Комунальних, транспортних та інших організацій

1. Назва підприємства, його відомча належність (міністерство, відомство, главк, управління, об'єднання)

2. Поштова адреса і телефон водокористувача

3. Виробнича потужність, кількість робітників, кількість робочих днів за рік, ступінь і чисельність населеного пункту при оформленні дозволу на во­допостачання населеного пункту

4. Мета водопостачання ___________________________

5. Назва і місцезнаходження водного об'єкту або його дільниці, де здійснюється водокористування (забір води, скид стічних вод і скид зливних вод) —————————————————————————————————————————

6'. Наявність рибозахисних споруд, їх конструкція (на рибогосподарствах, водоймах)______________________________________

7. Зони санітарної охорони водозабірних споруд, що використовуються для господзрчопитного водопостачання населення ______________

8. Характеристика водоспоживача

Назва показників	Водоспоживання
нормат. розрахунки	фактичне
куб.м/доб	тис. куб. м/рік	тис.куб.м/рік
1. Забір води - всього
в тому числі:
з поверхневих вод
з підземних вод
з водопроводу міста або іншого
підприємства
2. Використання води
на власні потреби
в тому числі:
на господарсько-питні
з них підземних вод
на виробничі потреби
з них підземних вод
3. Передається вода іншим підприєм-
ствам, органам
4. Витрати води в системах
зворотного водопостачання
5. Витрати води в системах повторно-
го (послідовного) водопостачання

Додаються індивідуальні балансові норми водопостачання і водовідведення, роз­роблені галузевим інститутом.

9. Характеристика водовідведення

Назва показників	Об'єм водовідведення
куб.м/мак.	куб.м/доб.	тис.куб.м/рік
Кількість стічних вод, що скидаються в водний об'єкт, в тому числі: забруднених з них без очистки нормативно чисті (які не потребують очистки) нормативне очищені Кількість стічних вод, що скидаються на поля випаровування ЗПО, поля зрошення тощо Способи очистки стічних вод і проектна про­дуктивність очисних споруд Умови обробки і утилізації осадків стічних вод з очисних споруд Якісна характеристика стічних вод по кожному випуску

До матеріалів додається розрахунок гранично допустимого скиду (ГДС) забруд­нюючих речовин, що надходять у водний об'єкт із стічними водами.

10. Способи обліку вод, що збираються і скидаються (тип, марка водо­вимірювальних пристрой і місця їх установки. Організація лабораторного контролю за роботою очисних споруд і обліку забруднюючих речовин, які скидаються зі стічними водами).

11. Заходи, які плануються щодо охорони і раціонального використання вод.

Назва заходів

Строки виконання

Вартість, тис. грн.

Очікуваний ефект щодо охорони вод

Додається: 1. Схема водопостачання і каналізації стічних вод, зливних вод з вказівкою місць забору води і скиду стічних вод відносно найближчих пунктів водоспоживання.

2. Висновки органів Держнагляду.

М. П.