса в зоне язвенного дефекта. Данное обстоятельство предрасполагает к возникновению прободения. Способствующим этому

осложнению обстоятельством служит повышение внутрижелудочного давления, обусловленного рвотой и физическим напряжением.

Известны случаи язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки («немая» язва), впервые проявляющейся прободением. Мнение об отсутствии язвенного анамнеза отражает не истинную частоту

«немых» язв, а частоту неумело собранных данных.

В 3—4 % всех наблюдений отмечаются случаи атипичных перфораций (прободения язвы, расположенной внебрюшинно, на задней стенке двенадцатиперстной кишки, в кардиальном отделе желудка или на

его задней стенке).

Содержимое желудка поступает не в свободную брюшную полость, а забрюшинно или в сальниковую сумку. Не наблюдается сильных болей и резкого напряжения брюшной стенки, как при типичной форме.

Только в случаях гнойника или его прорыва в брюшную полость возникают показания к операции.

Диагностические ошибки обычно встречаются при атипичных перфорациях, прикрытых. Ошибки являются следствием поверхностно собранного анамнеза, небрежного обследования больного, неумения

сопоставлять данные анамнеза и симптомы.

Прикрытые перфорации гастродуоденальных язв встречаются в 5 % случаев.

Прободное отверстие прикрывается комком пищи или же вследствие приклеивания соседних органов (печени, желчного пузыря, поперечно-ободочной кишки, сальника). Прикрытие возможно при

определенных условиях: небольшое прободное отверстие, нахождение его на задней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, пустом или незначительно наполненном желудке.

Начало заболевания ничем не отличается от прободных язв в брюшную полость. Фаза шока длится 15—30 мин, а затем развитие заболевания обрывается. Отмечается только напряжение брюшной стенки на

ограниченном участке и болезненность.

Помимо возобновления заболевания (прободение), возможно образование гнойника в области прикрытой перфорации, который может привести к разлитому перитониту.

ОСТРАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА
Среди основных форм "острого живота" острая непроходимость кишечника относится к числу тяжелых и опасных для жизни заболеваний. Она сопровождается высокой летальностью.
1. Догоспитальныи этап
Острая непроходимость кишечника характеризуется яркими симптомами, между тем диагностические ошибки при распознавании ее встречаются нередко, что до некоторой степени объясняется многообразием форм этого заболевания, которым свойственны свои клинические особенности.
При расспросе больных, учитывая значительное преобладание спаечных форм, особое внимание следует уделить выяснению характера перенесенных операций и наличию аналогичных болевых приступов в прошлом. Ввиду того, что одной из форм непроходимости является ущемление кишки в грыже, при исследовании больных необходимо осматривать и обследовать все места возможного выхождения и ущемления грыжи.
Диагноз острой непроходимости кишечника основывается на внезапном начале заболевания, появлении резких схваткообраз-ных болей в животе, задержке стула и газов, вздутии живота, рвоте и усилении перистальтики.
Для странгуляцичнной формы механической непроходимости характерны наличие особенно резких, схваткообразных болей в животе, появление асимметрии живота - западение отдельных участков его - с одновременным выпячиванием других отделов - за счет раздутых кишечных петель, над которыми будет определяться высокий тимпанит. Может выявляться "шум падающей
40
капли" или "шум плеска". Одновременно быстро ухудшается
состояние больных, нередко с развитием картины токсического шока.
Для обтурационной непроходимости характерны приступы сильных болей в животе, возникающие на фоне появления бурной перистальтики. Эти приступы сменяются периодами значительного снижения, и даже прекращения болей. Заболевание развивается не так бурно, как при странгуляционной непроходимости. Общее состояние вначале изменяется мало. Острой непроходимости, возникающей на почве опухоли, обычно предшествует период нарушения функции кишечника (периодическое затруднение от-хождения стула и газов, примесь слизи и крови к калу, учащенные позывы на стул). Характерно непродолжительное, но прогрессивное ухудшение состояния больного: потеря аппетита, слабость, похудание. При острой непроходимости, вызванной желчным камнем, в анамнезе отмечается тяжелый приступ желчнокаменной болезни. Заболевание может протекать с периодами стихания и даже полного исчезновения симптомов непроходимости (при смещении камня по ходу кишечника).
Непроходимости кишечника, вызванной гнойником или инфильтратом, должны предшествовать или быть одновременно с ним симптомы острого воспалительного процесса в брюшной полости.
Острая спаечная непроходимость может сопровождаться клиническими признаками странгуляционной и обтурационной форм непроходимости.
Для острой сосудистой непроходимости характерны резкие постоянные боли в животе, усиливающиеся при перистальтике, снижение перистальтических шумов. Сосудистая непроходимость, как правило, возникает при тяжелой сердечно-сосудистой патологии у лиц пожилого и старческого возраста.
Для инвагинации характерно сочетание признаков и странгуляции, и обтурации. При этом отмечаются периодические приступообразные боли в животе и другие симптомы острой непроходимости, которые сменяются периодами полного благополучия. При данной форме обычно не бывает полной задержки стула и газов, могут наблюдаться частые позывы на стул, тенезмы, примесь слизи и крови к калу. Живот умеренно вздут. При пальпации иногда можно обнаружить инвагинат-образование различных размеров округло-овальной формы, тестообразной консистенции. Инвагинация часто наблюдается в детском возрасте, у пожилых и стариков.
При высокой непроходимости кишечника главный признак - ранняя неукротимая рвота, быстрое прогрессирование заболевания и ухудшение состояния больного. В первые часы и даже дни от начала заболевания могут отходить газы и быть стул. Вздутие /кивота отмечается лишь в верхнем его отделе.
При низкой непроходимости главный симптом - задержка стула и газов. Рано и резко выражено вздутие живота. Рвота
41
нечастая, носит застойный характер. Заболевание развивается постепенно, состояние больных в первые дни изменяется мало. Попытка опорожнения кишечника с помощью клизмы позволяет ввести в прямую кишку лишь небольшое количество жидкости.
Для ранних сроков острой непроходимости кишечника характерны резкие, чаще локальные боли, четко выражен схваткооб-разный их характер, умеренное вздутие живота или его асимметрия, усиленная перистальтика, наибольшая перкуторная и пальпаторная болезненность отмечаются в зоне возникшего препятствия и раздутой петли кишки, которая определяется в виде эластичного образования' с высоким тимпанитом над ним - симптом Валя. Состояние больного нарушено мало, местные симптомы преобладают над общими.
При поздних сроках от начала заболевания симптомы соответствуют динамической (паралитической) непроходимости кишечника. Боли могут уменьшаться, схваткообразный их характер выражен слабо и нечетко, они становятся постоянными. Отмечаются резкое вздутие живота, ослабление или исчезновение перистальтики, появление перитонеальных симптомов, "шума плеска", состояние больного резко ухудшается. Общие симптомы' преобладают над местными.
В пожилом и старческом возрасте чаще встреч;i кчся завороты, узлообразования, обтурации кишечника опухолью У пожилых и стариков иногда бывает менее выражен болевой синдром, а превалируют признаки задержки стула и газов, вздутие живота.
При острой непроходимости кишечника не следует ожидать непременного появления всех симптомов, так как это может привести к запоздалой диагностике. Больной с острой непроходимостью кишечника или при подозрении на это заболевание подлежит экстренной госпитализации. Его переносят на носилках, положение при транспортировке - на спине, нижние конечности должны быть слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах. При тяжелом состоянии больного ему вводятся сердечные препараты, солевые растворы, плазмозаменители.
