Наименование ВСП отделения (территориального банка) __________________________________________________________________

Наименование отделения (территориального банка) _______________________________________________________________________

В “сумку возврата”, опломбированную пломбиром № ________________, вложены банковские ценности:

1. Ценные бумаги и бланки:

Вид и наименование ценных бумаг и ценных бланков	Кол-во	Серия1	С № по №1	Номинальная стоимость<*> (условная оценка)

3.Монеты из драгоценных металлов:

	Краткое наименование, качество чеканки, металл, проба номинал	Номинал (цена приобретения за 1 шт.)	Кол-во штук	Общая сумма по номиналу (по цене приобретения) руб.
	4.Слитки драгоценных металлов:
№п/п	№№ слитков	Масса слитков в гр.	№№ заводских спецификаций	Состояние слитка

Кассовый работник _______________________________

(подпись)

Операционно-кассовый работник _______________________________

(подпись)

М.П.

Р А С П И С К А

“____” _____________ 20___ г. указанную в описи опломбированную “сумку возврата” в исправной упаковке, без пересчета вложенных в нее ценностей, приняли:

Кассовый работник_____________________________

(подпись)

Операционно-кассовый работник ____________________

(подпись)

М.П.

Ценности сдал:

Инкассатор: ___________________________

(подпись)

<*> Для ценностей, учет которых осуществляется в иностранной валюте, валюта указываются по ее номиналу.

[1] Заполняется только для тех видов бланков, для которых нормативными документами предусмотрен учет по сериям и номерам.