Кистозные полости новообразований

Кистозные полости эхографически представляют собой анэхогенные участки различной формы и размеров, с четкими границами, определяемые в пределах тканевой части узлов (см. рис. 120). Анэхогенные полости являются составным элементом новообразования; они содержат жидкость, которая может иметь различный состав.

Нередко при описании анэхогенных полостей узлов специалисты ультразвуковой диагностики употребляют термин " киста ". Результаты исследований показывают, что морфологически кистозные полости истинными кистами не являются: "большая часть узлов при узловом зобе являются частично или полностью кистозными. Кистозные области узлов являются следствием геморрагического некроза, возникающего при развитии образований; эти структуры возникают в узле вследствие недостаточного кровоснабжения его ткани, поэтому термин "псевдокисты" является более предпочтительным" [178].

Образование кистозных участков в ткани тиреоидных узлов происходит в результате следующих морфологических процессов: 1) кистозной трансформации, 2) накопления коллоида в макрофолликулах и кистозных полостях, 3) геморрагических и 4) некротических изменений.

В зависимости от состава жидкостного компонента, в пределах анэхогенных полостей могут наблюдаться особые дополнительные эхосигналы, свидетельствующие о характере содержимого. К ним относятся: множественные мелкие изоэхогенные эхосигналы при наличии в жидкости мелкодисперсной взвеси (кровоизлияние в ткань новообразования), отдельные крупные гиперэхогенные эхосигналы (при организации геморрагических и некротических участков), а также гиперэхогенный эхосигнал «хвост кометы» (наличие коллоидного содержимого полости) (рис. 160 – 162; см. также «Макрофолликулы»).

Кистозные полости выявлены в ткани 47% верифицированных узлов и в подавляющем большинстве случаев (97%) это были доброкачественные новообразования. Злокачественные кистозные опухоли составили только 3% от общего числа кистозных узлов. Близкие результаты получены Brozkova V. с соавт. [37] (6% злокачественности в кистозных узлах). Наши результаты не согласуются с исследованиями de los Santos E. T. и соавт. [57] и Hiromura T. [97], выявивших злокачественные опухоли у 14% больных с кистозными узлами, а также Watters D. A. с соавт. [207] и Rosen I. B. с соавт. [173], согласно которым злокачественными были 26 - 32% кистозных образований.

Рис. 160. Массивная кистозная полость с множественными мелкими изоэхогенными эхосигналами: изоэхогенное образование размером 48 мм, правильной формы, с тонкой равномерной гидрофильной границей. Узел содержит массивную анэхогенную полость, в пределах которой определяются множественные мелкие изоэхогенные эхосигналы (мелкодисперсная взвесь в жидкостном содержимом полости). В анамнезе пациента – быстрое увеличение размера узла после рвоты. ПТГИ – нормофолликулярная аденома с обширной геморрагией.

Рис. 161. Массивная кистозная полость с отдельными крупными гиперэхогенными эхосигналами: образование размером 48 мм, правильной формы, с неравномерной гидрофильной границей, неравномерно сниженной эхогенности. Узел содержит массивную анэхогенную полость неправильной формы, в пределах которой определяются отдельные крупные гиперэхогенные эхосигналы (отдельные тканевые структуры в жидкостном содержимом полости). ПТГИ – фолликулярная аденома гетерогенного строения, с выраженными некротическими изменениями и геморрагическим пропитыванием большей части образования.

Рис. 162. Разнокалиберные кистозные полости, «хвост кометы»: изоэхогенное образование размером 58 мм, правильной формы, с тонкой раномерной гидрофильной границей. Узел содержит разнокалиберные анэхогенные полости, в одной из которых определяется артефакт «хвост кометы». ПТГИ – фолликулярная аденома преимущественно макрофолликулярного строения с крупными кистозными полостями.

Доброкачественные узлы. Наличие кистозных полостей наиболее характерно для доброкачественных новообразований, они наблюдаются в ткани 80% доброкачественных узлов. Эти образования имеют преимущественно «простое» и гетерогенное гистологическое строение. Кистозные полости определяются в 90% случаев узлового зоба, 85% аденоматозных узлов, а также в 64% фолликулярных аденом.

Злокачественные опухоли. Кистозные полости в карциномах наблюдались нами только в 3% случаев. Во всех случаях это были папиллярные карциномы типичного папиллярного строения. Эхографически и морфологически не отмечено наличие кистозных полостей у больных с фолликулярными, медуллярными и анапластическими карциномами.