При ранней доставке больного в стационар летальность при острой непроходимости кишечника оказывается в несколько раз ниже, чем при поздней госпитализации.
II. Стационар
При поступлении больного в стационар с диагнозом острой непроходимости он уточняется. Определяется подмышечная и ректальная температура тела, измеряется артериальное давление. Производятся общие анализы крови и мочи. Исследуются суточный азот, амилаза, сахар, электролиты крови. Больные старше 60 лет, а также страдающие тяжелыми заболеваниями или перенесшие их должны осматриваться терапевтом. Производится рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости.
42
Определяется тактика. Консервативная терапия показана при спастической непроходимости и начальных стадиях спаечной. При остальных формах и ясном диагнозе острой непроходимости кишечника должна производиться экстренная операция. Консервативная терапия одновременно служит и предоперационной подготовкой. Период уточнения диагноза и предоперационной подготовки не должен превышать 2-3 ч. Основные причины неблагоприятных исходов при острой непроходимости кишечника обусловлены поздним рапознаванием этого заболевания и поздними операциями. При ясном диагнозе операцию не следует задерживать из-за ожидания результатов лабораторных исследований. Дополнительные коррективы в инфузионную и медикаментозную терапию вносятся во время операции и в послеоперационном периоде. Консервативная терапия и предоперационная подготовка сводятся к борьбе с переполнением желудка и кишечника, интоксикацией, инфекцией, обезвоживанием, нарушениями функций жизненно важных органов и систем, коррекции обменных нарушений. Желудок промывается, вводится назогастральный зонд, назначаются сифонные клизмы. Показано дренирование верхних отделов кишечника, но только при наличии двойного зонда специальной конструкции. Сифонные клизмы противопоказаны при тяжелом состоянии больного, перитоните, других острых заболеваниях органов брюшной полости. Производится двухсторонняя сакро-спинальная новокаиновая блокада. Назначаются 1-2 мл 0,1%-ного раствора атропина или 1-2 мл 0,2%-ного раствора платифиллина, изотонические солевые растворы, растворы глюкозы, кровезаменители. При неустраненной механической непроходимости назначение препаратов, стимулирующих перистальтику кишечника, противопоказано.
При определении эффективности консервативной терапии и лечебной тактики необходимо оценивать самочувствие, данные объективного обследования больного, результаты декомпрессии желудка и кишечника, повторных рентгенологических исследований брюшной полости. При этом следует иметь в виду, что у больных с удовлетворительными характеристиками пульса и цифрами артериального давления могут быть значительные расстройства кровообращения в кишечнике. При странгуляционной непроходимости нередко тяжелое состояние больного и картина коллапса могут наступить еще до развития перитонита.
Операция. Обезболивание общее. Доступ определяется с учетом предполагаемой локализации препятствия в кишечнике. Предпочтение должно отдаваться срединному разрезу. В ходе операции в брыжейки тонкой и толстой кишок необходимо ввести по 50- 100 мл 0,25%-ного раствора новокаина. Объем операции избирается в зависимости от вида непроходимости и выявленных необратимых морфологических изменений. При сильно раздутых и переполненных содержимым кишечных петлях для опорожнения кишечника необходимо произвести энтеротомию в неизмененном
43
его отделе. Отверстие в стенке кишки после ее опорожнения закрывается узловым и кисетным швами. При выраженном парезе кишечника и перитоните пункционное отверстие должно быть использовано для дренирования. Признаками нежизнеспособности кишки и безусловными показаниями к ее резекции служат:
темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие ее перистальтики и пульсации сосудов брыжейки. Резекция кишки показана не только при явных признаках ее нежизнеспособности, но и при малейшем сомнении в этом. При определении объема резекции необходимо удалять, кроме макроскопически измененного участка, еще не менее 40 см неизмененной кишки в проксимальном направлении и не менее 20 см в дистальном.
Анастомоз предпочтительнее формировать методом "бок в бок". Допустим анастомоз и "конец в конец", если приводящая и отводящая петли кишки мало отличаются но диаметру.
При острой непроходимости кишечника, возникшей на почве злокачественной опухоли, одномоментную правостороннюю ге-моколонэктомию с илеотрансверзоанастомозом следует производить при операбельной опухоли, удовлетворительном состоянии больного, небольшом сроке развития непроходимости и ОТСУТСТВИИ перитонита. У остальных больных выполняется только первый этап операции - наложение обходного анастомоза. При левосторонней локализации операбельной опухоли толстой кишки у большинства больных производятся операция Гартмана или резекция кишки с выведением обоих концов ее на брюшную стенку, а также обходной анастомоз.
При перитоните и внутрибрюшинных гнойниках радикальная операция заканчивается выведением обоих концов кишки на брюшную стенку.
При непроходимости, возникшей на почве конкрементов или инородных тел, разрез для извлечения их следует производить ди-стальнее места ущемления - на неизмененном участке кишки.
Для профилактики развития осложнений необходимо бережное отношение к тканям. Кишечные петли следует удерживать только влажными теплыми салфетками, сохранять полноценное кровоснабжение органов, на которых производится вмешательство, удалять выпот, перитонизировать все участки кишки, лишенные серозного покрова.
Дренирование брюшной полости должно производиться после вскрытия гнойников и при перитоните. Число дренажей определяется в зависимости от локализации и распространенности процесса.
В послеоперационном периоде возмещение потерь жидкости, электролитов, белков, а также дезинтоксикационная и антибактериальная терапия должны производиться с учетом возраста.состояния больных, суточного диуреза и данных лабораторных исследований.
При гладком послеоперационном течении болезни пациенты выписываются из стационара на 10-12-й день.
44

