Глава 25 отравление этиловым алкоголем

Этиловый спирт (этанол, винный спирт, этиловый алкоголь) — бесцвет­ная летучая жидкость с характерным запахом и жгучим вкусом. Смешива­ется с водой во всех соотношениях. Относится к группе ядовитых наркоти­ческих веществ.

Алкоголь получают путем брожения крахмалосодержащих продуктов с последующей их перегонкой либо синтетически. Во время дистилляции концентрация спирта увеличивается. В процессе изготовления спирта об­разуются ядовитые сивушные масла. Принятые вместе с плохо очищенным спиртом сивушные масла усиливают действие этилового спирта и действу­ют дольше.

В норме этанол имеется в небольших количествах в организме человека и животных. Он может образоваться в результате бактериального брожения в кишечнике или эндогенно, составляя от 0,018 до 0,03%о. Концентрация его может увеличиться от разных причин, особенно при гипоксии.

§1. ДЕЙСТВИЕ ЭТАНОЛА НА ТКАНИ

Этиловый алкоголь при концентрации свыше 20% производит дегидра­тацию и свертывание клеточной протоплазмы. В средних концентрациях (70%) оказывает выраженное противомикробное бактерицидное действие. Более концентрированный спирт вызывает денатурацию белков, плохо проникает в ткани.

Этанол оказывает местнораздражающее действие, степень которого за­висит от концентрации, места приложения и длительности воздействия. Спиртовые компрессы вскоре вызывают красноту на коже и ощущение тепла, а на слизистых оболочках — сильнейшее раздражение и воспаление. В зависимости от концентрации 70% спирт быстро проникает через кожу и слизистые оболочки, блокирует проведения нервных импульсов, вызыва­ет анестезию.

Токсическое действие направлено преимущественно на угнетение ды­хательного центра и последующий паралич его деятельности.

Под влиянием алкоголя происходит торможение коры головного мозга с освобождением подкорковых центров из-под ее контроля. Это влечет за собой вначале снижение внимания и критического отношения к своему поведению, к состоянию эйфории, нарушению координации и т.д. Затем состояние возбуждения постепенно сменяется угнетением: затемнением сознания, мозжечковыми расстройствами, нарушением теплового балан­са и пр.

Смертельной дозой для человека считается 6—8 мл чистого этилового спирта на 1 кг массы тела, или 200—300 мл 96% этилового спирта. Устано­вить какую-либо однозначную смертельную дозу нельзя в связи с разной чувствительностью к действию алкоголя, различной крепостью принятого напитка, темпом введения, степенью наполнения желудка пищей, возраста.

Пути поступления алкоголя в организм разнообразны. Наибольшее практическое значение имеет поступление алкоголя через рот. Наряду с этим практике известны случаи введения алкоголя внутривенно, через прямую кишку, вдыхания паров алкоголя, что приводит к эйфории значи­тельно быстрее, чем при приеме через рот.

Алкоголь, принятый через рот даже в слабых концентрациях вызывает покраснение слизистой и повышенное отделение слюны, в больших кон­центрациях — оказывает вяжущее действие, а в еще больших — прижига­ющее, ведущее к гибели поверхностно расположенных клеток с явлениями местного и рефлекторного раздражения.

В небольших концентрациях и количествах алкоголь вызывает ощуще­ние тепла в области желудка, усиление желудочной секреции, повышение аппетита, усиливает переваривающую способность желудочного сока.

Попавший в желудок спирт усиливает выделение слюны и желудочного сока, повышает желудочную секрецию и аппетит, выделение панкреати­ческого сока, отделение желчи.

Обладая раздражающим действием, спирт расширяет слизистую обо­лочку желудка, что ускоряет в свою очередь всасывание спирта, находяще­гося в желудке, приводит к дистрофическим изменениям паренхиматозных элементов слизистой оболочки, оголяет ее от эпителия, вследствие чего она становится гладкой и эрозированной.

Основное количество алкоголя всасывается в желудочно-кишечном тракте. Слизистой оболочкой желудка всасывается 20% алкоголя, спустя несколько минут после приема, около 80% — двенадцатиперстной кишкой и верхней половиной тонкой кишки. Часть алкоголя диффундирует в стен­ку желудка, тонкой кишки, и большая часть его в неизменном виде поступа­ет сразу в ток крови. Другая часть, проникая через стенку желудка и тонкой кишки в брюшную полость, всасывается большой поверхностью брюшины и уже потом поступает в ток крови.