Нами выявлена взаимосвязь между ультразвуковыми особенностями кистозных участков и морфологическим строением ткани новообразований, в связи с чем визуальные характеристики кистозных полостей были подразделены на 4 вида (рис. 164 - 167):

1) множественные, разнокалиберные, хаотически локализованные в ткани узла;

2) массивная (занимает практически весь объем образования);

3) центральные (отдельные мелкие или крупные анэхогенные участки, локализованные, в основном, в центральной части узла);

4) периферическая (цельнокистозная полость, окружающая с боков тканевую часть образования).

Первые три вида кистозных полостей определялись только у больных с доброкачественными новообразованиями.

Множественные разнокалиберные кистозные полости (рис. 164) наблюдаются наиболее часто при кистозных образованиях (более 60%). Эти узлы имеют преимущественно «простое» или гетерогенное гистологическое строение (80%). Морфологически множественные кистозные полости могут содержать различный жидкостный компонент, в основном - кистозную жидкость или коллоид (80%). Этот вид кистозных полостей определяется у большинства больных с кистозным узловым зобом (64%), кистозными аденоматозными узлами (76%) и «простыми» кистозными аденомами (75%).

Рис. 164. Множественные разнокалиберные кистозные полости, хаотически локализованные в ткани узла: изоэхогенное образование размером 44 мм, правильной формы, с тонкой равномерной гидрофильной границей, занимает нижнюю и среднюю трети доли. Определяются множественные разнокалиберные кистозные полости. ПТГИ – фолликулярная аденома гетерогенного (макро-, нормо-, микрофолликулярного) строения с кистозной трансформацией ткани.

Массивная кистозная полость (рис. 165), занимающая практически весь объем образования, наблюдается примерно у 7% больных с кистозными узлами. В большинстве случаев этот признак определяется при макрофолликулярном гистологическом строении новообразований (77.78%) - у больных с фолликулярными аденомами и узловом зобе с массивной кистозной трансформацией (т. н. «кистаденомах»).

Рис. 165. Массивная кистозная полость узла: образование диаметром 21 мм, правильной формы, с нечеткой границей (между остаточной тканью узла и железы), занимает нижнюю треть доли. Практически весь объем ткани узла составляет кистозная полость, в пределах которой, пристеночно, визуализируются изоэхогенные структуры – остатки ткани образования. ПТГИ – узловой зоб с преимущественным макрофолликулярным строением сохранившегося пристеночного эпителия и кистозной трансформацией.

Центральные кистозные полости определяются у 30% кистозных узлов; ультразвуковой признак наблюдается преимущественно при фолликулярных аденомах, реже - при аденоматозных узлах и узловом зобе с кистозной трансформацией или геморрагией в центральной части образования (рис. 166).

Рис. 166. Центральная кистозная полость образования: изоэхогенное образование размером 48 мм, правильной формы, с тонкой равномерной гидрофильной границей, занимает нижнюю и среднюю трети доли. В центральной части узла определяются отдельные мелкие кистозные полости. ПТГИ – фолликулярная аденома преимущественно макро-нормофолликулярного строения. Некоторые макрофолликулы кистозно расширены.

Периферическая кистозная полость (рис. 167) отмечена только при 3.5% кистозных узлов. Ультразвуковой признак значительно чаще определяется у больных со злокачественными новообразованиями (85%). Доброкачественные образования с периферической кистозной полостью были представлены узловым зобом; злокачественные – папиллярными карциномами типичного папиллярного строения.

Рис. 167. Периферическая кистозная полость узла: образование размером 14 мм, правильной формы, без четких границ (между остаточной тканью узла и железы), занимает среднюю треть доли, ближе к задней поверхности. Кистозная полость охватывает с боков остаточную изоэхогенную ткань образования, которая имеет форму полипообразного выроста. ПТГИ – узловой зоб гетерогенного строения с кистозной трансформацией.

Ультразвуковой признак периферической кистозной полости нередко наблюдается у части узлов при многоузловом зобе. В этих случаях признак имеет такое же диагностическое значение, как и разнокалиберные кистозные полости (см. «Многоузловой зоб»). Вероятность злокачественности существенно выше при наличии периферической кистозной полости в солитарном (одиночном) изоэхогенном образовании (см. «Комплексные ультразвуковые модели новообразований»).

