Приложение №26

	Сбербанк России		ф.№ 341
(Наименование № филиала Сбербанка России/ №ВСП)

СПРАВКА N

О ПРИЕМЕ НА ЭКСПЕРТИЗУ СОМНИТЕЛЬНЫХ

ДЕНЕЖНЫХ ЗНАКОВ (ЗАДЕРЖАНИИ ДЕНЕЖНЫХ

ЗНАКОВ, ИМЕЮЩИХ ЯВНЫЕ ПРИЗНАКИ ПОДДЕЛКИ)

от "__" ___________ 20__ г.

Выдана гр. ______________________________________, проживающему по

(фамилия, имя, отчество)

адресу: _________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность _______________________________,

в том, что предъявленные им денежные знаки:

Наименование валюты	Страна- эмитент	Номинал	Год образца (выпуска)	Серийный номер	Дополнительные реквизиты

приняты на экспертизу, задержаны как имеющие явные признаки

подделки (ненужное зачеркнуть).

Кассовый работник ______________ ___________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Способ возврата денежных знаков Банка России:

- зачислить на счет №________________________

- выдать наличными.

Подпись клиента________________ Дата: «______» _____________________