Через 10—15 мин после приема алкоголь повышает моторно-эвакуатор-ную функцию желудка, затем эвакуация желудочного содержимого замед­ляется и вновь начинается через 1—2 ч. Полное опорожнение желудка происходит через 3—4 ч после приема алкоголя, то есть на 1—1,5 ч позже, чем пища, принятая без алкоголя.

Алкоголь замедляет эвакуацию воды из желудка в двенадцатиперстную кишку, что объясняется действием соляной кислоты, выделяемой железами желудка, на нейтрализацию которой щелочным содержимым двенадцати­перстной кишки требуется значительное время.

Период всасывания, распространения и установления диффузного рав­новесия носит название периода резорбции. Для развития алкогольной интоксикации имеет значение скорость всасывания алкоголя, которая при приеме через рот зависит от площади контакта алкоголя со стенками желу­дочно-кишечного тракта, степени васкуляризации (кровоснабжения) его, скорости эвакуации желудочного содержимого из желудка в кишку, кратно­сти и промежутка между приемами алкоголя, его концентрации (водка, коньяк, ром), заболеваний желудка, степени наполнения его пищей и ее

состава, привыкания (толерантности) к алкоголю, приема натощак или после наполнения пищей желудка, употребления алкогольных напитков, содержащих углекислоту (шампанское), сильных психических напряже­ний, отрицательных эмоций, нервного истощения, перегревания, выражен­ного охлаждения, индивидуальных особенностей организма, состояния всасывающей способности слизистой оболочки желудка, возраста, пола.

Время резорбции укорачивается у привычных к алкоголю людей, после употребления шипучих шампанских вин, содержащих углекислоту. По­вторные приемы алкоголя ускоряют его всасывание из желудочно-кишеч­ного тракта. Жидкая пища, ее большое количество, заболевания желудка (анацидный гастрит, операция на желудке) ускоряют всасывание алкоголя. Твердая пища и пища, богатая белками, замедляют всасывание алкоголя. Сильнее всего препятствует всасыванию алкоголя из желудка картофель, затем мясо и, наконец, жир. Сильные психические напряжения и отри­цательные эмоции, гипертрофический гастрит замедляют всасывание ал­коголя.

После однократного приема алкоголь всасывается и распространяется по тканям и органам в течение 1—2 ч (резорбтивная фаза). Всасывающий­ся алкоголь поступает в печень и начинает окисляться в ней алкогольдегид-разой (50 %), каталазами и системами оксидирующими алкоголь в мик­росомах (10 %) до ацетальдегида, затем до уксусной кислоты, которая в организме окисляется до углекислоты и воды.

Примерно 90 % алкоголя в печени окисляется алкогольдегидразой и 10 % в мышцах каталазой, вследствие чего усиленная мышечная работа ускоряет отрезвление.

98 % принятого алкоголя окисляется с образованием углекислоты и воды, около 1 % выделяется в неизменном виде почками с мочой, 0,5 % — легкими с воздухом, и следы его — молочными железами.

Распределение всосавшегося алкоголя в тканях и органах обусловлено его концентрацией в циркулирующей крови, количеством воды, содержа­щейся в тканях, и способностью липоидов растворяться в алкоголе, в связи с чем в мозге алкоголя больше, чем в других органах.

В крови максимум алкоголя принятого натощак устанавливается через 40—90 мин, а при наполнении желудка пищей — через 90—180 мин. Поступивший в желудок алкоголь всасывается, поступает в кровь и разно­сится ею по организму, частично подвергаясь окислению или сгоранию (90%), и частично выводится с мочой и выдыхаемым воздухом.

Из желудка алкоголь всасывается в течение 1—3 ч. В среднем за 1 ч сгорает от 7 до 9 мл этилового спирта. Концентрация алкоголя в 1 л крови и 1 кг массы тела сравнивается примерно через час после приема, что позволяет по концентрации алкоголя в крови судить о степени опьяне­ния. После полного всасывания алкоголя из желудка и кишечника он начи­нает выделяться почками с мочой. В это время концентрация алкоголя в крови уменьшается, а в моче — увеличивается.

Окисление спирта выделяет большое количество тепла. Так, 1 г спирта, сгорая, выделяет 7 ккал тепла, углеводов — 4,1 ккал, жиров — 9,3 ккал.

Таким образом, алкоголь по своим энергетическим свойствам уступает лишь жирам. До известной степени он может заменить жиры и углеводы и затормозить распад белков. Как наркотическое вещество этанол понижает окислительно-восстановительные процессы.