Под термином «острый холецистит» следует понимать ситуацию, когда у больного впервые в жизни или страдающего хроническим (калькулезным) холециститом возникает приступ с характерной клинической

картиной. Холецистит объединяет все воспалительные заболевания желчного пузыря и желчевыводящих протоков. В развитии острого холецистита ведущую роль игрангинаает фактор застоя, усугубляющийся

присоединением инфекции на фоне нарушения химического состава желчи. Причиной могут быть острая непроходимость пузырного протока (камень или его перегиб), набухание слизистой, инородные тела

(аскариды), а следствием — развитие гипертензии в пузыре.

Классификация острого холецистита А.М. Джавадяна и Л.Б. Крылова (1976 г.):

I. Неосложненные холециститы:

• катаральный (простой) холецистит (калькулезный или бескаменный), первичный и обострение хронического;

• деструктивный (калькулезный или бескаменный), первичный или обострение хронического: флегмонозный, флегмонозно-язвенный, гангренозный.

II. Осложненные холециститы:

• обтурационный (водянка, флегмона, эмпиема, гангрена пузыря);

• прободной (местный или разлитой перитонит);

• острый, осложненный поражением желчных протоков: а) холедохолитиаз, холангит; б) стриктура холедоха, папиллит, стеноз фатерова соска;

• острый холецистопанкреатит;

• острый холецистит, осложненный желчным перитонитом.

Клиника острого холецистита

Клиника острого холецистита зависит от изменений в желчном пузыре, длительности заболевания, наличия осложнений и реактивности организма. Вовлечение в воспалительный процесс органов, окружающих

желчный пузырь (печень, желудок, желчные протоки, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка), накладывает отпечаток на клиническую картину и течение.

Острый холецистит протекает бурно, возникает внезапно, после погрешности в диете (прием жирной, жареной, соленой пищи и т. д.), но ему предшествует длительно существующая желчнокаменная болезнь,

хронический калькулезный холецистит. Заболевание начинается приступом боли в правом подреберье, иррадиирующей в область правого плеча и лопатку, в правую надключичную область.

Рвота наблюдается у 60 % больных и чаще всего бывает многократной. Обильная или скудная рвота никогда не приносит облегчения. Характерно чувство горечи во рту. Температура тела повышается до

38—39 °С, иногда с ознобом.

У лиц пожилого и старческого возраста тяжелый деструктивный холецистит может протекать с небольшим повышением температуры тела и лейкоцитозом.

Общее состояние больных значительно страдает. Аппетит исчезает, появляются отвращение к любой пище, жажда, сухость во рту. Эти явления выражены при деструктивных формах острого холецистита с

различными осложнениями.

Во время приступа больной находится в лежачем положении на правом боку, но может принимать другое положение.

Пульс при простых холециститах учащается соответственно температуре тела, при деструктивном и перфоративном с развитием перитонита отмечается тахикардия до 100—120 ударов в 1 мин.

Артериальное давление чаще всего понижено и только при болевом шоке, развивающемся на высоте приступа острого холецистита, может быть резко пониженным.

Дыхание несколько учащено и поверхностно. Язык суховатый, обложен белым или коричневым налетом.

При пальпации живота определяются резкая болезненность в правом подреберье, напряжение передней брюшной стенки. Оно может быть выражено по-разному, но никогда не достигает состояния

«доскообразного живота». У 60 % больных удается прощупать несколько увеличенную печень, выступающую из-под края реберной дуги, и у 85—92 % — увеличенный болезненный желчный пузырь.

Препятствовать пальпации желчного пузыря при остром холецистите может:

• интенсивное напряжение брюшных мышц;

• чрезмерное развитие подкожной клетчатки;

• низкое расположение реберной дуги.

Важное значение имеет симптом Ортнера (болезненность при поколачивании по правой реберной дуге).

Симптом Мерфи — больной не может произвести глубокий вдох при глубокой пальпации в правом подреберье.

Симптом Мюсси (френикус-симптом) — болезненность при пальпации в правой надключичной области в точке, расположенной между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

В начальных стадиях заболевания можно определить увеличенный, напряженный желчный пузырь. При тяжелом деструктивном холецистите отмечается резкая болезненность при поверхностной пальпации в

правом подреберье. При исследовании крови отмечается лейкоцитоз, при желтухе — гипербилирубинемия.

Острый холецистит может протекать очень тяжело с быстрым, в течение 1—2 суток, развитием гангрены и перфорации пузыря, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

Трудность распознавания острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста обусловлены как измененной реактивностью, так и наличием у них сопутствующих заболеваний. Если у всей группы

больных с острым холециститом резкие боли в животе отмечены у 68 %, то у стариков — в 7,5 % случаев. Тупые боли в животе наблюдаются в 93 % случаев.

Сопутствующие заболевания, затрудняющие диагностику, разнообразны: нарушения мозгового кровообращения, заболевания сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, инфаркт миокарда, аневризма

сердца). Желчная колика, как правило, развивается при существовании камня в желчном пузыре. В 74 % желчная колика заканчивается развитием воспаления.

