Глава 1 определение степени тяжести

Определение степени тяжести телесных повреждений — самый частый вид экспертизы живых лиц, назначаемый в случаях определения степени вины и меры наказания виновного за нанесение телесных повреждений.

С юридической точки зрения телесное повреждение согласно ст. 121 УК Украины — это противоправное и умышленное нарушение анатоми­ческой целостности тканей, органов потерпевшего и их функции, возника­ющих вследствие действия одного или нескольких внешних повреждаю­щих факторов (физических, химических, биологических, психических и иных воздействий) на потерпевшего.

С медицинской точки зрения телесное повреждение, согласно приказу МЗ Украины № 6 от 17.01.95 г. — это нарушение анатомической целостно­сти тканей, органов и физиологической функции под действием факторов внешней среды.

В этой связи задача врача состоит в оценке результата вреда здоровью, являющегося последствием противоправных действий другого человека, а не умысла или неосторожности.

Судебно-медицинское определение степени тяжести телесных повре­ждений регламентировано УК Украины, принятого Верховным Советом Украины 31.03.2001 г., и приказом МЗ Украины № 6 от 17.01.95 г. о введении «Правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений» (далее «Правил»). Согласно этим документам те­лесные повреждения подразделяются на умышленные тяжкие (ст. 121), средней тяжести и легкие (ст. 122), повлекшие и не повлекшие за собой кратковременное расстройство здоровья или незначительную стойкую ут­рату трудоспособности. Эта квалификация является юридической, а не медицинской, но оценку степени тяжести производят судебно-медицин­ские эксперты, так как критерии оценки являются медицинскими, в кото­рых компетентен только судебно-медицинский эксперт.

Умышленное тяжкое телесное повреждение (ст. 121 УК)

Признаками тяжкого телесного повреждения являются: опасность для жизни в момент причинения, утрата какого-либо органа либо утрата орга­ном его функций, душевная болезнь, расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой трудоспособности не менее чем на одну треть, преры­вание беременности, неизгладимое обезображивание лица.

К опасным для жизни относятся такие повреждения, которые в момент причинения или в своем клиническом течении вызывают угрожающее жиз­ни состояние (угрожающие жизни явления; действия, угрожающие жизни), вследствие чего они заканчиваются либо могут закончиться смертью. Пре­дотвращение смертельного исхода, обусловленное оказанием медицинской помощи, не должно приниматься во внимание при оценке опасности для жизни таких повреждений.

К повреждениям, опасным для жизни, относятся:

а) проникающие ранения черепа, в том числе и без повреждения мозга
(повреждения мягких тканей, костей черепа и твердой мозговой оболочки);

б) открытые и закрытые переломы костей свода и основания черепа, за
исключением переломов костей лицевого скелета и изолированной трещи­
ны только наружной пластинки свода черепа.

К открытым относятся переломы, сообщающиеся раневым каналом с внешней средой, к закрытым — переломы, не сообщающиеся раневым каналом с внешней средой.

Перелом одной из костных пластинок, а также переломы основной и решетчатой костей, участвующих в формировании лицевого черепа, оце­нивается по исходу, а переломы этих костей, участвующих в формировании мозгового черепа, — по признаку опасности для жизни. Переломы костей лицевого черепа, одной из стенок пазухи лобной кости к опасным для жизни не относятся;

в) ушиб головного мозга тяжелой степени как со сдавлением, так и без
сдавления головного мозга, ушиб головного мозга средней тяжести с нали­
чием симптомов поражения стволового отдела.

Ушиб головного мозга тяжелой степени проявляется повреждениями, возникающими в момент травмы, их осложнениями — сдавлением кровью и воздухом (пневматоцелле), сопровождающимися отеком и набуханием, вызывающими смещение головного мозга (дислокационный синдром).

В случаях ушиба головного мозга тяжелой степени без сдавления голов­ного мозга тяжесть травмы обусловлена первичным повреждением цент­ров дыхания, кровообращения, терморегуляции, обмена веществ, секре­торной функции эндокринных желез и др.

