Пупочные грыжи и грыжи белой линии живота. Операции по поводу этих грыж. Врожденные свищи пупка и их хирургическое лечение.???

По срединной линии проводят вертикальный разрез, начиная его на нескольок см выше пупка; обходят последний полувалом слева и далее разрез ведут снова по срединной линии на протяжении нескольких см ниже пупка.→ Кожу и ПЖК рассекают до апоневроза белой линии. Получившийся лоскут отпрепаровывают слева-направо, отделяя кожу пупка от стенки мешка. →выделение грыжевого мешка по направлению к его основанию,пока не станут чутко видны грыжевые ворота,образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца. →стенку мешка отделяют на всем протяжении от кольца→вскрытие мешка и его отсечение,отступя 1-1.5см от края кольца.→ отверстие брюшины зашивают непрерывным кетгутовым швом→края пупочного кольца соединяют в поперечном направлении крепкими узловыми шелковыми швами.

Для более надежного закрытия грыжевых ворот применяют пластический метод удвоения апоневроза по Мейо –края отверстия пупочного кольца надсекают на 1 см в сторону и кверху,придавая верхнемукраю отверстия форму дугообразного лоскута. Нижний край апоневроза с помощью нескольких П-образных швов подтягивают под верхний и там фиксируют в виде дупликатуры; край верхнего лоскута апоневроза рядом узловых швов пришивают к пов-ти нижнего лоскута.

При небольших пуп.грыжах у детей закрытие производят по методу Лекслера: вокруг отверстия на апоневрознакладывают шелковой нитью кисетный шов,кот.после затягивания закрывает кольцо.

Операция при грыже белой линии.

Техника.

Над местом грыжевого выпячивания производят поперечный или продольный разрез кожи. В ПЖК легко обнаруживается жировик,заключающий(не всегда) тонкостенный брюшинный мешок. Захватив жировик кровоостанавливающим зажимом или анатомич.пинцетом,осторожно вылущивают его из окружающей ПЖК до его ножки,уходящей в отверстие апоневроза белой линии. Края грыжевого отверстия тщательно обнажают. Чтобы они были четко видны. И надсекают их с обеих сторон. Жировик вытягивают и рассекают ножницами. Пока не становится видна стенка мешка, который вскрывают; если в мешке имеется сальни.,его вправляют в брюшную полость: жировик с мешком прошивают тонкой ниткой или перевязывают у основания, а дистальную часть отсекают: культю погружают под апоневроз. Края апоневротического отверстия соединяют узловыми шелковыми швами и накладывают швы на кожу.

Врожденные свищи пупка.

Пороки развития, связанные с отклонениями от нормы при формировании желточного или мочевого протоков. Если желточный проток не облитерируется и сохраняется на всем протяжении, то после отпадения пуповины у ребенка образуется кишечный свищ, через который наружу выделяется слизь с жидким калом. Кожа вокруг пупка постоянно мокнет, мацерируется, нагнаивается. При незаращении только пупочного конца протока из неполного свища выделяется бесцветная слизь, имеющая щелочную реакцию.

Мочевые свищи образуются из незаросшего мочевого протока (урахуса). Они могут быть полными и неполными и проходят позадибрюшинно от пупка к мочевому пузырю. При полном свище из него выделяется моча, при неполном — бесцветная жидкость.

Вид пупочного свища окончательно устанавливают с помощью рентгеноконтрастного исследования —фистулрграфии.

Лечение оперативное. Ему предшествуют меры по ликвидации воспаления и мацерации кожи в области пупка (туалет кожи, частая смена повязок, смазывание кожи пастой Лассара, бриллиантовой зеленью).

ТА И ОПХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Топографическая анатомия верхнего этажа брюшной полости. Печеночная, преджелудочная и сальниковая сумки, их значение в хирургической патологии. Дренирование сальниковой сумки при панкреонекрозе.

Брюшинная полость — часть полости живота, ограниченная пределами париетального листка брюшины. Брюшина представляет собой сероз­ную оболочку, которая покрывает внутреннюю поверхность стенок живота и органы, расположенные в ней, образуя замкнутую полость. В связи с этим различают пристеночную, или париетальную, брюшину, peritoneum parietale, и внутренностную, или висцеральную, брюшину, peritoneum viscerale. Внутрибрюшинно, или интраперитонеально, распо­ложенные органы покрыты висцеральной брюшиной со всех сторон, мезоперитонеально — с трех сторон и экстраперитонеально — с одной стороны. Пространство между брюшинными поверхностями отдельных органов и париетальным листком называют брюшная полость. В норме она имеет характер щели, заполненной серозной жидкостью. У мужчин полость брюшины замкнута, у женщин через маточные трубы сообщается с полостью матки. Ее условно делят на два этажа — верхний и нижний. Границей между ними является поперечная ободочная кишка с ее брыжейкой, mesocolon transversum. В верхнем этаже брюшной полости располагаются печень с желчным пузырем, желудок, селезенка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа и четыре важных в практическом отношении пространства: правое и левое подди­афрагмальные, преджелудочное, подпеченочное, а также сальниковая сумка. Нижняя половина двенадцатиперстной кишки, тонкая и толстая кишка занимают нижний этаж брюшной полости. Кроме того, в нем вы­деляют два боковых брюшинных канала (правый и левый) и два брыже­ечных — мезентериальные синусы (правый и левый).