Артефакт «хвост кометы» (рис. 168) наиболее часто определяется в пределах кистозных полостей аденоматозных узлов (более 2/3 случаев); в 1/3 случаев кистозного узлового зоба и примерно при 10% кистозных фолликулярных аденом (макрофолликулярных). " Хвост кометы" является специфическим ультразвуковым признаком коллоидного содержимого кистозной полости узла [22, 95].

Рис. 168. «Хвост кометы» в центральной кистозной полости узла: умеренно гипоэхогенное образование правильной формы, с неравномерной гидрофильной границей, занимает практически весь объем доли. В центральной части узла определяется небольшая кистозная полость, в пределах которой визуализируется артефакт «хвост кометы». ПТГИ – микрофолликулярная аденома.

Иногда «хвост кометы» визуализируется на фоне тканевой части образований (рис. 169), что особенно характерно для гипоэхогенных доброкачественных узлов микрофолликулярного и трабекулярно-солидного строения - аденоматозных узлов и фолликулярных аденом. В микрофолликулах этих образований коллоид чаще всего отсутствует, при этом наблюдается его интенсивная резорбция клетками опухоли [2]. Наличие “хвоста кометы” на фоне тканевой части узла может быть проявлением суммарного коллоидного содержимого определенного участка ткани образования.

Рис. 169. «Хвост кометы» в пределах тканевой части узла: образование правильной формы, с тонкой гидрофильной границей, содержит небольшую кистозную полость, рядом с которой, а также на достаточном удалении от нее на фоне гипоэхогенной ткани визуализируются характерные артефакты «хвост кометы». ПТГИ – аденоматозный коллоидный узел.

«Хвост кометы», определяемый на фоне гипоэхогенной ткани образований, достаточно сложно дифференцировать с яркими точечными гиперэхогеными включениями карцином (псаммомными тельцами). В отличие от коллоидного эхосигнала, точечные гиперэхогенные включения не имеют характерного «хвоста», более округлой формы и нередко сопровождаются акустическими тенями (см. также «Гиперэхогенные включения новообразований»).

Данные других исследователей о том, что «хвост кометы» является исключительным признаком доброкачественности [22], нами подтверждены только при наличии этого эхосигнала в пределах анэхогенных полостей - макрофолликулах (см «Макрофолликулы») и кистозных участках узлов. Наличие «хвоста кометы» на фоне тканевой части образования может наблюдаться при инкапсулированных гиперцеллюлярных фолликулярных опухолях группы «фолликулярных неоплазий» (рис. 170).

Рис. 170. «Хвост кометы» в пределах тканевой части узла: образование размером 54 мм, правильной формы, с неравномерной гидрофильной границей, занимает почти весь объем доли. Эхогенность ткани узла неравномерно снижена, определяются множественные линейные васкулярные структуры. Кистозные полости не визуализируются. В нижней части опухоли определяется эхосигнал «хвост кометы». ПТГИ – инкапсулированная, минимально инвазивная оксифильноклеточная фолликулярная карцинома щитовидной железы солидно-трабекулярного строения с наличием врастаний в капсулу опухоли и ее мелкие субкапсулярные сосуды.

Наши результаты не согласуются с данными Цыба А. Ф. и соавт. [19] о наличии «кист» щитовидной железы. Мы не разделяем также выводы этих исследователей о том, что т. н. “кисты” являются следствием дисэмбриогенеза ткани щитовидной железы или результатом предшествующих воспалительных изменений тиреоидной паренхимы.

При патогистологическом исследовании объемных образований обследованных больных истинные кисты щитовидной железы в нашей работе не выявлены. Во всех случаях кистозные полости морфологически определялись как составной элемент ткани тиреоидных новообразований, поэтому мы считаем употребление ультразвукового термина «киста» необоснованным с морфологической точки зрения. Образование кистозных участков в ткани тиреоидных узлов происходит в результате морфологических процессов кистозной трансформации, накопления коллоида, геморрагических и некротических изменений.

Наличие кистозных полостей является преимущественным ультразвуковым признаком доброкачественных узлов, бóльшая часть которых представлена образованиями «простого» и гетерогенного гистологического строения. Значительно реже кистозные полости наблюдаются в ткани злокачественных опухолей, при этом ультразвуковой признак в большинстве случаев соответствует описанной в литературе, т. н., «периферической » кистозной полости образования [85, 97, 143].