При ушибе головного мозга тяжелой степени со сдавлением головного мозга тяжесть состояния вызвана как травмой, так и вторичными морфоло­гическими изменениями, приводящими к дислокации мозга, его ствола, повреждению жизненно важных центров, ядер черепно-мозговых нервов, сетчатого вещества и др.

Ушиб головного мозга средней тяжести и наличие симптомов пораже­ния стволового отдела мозга, вызванных дислокацией, относится к тяжким в связи с угрожающим жизни состоянием;

г) изолированное (эпидуральное, субдуральное и субарахноидальное)
внутричерепное кровоизлияние при наличии угрожающих жизни явлений.

К ним следует относить изолированные — без перелома костей черепа и ушиба головного мозга излияния крови под названные оболочки, в ткань и желудочки мозга, смещение его стволового отдела, расстройство жизнен­но важных функций организма. Клиницисты субарахноидальное кровоиз­лияние рассматривают как проявление ушиба мозга, в связи с чем их тяжесть оценивается так же, как и ушибов головного мозга.

Субарахноидальное кровоизлияние, подтвержденное люмбальной пун­кцией без соответствующей клинической симптоматики, не относится к повреждению, опасному для жизни;

д) проникающие ранения позвоночника, в том числе и без повреждения
спинного мозга и его оболочек;

е) переломовывихи и переломы тел или обеих дуг шейных позвонков,
а также односторонние переломы дуг 1 и 2 шейных позвонков, перелом
зубовидного отростка 2 шейного позвонка, в том числе и без нарушения
функции спинного мозга;

ж) вывихи шейных позвонков (а также подвывихи шейных позвонков
при наличии опасного для жизни состояния);

з) закрытые повреждения спинного мозга в шейном отделе;

и) перелом или переломовывих одного или нескольких грудных или поясничных позвонков с нарушением функции спинного мозга или с нали­чием клинически установленного шока тяжелой степени.

Рефлекторное нарушение функции (рефлекторный спазм или расслаб­ление сфинктеров, рефлекторное нарушение ритмов сердца и дыхания) не служит основанием для отнесения повреждений к опасным для жизни;

к) закрытые повреждения грудных, поясничных и крестцовых сегмен­тов спинного мозга, сопровождающиеся тяжелым спинальным шоком или нарушением функции тазовых органов;

л) проникающие ранения глотки, гортани, трахеи, главных бронхов и пищевода (независимо от того, со стороны кожных покровов или слизи­стой оно причинено);

м) закрытые переломы подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи с разрывами слизистой, закрытые и открытые повреждения эндокринных желез области шеи (щитовидной, паращитовидной, вилочковой — у детей), сопровождающиеся шоком тяжелой степени либо расстройствами дыхания или иными угрожающими жизни явлениями.

Кроме перечисленных, к опасным для жизни относятся закрытые пере­ломы хрящей гортани и трахеи без разрыва слизистой, закрытые переломы подъязычной кости, закрытые и открытые повреждения эндокринных же­лез области шеи (щитовидной, паращитовидной, вилочковой — у детей), если они вызвали угрожающее жизни состояние или привели к глубокой гипоксии;

н) проникающие ранения груди, полости перикарда или клетчатки сре­достения, в том числе и без повреждения внутренних органов. В этих случаях подкожная эмфизема не может рассматриваться как признак про­никающего ранения при отсутствии явлений гемопневмоторакса, ограни­ченного характера эмфиземы, отсутствия сомнения в непроникновении раневого канала в плевральную полость. Обнаруживаемая вокруг раны груди подкожная эмфизема может образоваться вследствие присасываю­щего действия образующих стенки раневого канала мышц при их сокраще­нии, развития газообразующей флегмоны в области раны, размятия стенок раневого канала (травматическая эмфизема). Вывод о проникающем ране­нии должен основываться не только на признаках эмфиземы, но и на других объективных клинических данных (гемопневмоторакс, коллапс и др.). При ранении груди узким острым орудием травмы, когда ранение не глубокое, не затрагивает внутренних органов, не вызывает ни пневмото­ракса, ни гемоторакса, сравнительно быстро заживает без всяких осложне­ний, оно не опасно для жизни и не может быть квалифицировано как