Правое поддиафрагмальное пространство, или правая печеночная сумка (bursa hepatica dextra) ограничено сверху и спереди диафрагмой, снизу—верхнезадней поверхностью правой доли печени, сзади — правой венечной и правой треугольной связками печени, слева — серповидной связкой печени. Воспалительный экссудат поднимается сюда чаше всего по правому боковому каналу из правой подвздошной ямки или из подпеченочного пространства по наружному краю печени.

Левое поддиафрагмальное пространство состоит из двух широко сообщающихся друг с другом отделов: преджелудочной сумки (bursa pregastrica), и левой печеночной сумки (bursa hepatica sinistra). Пространство между левой долей печени снизу и диафрагмой сверху и спереди (bursa hepatica sinistra) справа ограничено серповидной связкой, сзади — левой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени.

Преджелудочная сумка (bursa pregastrica) ограничена сзади малым сальником и желудком, спереди и сверху — диафрагмой, левой долей печени и передней брюш­ной стенкой, справа — серповидной и круглой связками печени. Лате­ральный отдел bursa pregastrica, расположенный кнаружи от большой кривизны желудка и заключающий в себя селезенку, ограничен слева и сзади lig. phrenicolienale, сверху — lig. gastrolienale и диафрагмой, внизу — lig. phrenicocolicum.

Левое поддиафрагмальное пространство отделе­но от левого бокового канала хорошо выраженной левой диафрагмально-ободочной связкой, lig. phrenicocolicum sinistrum, и свободного сообщения с ним не имеет. Возникающие в левом поддиафрагмальном пространстве абсцессы в результате осложнений прободных язв желуд­ка, гнойных заболеваний печени и др. могут распространяться слева в слепой мешок селезенки, а спереди опускаться между передней стенкой желудка и верхней поверхностью левой доли печени до поперечной ободочной кишки и ниже.

Подпеченочное пространство (bursa subhepatica), расположено между нижней поверхностью правой доли печени и mesocolon с поперечной ободочной кишкой, справа от ворот печени и сальникового отверстия. Разделено на передний и задний отделы. В передний отдел этого пространства обращены почти вся брюшинная поверхность желчного пузыря и верхненаружная поверхность двенадца­типерстной кишки. Задний отдел, расположенный у заднего края пече­ни, справа от позвоночника—печеночно-почечный карман. Абсцессы, возникающие вследствие прободения язвы двенадцатиперстной кишки или гнойного холецистита, располагаются чаще в переднем отделе; периаппендикулярный абсцесс распространяется преимущественно в задний отдел подпеченочного пространства.

Сальниковая сумка (bursa omentalis) располагается позади желудка, имеет вид щели и является наиболее изолированным пространством верхнего этажа брюшной полости. Оно ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, lig. hepatoduodenal, сзади — париетальной брюшиной, покры­вающей v. cava inferior, и печеночно-почечной связкой, lig, hepatorenale; сверху — хвостатой долей печени и снизу — почечно- двенадцатиперстной, связкой, lig. duodenorenale, и pars superior duodeni. В сумке можно выделить переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и левую стенки, а справа — преддверие сальниковой сумки. Преддверие сальни­ковой сумки, vestibulum bursae omentalis, самая правая ее часть, распо­ложено позади печеночно-двенадцатиперстной связки и ограничено сверху хвостатой долей печени и покрывающей ее брюшиной, снизу — двенадцатиперстной кишкой, сзади — париетальной брюшиной, покры­вающей нижнюю полую вену. Передней стенкой сальниковой сумки являются малый сальник (lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale), задняя стенка желудка и lig. gastrocolicum; задней — париетальный листок брюшины, покрывающий здесь поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену и нервные сплетения верхнего этажа брюшной полости; верхней — хвостатая доля печени и частично диафрагма; нижней — брыжейка поперечной ободочной кишки; левой — селезенка и ее связки — lig. gastrolienale et phrenicolienale.

Оперативные доступы в сальниковую сумку чаще осуществляются путем рассечения lig. gastrocolicum ближе к левому изгибу ободочной кишки, через mesocolon transversum.