Многоузловой зоб

Эхографически под многоузловым зобом подразумевают наличие в щитовидной железе более одного новообразования. При этом патоморфологически могут определяться только доброкачественные, только злокачественные или сочетание доброкачественных и злокачественных новообразований.

Рис. 250. Множественные изоэхогенные образования щитовидной железы (эхографически наиболее частые варианты).

При рутинном ультразвуковом исследовании множественные образования щитовидной железы наиболее часто представлены узлами, составляющими ультразвуковой симптомокомплекс № 1, ультразвуковой симптомокомплекс № 2, а также их сочетанием (рис. 250 - 254). Патоморфологический диагноз при множественных образованиях этого вида доброкачественный – преимущественно «многоузловой зоб».

Рис. 251. Множественные изоэхогенные образования комплекса № 1, группы А. В обеих долях определяются множественные (в правой 4, в левой – 2) изоэхогенные узлы правильной формы, с наличием кистозных полостей, с нечеткой «кистозной» границей, размерами от 5 до 10 мм. ТАПБ - узловой зоб. ПТГИ – многоузловой зоб. * Подобное сочетание образований представляет один из наиболее частых варинтов многоузлового зоба (оперируются достаточно редко - несомненная доброкачественность и надежная дооперационная диагностика).

Рис. 252. Множественные изоэхогенные образования комплекса № 1, группы Б. В правой доле железы определяются 2 изоэхогенных узла правильной формы, с наличием кистозных полостей (образование 1 – массивная кистозная полость, образование 2 – небольшая кистозная полость в центральной части), тонкой прерывистой гидрофильной границей. Размеры узлов – 10 и 30 мм. ТАПБ - узловой зоб с кистозными изменениями. ПТГИ – многоузловой зоб.

Рис. 253. Множественные изоэхогенные образования комплекса № 2. В правой доле щитовидной железы определяются 2 изоэхогенных узла правильной формы, без кистозных полостей, с четкой непрерывной гидрофильной границей. Размеры образований – 18 и 19 мм. ТАПБ - может соответствовать узловому зобу. ПТГИ – многоузловой зоб гетерогенного строения.

Рис. 254. Множественные изоэхогенные образования комплексов №№ 1 и 2. В обеих долях щитовидной железы определяются изоэхогенные узлы правильной формы, с четкими равномерными гидрофильными границами. Образования 1 и 3 содержат отдельные мелкие кистозные полости, узел 2 - без четко выраженных кистозных полостей. Размеры узлов – 45, 40 и 22 мм. ТАПБ: узел правой доли - цитограмма может соответствовать аденоме щитовидной железы; узлы левой доли – цитограмма может соответствовать узловому зобу. ПТГИ – многоузловой зоб.

Кроме изоэхогенных, достаточно часто наблюдается наличие множественных гипоэхогенных образований - комплекса 5-А, нередко в сочетании с узлами комплекса № 6-А (рис. 255 - 258). Патоморфологический диагноз в этих случаях - преимущественно «многоузловой аденоматозный (дисгормональный) зоб».

Рис. 255. Множественные гипоэхогенные образования щитовидной железы.

Рис. 256. Множественные гипоэхогенные образования комплекса № 5-А. В левой доле щитовидной железы определяются гипоэхогенные узлы правильной формы, с тонкими гидрофильными границами. Образования содержат мелкие кистозные полости, определяются линейные васкулярные структуры. Размеры узлов 8, 9 и 12 мм. ТАПБ - в препаратах тиреоидный эпителий с выраженными признаками пролиферации. ПТГИ – многоузловой аденоматозный зоб.

Рис. 257. Множественные гипоэхогенные образования комплексов №№ 5-А и 6-А. В левой доле щитовидной железы определяются гипоэхогенные образования правильной формы, с тонкими гидрофильными границами. Одно из образований содержат кистозные полости. Определяются мелкие линейные васкулярные структуры. Размеры узлов 10 и 14 мм. ПТГИ – многоузловой аденоматозный зоб.