тяжкое телесное повреждение. Такое ранение определяется как поврежде­ние средней тяжести;

о) проникающие ранения живота, в том числе и без повреждения внут­ренних органов; открытые ранения органов забрюшинного пространства (почек, надпочечников, поджелудочной железы и др.) и полости таза; про­никающие ранения мочевого пузыря, верхнего и среднего отделов прямой кишки, матки, яичников, предстательной железы, перепончатой части уретры. Открытые повреждения нижней трети прямой кишки, влагалища, мочеиспускательного канала следует относить к опасным для жизни в случаях угрожающего жизни состояния;

п) закрытые повреждения органов грудной и брюшной полости, поло­сти таза и забрюшинного пространства при наличии угрожающих жизни явлений. К заведомо опасным относятся: разрывы, размозжения, отрывы. Излияния крови под капсулу в паренхиму, в связочный аппарат, надрывы оцениваются опасными для жизни при угрожающих состояниях. Закрытые и открытые повреждения частей периферической нервной и лимфатиче­ской систем, наружных половых органов (в том числе свободной части мочеиспускательного канала — у мужчин, закрытые и открытые поврежде­ния диафрагмы без повреждения других внутренних органов, закрытые повреждения диафрагмы серозных оболочек (плевры, брюшины, перикар­да) и их производных (брыжейки, сальников, связок внутренних органов) следует относить к опасным для жизни только в случаях угрожающего жизни состояния. Проведение диагностической лапаротомии при отсут­ствии повреждений органов брюшной полости в определении степени тяжести не учитывается;

р) открытые переломы диафиза (тела) длинных трубчатых костей — плечевой, бедренной и большеберцовой. Открытые переломы других отде­лов и закрытые переломы каких-либо отделов названных костей, а также открытые и закрытые переломы лучевой, локтевой и малоберцовых костей могут быть отнесены к опасным для жизни при наличии угрожающих жизни явлений. Открытые переломы лучевой, локтевой и малоберцовой костей, закрытые переломы плечевой, бедренной и большеберцовой ко­стей, открытые и закрытые повреждения крупных суставов (плечевого, локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного или голеностопно­го) оцениваются в зависимости от вызванной ими опасности для жизни либо по признаку длительности расстройства здоровья, соединенного со стойкой утратой трудоспособности.

К открытым следует относить переломы, сообщающиеся раневым кана­лом с внешней средой. Полные открытые и закрытые переломы плечевой, бедренной и большеберцовой костей со смещением фрагментов и дефор­мацией конечностей, неполные открытые и закрытые переломы этих ко­стей без смещения и деформации относятся к опасным для жизни при наличии угрожающих состояний;

с) переломы костей таза, сопровождающиеся шоком тяжелой степени или массивной кровопотерей, либо разрывом перепончатой части уретры,

а также переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового коль­ца, всегда сопровождающиеся массивной кровопотерей;

т) повреждение, повлекшее кому, острую почечную, печеночную недо­статочность, острую недостаточность дыхания, кровообращения, гормо­нальную дисфункцию, острое расстройство периферического и централь­ного кровообращения, шок тяжелой степени или массивную кровопотерю, вызвавшую коллапс; клинически выраженную жировую или газовую эмбо­лию; травматический токсикоз с явлениями острой почечной недостаточ­ности, или любое другое угрожающее жизни состояние. Все эти явления должны быть подтверждены данными клинических, лабораторных и инструментальных исследований.

