Схема истории болезни

Клиническое обследование складывается из субъективных и объективных данных.

Субъективные:

· жалобы пациента. При этом опрос пациента должен быть целенаправленным в зависимости от патологии ЗЧС. В истории болезни фиксируют только жалобы, связанные с выявляемой патологией, которую будут лечить;

· аллергический статус;

· перенесённые и сопутствующие заболевания: выявить и записать в историю болезни заболевания, которые могли быть причиной патологии зубочелюстной системы, а также хронические, которые могут повлиять на тактику лечения. Обязательно отметить со слов пациента наличие или отсутствие инфекционных болезней: ВИЧ-инфекция, гепатит, сифилис, туберкулез, состоит ли пациент на учете.

Объективные:

· визуальный осмотр;

· пальпация;

· обследование с помощью дополнительных инструментов (зондирование, перкуссия, аускультация).

При осмотре слизистой оболочки обращают внимание на цвет, наличие патологических изменений, влажность, выраженность подслизистого слоя, места прикрепления уздечек и тяжей слизистой.

Осмотр и обследование зубов проводят с помощью зонда, зеркала и пинцета. Начинают осмотр зубов с правой стороны верхней челюсти, затем осматривают левую с переходом на нижнюю челюсть, продолжают осмотр слева направо. При осмотре зуба стоматологическое зеркало держат в левой руке, а зонд или пинцет - в правой. После осмотра и оценки состояния твердых тканей зуба проводят перкуссию (выстукивание) зуба, зондирование, пальпацию (пальпаторно или с помощью пинцета определяют подвижность зуба).

При оценке состояния зубных рядов определяют:

· число имеющихся зубов (заполняют зубную формулу);

· наличие и расположение дефектов в зубных рядах;

· замещены ли отсутствующие зубы протезами и их вид;

· форму зубных дуг;

· положение и уровень каждого зуба;

· уровень окклюзионной поверхности (наличие ее деформации).

Осматривая слизистую оболочку и производя ее пальпацию, можно одновременно исследовать костную основу протезного поля. Определяют: наличие костных выступов (экзостозов), торуса, выраженность челюстно-подъязычной (внутренней косой) линии, уровень атрофии костной ткани альвеолярного отростка, характер и равномерность убыли костной ткани челюстей.

Заканчивают описание обследования полости рта видом прикуса.

Кроме обследования полости рта, определяют состояние височно-нижнечелюстного сустава (пальпация и проведение R-логического исследования - томограмма ВНЧС) и мышц головы и шеи (проведение пальпаторного исследования состояния височной, жевательной, медиальной и латеральной крыловидных мышц). При этом определяют их тонус, устанавливают болезненные зоны.