Рис. 258. Множественные гипоэхогенные образования комплекса № 6-А. В обеих долях определяются гипоэхогенные узлы правильной формы, с тонкими гидрофильными границами, без кистозных полостей. Определяются линейные васкулярные структуры. Размеры узлов 7 и 20 мм. ПТГИ – многоузловой аденоматозный зоб.

Сочетание приведенных выше множественных изоэхогенных и гипоэхогенных образований наблюдается редко.

Любые доброкачественные новообразования могут сочетаться с любыми злокачественными. Наиболее частыми комбинациями являются: сочетание папиллярной карциномы с аденоматозными узлами, «простыми» аденомами и узловым (многоузловым) зобом (рис. 259 - 261). При этом наблюдается определенная тенденция (не выраженная закономерность) сочетания изоэхогенных карцином с изоэхогенными доброкачественными узлами (см. рис. 250, рис. 260), гипоэхогенных карцином с гипоэхогенными доброкачественными образованиями (см. рис. 255, рис. 261). В этих случаях значительно усложняется анализ ультразвуковой картины, что обуславливает необходимость внимательной оценки каждого из образований при множественных узлах щитовидной железы. Пункционная биопсия у этих больных должна выполняться с учетом ультразвуковых характеристик образований и обязательно включать узел (узлы) «интереса», вне зависимости от их размеров.

Множественные узлы при злокачественных новообразованиях чаще являются участками многофокусного роста неинкапсулированных карцином (папиллярных и медуллярных); реже нами наблюдались папиллярные карциномы различного гистологического строения, у одного больного выявлено сочетание фолликулярной и папиллярной карцином.

Рис. 259. Множественные образования щитовидной железы. В обеих долях определяются образования: в правой доле - размером 12 мм, изоэхогенное, правильной формы, с тонкой прерывистой гидрофильной границей, содержит кистозные полости; в левой доле - размером 21 мм, неправильной формы, без четкой границы, с выраженным снижением эхогенности, без кистозных полостей. ПТГИ: правая доля – узловой зоб; левая – неинкапсулированная папиллярная карцинома фолликулярно-сóлидного строения.

Рис. 260-А. Множественные изоэхогенные образования. В обеих долях определяются изоэхогенные узлы правильной формы (узлы 4 и 5 «поджимают» друг друга), с гидрофильными границами. Образование 3 содержит отдельные щелевидные кистозные полости. Эхогенность остальной ткани железы умеренно снижена, наличие отдельных мелких гиперэхогенных участков.

Рис. 260-Б. Тот же больной, изменение плоскости сечения правой доли. В нижней трети правой доли определяется изоэхогенное образование неправильной формы, без четких границ, содержит множественные яркие точечные гиперэхогенные включения (С). ПТГИ – на фоне многоузлового зоба неинкапсулированная папиллярная карцинома типичного папиллярного строения.

Рис. 261. Множественные гипоэхогенные образования. В обеих долях щитовидной железы определяются гипоэхогенные образования: в правой доле - размером 25 мм, неправильной формы, с четкими границами, выраженным снижением эхогенности, содержит отдельные гиперэхогенные включения; в левой доле - размером 10 мм, правильной формы, с четкой гидрофильной границей, неравномерно сниженной эхогенности. Узлы не содержат кистозные полости. Остальная ткань железы умеренно сниженной эхогенности, определяются отдельные мелкие гиперэхогенные участки. ТАПБ - подозрение на карциному щитовидной железы. ПТГИ: правая доля – на фоне хронического тиреоидита инфильтративный рост папиллярной карциномы; левая доля – аденоматозный узел.

В целом, при многоузловой патологии щитовидной железы наблюдается следующая закономерность: чем «проще» морфологическое строение узлов (узловой зоб, «простые» аденомы), тем чаще они представлены во множественном числе. Нами не отмечено наличие множественных образований группы гипоэхогенных «фолликулярных неоплазий» (см. рис. 223); они также очень редко сочетаются с какими-либо другими узлами.

Смешанный зоб

________________________________________________________