Причиной возникновения желчной колики является острая обструкция оттока желчи из желчного пузыря вклинившимся в пузырный проток камнем. Нарушение оттока желчи вызывает сокращение мышц пузыря

и вызывает сильные боли.

Отмечаются боли различной интенсивности в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо, лопатку, многократная рвота, не приносящая облегчения. Пальпаторно при мягком животе часто

определяется увеличенный желчный пузырь. Отсутствие пузыря связано со склерозом его стенок. Температура нормальная.

Возможно сочетание острого холецистита и механической желтухи.

Желтуха является одним из частых симптомов различных заболеваний печени и желчевыводящих путей. Диагностические трудности приводят к тому, что больные паренхиматозной желтухой могут находиться

в хирургических отделениях, а механической — в инфекционных.

Желтухи механического происхождения вызывают значительные изменения в печени, сердце, почках.

Обтурационную желтуху вызывают наиболее часто желчнокаменная болезнь, воспалительные и рубцовые поражения желчных протоков, опухоли.

Причиной механической желтухи при желчнокаменной болезни являются камни желчных протоков. Как правило, в проток попадают камни из желчного пузыря.

Симптомы. Боль очень интенсивная (печеночная колика) с типичной иррадиацией в спину, правую лопатку, плечо.

Возникновению боли предшествует погрешность в диете.

Чувство тяжести, распирания, рвота. Через 12—24 ч появляется желтушность склер и кожи. Моча темная, стул светло-серой окраски (ахоличный). У больных возникает кожный зуд. При длительных желтухах

на коже имеются расчесы.

При осмотре живота отмечается напряжение мышц брюшной стенки, увеличение печени, край ее тупой, болезненный. При глубокой пальпации определяется болезненность в области желчного пузыря и в

эпигастрии.

Присоединившийся холангит обусловлен вспышкой инфекции в желчных протоках и проявляется высоким подъемом (до 39—40 °С) температуры, ознобами, проливным потом.

В отличие от холедохолитиаза желтуха развивается исподволь, постепенно прогрессируя, кожа имеет оливково-зеленый цвет. Боли постоянные и возникают позднее. В дожелтушном периоде беспокоят

утомляемость, похудание, слабость. Страдают чаще мужчины. При осмотре живота определяется увеличенная, малоболезненная печень.

При опухолях головки поджелудочной железы можно пропальпировать увеличенный, напряженный, болезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье).

Острый холецистит у детей

Из условий, способствующих возникновению воспалительного процесса в желчном пузыре у детей, наиболее частыми являются застой желчи в пузыре, внедрение паразитов и проникновение инфекции

энтерогенным, гематогенным или лимфогенным путем.

Для инфекционного холецистита характерно острое начало заболевания, чаще всего связанное с той или иной болезнью, перенесенной ребенком (ангина, инфекционный гепатит, катар верхних дыхательных

путей). В животе появляются приступообразные боли.

Старшие дети жалуются на боль в правом подреберье, а затем по всему животу, но больше справа. У детей младшего возраста определить локализацию болей не удается. Повышается температура,

отмечается субиктеричность склер.

При пальпации живота отмечается напряжение в правом верхнем квадранте. Печень болезненна, увеличена в размерах. Положительные симптомы раздражения брюшины. В период обострения — лейкоцитоз,

повышение СОЭ, эозинофилия.

При флегмонозном и гангренозном видах клиническая картина характеризуется более выраженными симптомами: боли носят резкий характер, рвота, высокая температура. Состояние больного тяжелое,

выражены симптомы интоксикации, язык сухой. Живот равномерно вздут, напряжение мышц брюшной стенки по всей правой половине.

Дуоденальное зондирование позволяет дифференцировать инфекционный холецистит от лямблиоза.

Хирургический метод лечения острого холецистита у детей применяют редко. Это связано с тем, что деструктивные формы воспаления желчного пузыря в детском возрасте являются исключением, так же как

и камни желчных путей. В редких случаях прибегают к оперативному вмешательству.

Дифференциальная диагностика острого холецистита

Острый холецистит чаще всего приходится дифференцировать от почечной колики, острого панкреатита, перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и острого аппендицита.

Почечная колика, в отличие от приступа острого холецистита, характеризуется возникновением острой боли в поясничной области с иррадиацией книзу — в область половых органов, бедро, а также развитием

дизурических расстройств. Температура нормальная, лейкоцитоз отсутствует. Изменения со стороны брюшной полости при почечной колике отмечаются