Скорость окисления алкоголя замедляют травмы мозга, что обусловле­но понижением обмена веществ и снижением скорости резорбции.

Усиленная физическая нагрузка ускоряет окисление алкоголя, выделяя до 10 % алкоголя.

Если алкогольдегидраза печени окисляет определенное количество ал­коголя, то каталаза может увеличить разрушение алкоголя в несколько раз и в ускоренном темпе, чем объясняется возможность приема большого количества алкоголя людьми, имеющими к нему привыкание.

Прием одновременно с этиловым алкоголем тростникового сахара или поваренной соли, или большого количества воды сопровождается замет­ным снижением клинических симптомов опьянения.

Ряд лекарственных препаратов усиливает действие алкоголя. Так, одно­временный прием алкоголя с нитроглицерином вызывает резкое расшире­ние сосудов, коллапс с потерей сознания и возможным смертельным исхо­дом. Резко усиливают действие алкоголя седативные средства, снотворные (ноксирон) и транквилизаторы (седуксен).

«Отрезвляющие» вещества (тироксин, фолликулин, адреналин, инсу­лин, глюкоза) повышают основной обмен, увеличивают скорость окисле­ния алкоголя и дают непродолжительный эффект.

Кофеин оказывает кратковременное отрезвляющее действие. Первитин и фенамин, являясь функциональными антагонистами алкоголя, снимают опьянение до такой степени, что даже у лиц с высоким содержанием алкоголя обнаружить внешние проявления опьянения невозможно или трудно.

В период элиминации происходит окисление и выделение этанола, со­провождающееся постепенным снижением его содержания в крови, орга­нах и тканях. Содержание этилового спирта в моче достигает максимума несколько позже, чем в крови, в пределах от 0 до 30 мин. Окисление и выделение алкоголя начинается сразу после поступления в кровь и длит­ся до полного удаления его с мочой.

Принятый алкоголь начинает удаляться из организма спустя 3 ч после приема (фаза элиминации). Около 10 % алкоголя выводится с выдыхаемым воздухом, слюной, потом, мочой и калом.

В среднем фаза элиминации колеблется в течение суток, но в некоторых случаях она может удлиняться до 2—3 -х сух

По концентрации алкоголя в крови можно ориентировочно судить о количестве принятого алкоголя, что позволяет подтвердить либо опро­вергнуть те или иные показания. Так, человека с массой тела в 70—80 кг концентрация этанола в крови в количестве 2 % соответствует приему 200—300 мл 40 % водки или 160—150 мл 96 % спирта.

Вначале алкоголь действует как стимулирующее средство, в чем заклю­чается его притягательная сила для человека. Спустя некоторое время даже малые дозы вызывают заметное торможение координации движения.

Алкоголь тормозит передачу импульсов от нейрона к нейрону, что влия­ет на рефлекторную деятельность, уменьшает потребление кислорода, в средних и больших дозах понижает обмен веществ в ЦНС.

В малых дозах спирт стимулирует дыхание, рефлекторно повышая воз­будимость дыхательного центра, учащает и усиливает сокращения сердца, суживает кровеносные сосуды, вследствие чего возможно повышение кро­вяного давления.

Большие дозы спирта вызывают торможение коры головного мозга, что сопровождается наступлением сна, снижают возбудимость вазомоторных центров. В результате этого расширяются кровеносные сосуды и снижает­ся кровяное давление, появляется ощущение тепла. В дальнейшем нараста­ет токсическое угнетение стволовых механизмов регуляции сосудистой системы: кровь отливает к внутренним органам, сосуды их медленно рас­ширяются, кожа бледнеет и делается на ощупь холодной, давление падает, наступает коллапс.

Спирт, являясь обезболивающим средством, входит в состав противо­шоковых жидкостей, используемых для лечения травматического шока и шокоподобных состояний.

Большие дозы этанола угнетают дыхательный центр и ослабляют дыха­ние. При отравлении алкоголем паралич дыхания наступает раньше оста­новки сердца.

Алкоголь увеличивает лимфоотделение в 5—40 раз, вследствие чего увеличивается количество спинномозговой жидкости в желудочках мозга (С.Л. Тимофеев, 1908).

Алкоголь угнетает желчеобразовательную функцию печени, вызывая обесцвечивание содержимого верхнего отдела тонкой кишки (Д.И. Зис-кинд,1939), нарушает пигментную и синтетическую функцию печени, вы­зывает ее жировую инфильтрацию.

