Заповнює відправник

Таблиця 1

Прізвище, ім’я, по батькові відправника переказу	Іванов Дмитро Олександрович
Паспортні дані (серія, №, ким виданий і дата видачі)	АН 123456
Адреса відправника переказу за місцем проживання	М. Павлоград Вул. паркова
Сума переказу в іноземній валюті (цифрами і словами)	5000 доларів
	П’ять тисяч доларів
Мета переказу	Матеріальна допомога
Прізвище, ім’я, по батькові отримувача переказу	Пупкін Василій Акакієвіч
Країна, місто отримання грошового переказу	Росія, Москва
Додаткова інформація

Ця операція не пов’язана зі здійсненням підприємницької та

Інвестиційної діяльності.

__ №№№№№ __

(Підпис відправника)

..................................

Відмітка банку

Контрольний номер переказу 1q2w3e4r5t6y_

Дата здійснення операції________________23.02.2013___________________

Сума переказу / сума комісії____ 5000_доларів___/_479,58 доларів_____________

Підпис і штамп уповноваженого_____________________________

працівника банку

ЗАЯВА

на одержання переказу по системі «Анелік»

“23” 20 13 р.

Заповнює одержувач

Таблиця 2

Прізвище, ім’я, по батькові одержувача переказу	Пупкін Василій Акакієвіч
Паспортні дані (серія, №, ким виданий і дата видачі)	АО 654321
Адреса одержувача переказу за місцем проживання	М. Москва
Сума переказу в іноземній валюті (цифрами і словами)	5000 доларів
	П’ять тисяч доларів
Мета переказу	Матеріальна допомога
Контрольний номер переказу	1Q2W3E4R5T6Y
Прізвище, ім’я, по батькові відправника переказу	Іванов Дмитро Олександрович
Країна відправлення грошового переказу	Україна
Додаткова інформація