Понятие «шок тяжелой степени» соответствует состоянию шока 3—4 степени. Шок должен подтверждаться объективной клинической симпто­матикой, результатами лабораторных и инструментальных исследований;

у) повреждение крупного кровеносного сосуда: аорты, сонной (общей, внутренней, наружной), подключичной, подмышечной, плечевой, под­вздошной, бедренной, подколенной артерий или сопровождающих их вен. Повреждения других периферических сосудов (головы, лица, шеи, пред­плечья, кисти, голени, стопы) квалифицируются в каждом случае в зависи­мости от вызванной ими конкретной опасности для жизни (например, массивной кровопотери, объективно установленного шока тяжелой сте­пени);

ф) общее воздействие высокой температуры (тепловой и солнечный удар) при наличии угрожающих жизни явлений: термические ожоги 3—4 степени с площадью поражения, превышающей 15% поверхности тела; ожоги 3 степени — более 20% поверхности тела; ожоги 2 степени — свыше 30% поверхности тела, а также ожоги меньшей площади, сопровождающи­еся шоком тяжелой степени; ожоги дыхательных путей с явлениями отека, сужением голосовой щели и наличии угрожающих жизни явлений.

Ожоги дыхательных путей с явлениями отека и сужениями голосовой щели относятся к опасным для жизни в случаях угрожающего жизни состо­яния, соответствующего клинической картине глубокой гипоксии.

К опасным для жизни следует относить повреждения от действия низ­кой температуры (общее охлаждение организма, отморожения), различные лучевые повреждения и повреждения, полученные в условиях баротрав­мы — при наличии угрожающих жизни состояний;

х) отравления веществами любого происхождения с преимуществен­ным как местным, так и общим действием (в том числе пищевые и токсико-инфекции), имевшие в клиническом течении угрожающие жизни явления;

ц) все виды механической асфиксии, сопровождавшиеся комплексом нарушения функций центральной нервной, сердечно-сосудистой и дыха­тельной систем с выраженным комплексом угрожающих жизни явлений (расстройство мозгового кровообращения, потеря сознания, амнезия и др.), установленных объективными клиническими данными. Оценке под­лежит не сам факт сдавления органов шеи и другие виды механической асфиксии (сдавление, утопление), а последствия, наступающие в результа-

те этих действии, проявляющиеся в виде комплекса клинических симпто­мов, вызывающих угрожающее жизни состояние, возникающих вслед­ствие гипоксии головного мозга, обусловленной механическим препят­ствием внешнего дыхания.

Оценка последствий должна основываться на степени выраженности комплекса клинических симптомов гипоксии головного мозга, подтвер­жденными объективными неврологическими данными, соответствующи­ми картине глубокой гипоксии.

В пунктах «г, м, п, х» к опасным для жизни относят такие повреждения, которые сопровождаются «угрожающими жизни явлениями», не поясняя, какие явления угрожают жизни.

В этой связи к угрожающим жизни явлениям следует относить состоя­ния, когда расстройства функций органов, систем и организма в целом не могут восстановиться самостоятельно и требуют интенсивной терапии. К таким явлениям относят: шок, глубокую степень коллапса, острую мас­сивную кровопотерю, коматозное состояние, расстройства функций сер­дечно-сосудистой и дыхательной систем, связанные с нарушением крово­обращения в стволовой части мозга, острую дыхательную недостаточность при тяжелом отеке легких и синдроме «шокового легкого», острые наруше­ния электролитного баланса организма (гиперкалиемия, гипернатриемия), острую почечную недостаточность, острый гемокоагуляционный синдром.

К опасным для жизни могут быть отнесены тяжелые последствия пере­ливания иногруппной крови и иные варианты гемотрансфузионных конф­ликтов, тяжелые отравления ядами общетоксического действия без явле­ний местного химического поражения, последствия облучения организма массивным ионизирующим излучением, проникновение в полость черепа инфекции.

К опасным для жизни состояниям (угрожающим жизни явлениям) от­носятся:

Кома — универсальный синдром расстройства центральной регуляции функции органов и систем. Разновидности: церебральная (при поврежде­ниях головного мозга); токсическая (при отравлениях веществами снотвор­ного, наркотического действия); гипоксическая (при различных видах механической асфиксии, отравлении гемоглобинотропными ядами); апо­плексическая (при инсультах, эмболиях и тромбозах сосудов головного мозга);

Шок — универсальный синдром в системе макро- и микрорегуляции и его разновидности: гиповолемический (острая кровопотеря, острое ма­локровие); травматический (раневой, операционный, компрессионный); ожоговый (термический, химический); электрический; холодовой; анафи­лактический; кардиогенный; септический (бактериальный) и эндотокси-ческий.

О шоке говорится в пунктах «и, м, с, у, ф» Правил.

Синдромы расстройства регионального и органного кровообращения, проявляющиеся тромбозом сосудов крупного и среднего калибра; эмболи­ей (жировая, воздушная, газовая, кусочками органов, инородными телами).

Синдром остро развившейся гормональной дисфункции (или дисфунк­ция эндокринной системы) и его разновидности: острая недостаточность надпочечников, острая недостаточность гипофиза — пангипопитуитаризм, острый панкреонекроз.

Синдром недостаточности дыхания (дыхательная недостаточность) — состояние организма, которое либо не обеспечивает поддержание нормаль­ного газового состава крови, либо последнее достигается за счет ненор­мальной работы аппарата внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма. Разновидности этого синдро­ма: первично возникшая недостаточность внешнего дыхания вследствие нарушения проходимости верхних дыхательных путей, ателектаза легких (бронхопневмония), коллапса легких, отека легких, повышения давления в грудной полости, флотирующей грудной клетки, паралича дыхательных мышц и диафрагмы, нарушения кровообращения в легких, нарушения центральной регуляции дыхания; недостаточности внутреннего дыхания в результате гиповолемического состояния (инактивации гемоглобина вле­во или вправо, нарушения тканевого дыхания); вторично возникший («шо­ковое легкое») синдром посттравматической легочной недостаточности, неправильно проводимая гемотрансфузионная терапия, асфиксии.

Синдром недостаточности кровообращения (недостаточность кровооб­ращения) — наличие дисбаланса между потребностью в кислороде, пита­тельных веществах и их доставкой с кровью. Разновидностями его являют­ся острая сердечная недостаточность, острая сосудистая недостаточность.

Синдром недостаточности печени (печеночная недостаточность, гепа-тоцеребральная недостаточность, печеночная энцефалопатия) — наруше­ние функционального состояния печени, сопровождающееся нервно-пси­хическими расстройствами той или иной степени выраженности, вплоть до развития печеночной комы (при экзогенных токсических воздействиях — отравлениях грибами, фосфором, четыреххлористым углеродом, бензолом, фторэтаном, злоупотреблении лекарственными препаратами; при эндоген­ных токсических воздействиях — недостаточности почек, гнойно-септи­ческих процессах, гемолитических состояниях в результате массивного переливания крови, тромбозе воротной вены, печеночной артерии — при повреждении интимы сосудов в случаях закрытой травмы живота).

Синдром недостаточности почек (почечная недостаточность) развива­ется в результате нарушения почечного кровотока, клубочковой фильтра­ции, канальцевой реабсорбции и секреции, а также концентрационной способности почек и характеризуется азотемией, нарушением электролит-но-водного баланса и кислотно-щелочного равновесия при экзогенных ток­сических воздействиях — гнойно-септических процессах, недостаточно­сти печени; гемолитических и миолитических состояниях, отравлениях веществами гемолитического действия, аллергических реакциях, синдро­ме длительного сдавления, переливании несовместимой крови, нейроген-ной нефропатии, тяжелой черепно-мозговой травме, ушибах головного мозга, чаще с локализацией в области лобных долей, тромбозах почечных

артерии — повреждении артерии с нарушением целости ее внутренней оболочки; шоковой почке.

Гнойно-септические состояния как этап клинического течения травма­тической болезни (при нагноении ожоговых поверхностей, гнойном пери­тоните и пр.).

Сочетание угрожающих жизни синдромов.