Спирт обладает незначительным мочегонным действием. Наряду с этим повышение диуреза (мочеотделения) зависит от введения большого коли­чества воды вместе с алкоголем и усиления всасывания воды из кишечника, а также примесей, содержащихся в спирте, обладающих мочегонным дей­ствием.

Спирт повышает теплопродукцию и в большей мере теплоотдачу, вслед­ствие чего температура тела снижается. Повышение теплоотдачи объяс­няется расширением сосудов кожи, субъективно воспринимаемым как ощущение тепла. У людей, употребивших спирт, как правило, возникает эйфория, они утрачивают чувство реальности, в связи с чем замерзают быстрее, чем трезвые. Поэтому перед выходом на мороз употреблять спирт нецелесообразно, но его можно использовать после продолжительного пребывания при низкой температуре для прекращения озноба.

В практике экспертиза по поводу алкогольной интоксикации проводит­ся во время экспертизы живых лиц и трупов.

Экспертиза алкогольного опьянения у живых лиц вменена в обязан­ность наркологов, психиатров, невропатологов, а в их отсутствие — специ­алистам других профилей (приказ Минздрава СССР №523 от 22.11.54).

Она проводится во всех случаях ДТП по предложению сотрудников ГАИ, нахождения на работе в нетрезвом состоянии — по направлению админи­страции, при задержании лиц, находившихся в состоянии алкогольного опьянения, подозреваемых в совершении преступления — по направлению органов МВД.

Сведения, необходимые врачу, проводящему экспертизу по поводу алкогольной интоксикации у живого человека

Опрашивая подозреваемого, следователь должен выяснить, какую дозу принял и как вел себя подозреваемый или потерпевший после приема алкоголя, какой алкоголь он принял, преобладали ли явления возбуждения или угнетения, привыкание к алкоголю и его переносимость, не являлся ли подозреваемый психопатической личностью, какими психическими забо­леваниями болел ранее и болеет ли ими в настоящее время, болел ли эпилепсией, заболеваниями желудка, обмена веществ, эндокринными забо­леваниями, была ли черепно-мозговая травма, когда, во сколько и какую дозу алкоголя употребил, принимал ли жидкость, содержащую углекислый газ (минеральные воды, пиво, шампанское), какую пищу употреблял до, во время и после приема алкоголя, ее объем, отметить наличие жажды, ука­зать количество жидкости, выпитой до, во время и после приема алкоголя, лекарственных средств (каких именно и их количество), указать, была ли физическая нагрузка, рвота.

Под действием алкоголя раскрывается суть человека. Добрый испытывает прилив нежных чувств к своим ближним, злой — ожесточается еще больше, человека, затаив­шего старую обиду, во время опьянения охва­тывает жажда мести.

Э. Уоллес

§2. ОСТРАЯ АЛКОГОЛЬНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ *

Тяжесть алкогольной интоксикации у живых лиц зависит от крепости, количества и качества принятого алкоголя, времени, в течение которого был выпит алкоголь, а также индивидуальной реакции на него, изменяю­щейся в зависимости от возрастных, психогенных и физических факторов, времени суток, массы тела, количества и качества пищи.

Симптоматика алкогольного опьянения во многом определяется инди­видуальными особенностями субъекта, его воспитанием, культурой питья, типом высшей нервной деятельности, реагированием на алкоголь.

Раздел заимствован из кн.: Клиническая и лабораторная диагностика: Метод, рек. / В.И.Кононенко, И.К. Сосин, В.М. Моисеев и др. М., 1984.

Эмоциональное и физическое перенапряжение понижают выносливость к алкоголю. Восприимчивость к алкоголю понижается у лиц, перенесших черепно-мозговую травму, страдающих психическими заболеваниями, неко­торыми психопатиями, тяжелыми неврозами, хроническим наследственным алкоголизмом, болеющих инфекционными заболеваниями.

Клиника острой алкогольной интоксикации обусловлена токсическим действием на организм не только спирта, но и продуктов его окисления. Особенно сильно их действие проявляется на конечной стадии алкогольной интоксикации и в период так называемого алкогольного похмелья, обуслов­ленного действием ацетальдегида и других продуктов неполного сгорания алкоголя.

На степень опьянения оказывают влияние условия приема напитка: натощак, вызывающее острое опьянение, или же после приема обильной жирной пищи, привыкание к алкоголю, жара и пребывание в плохо венти­лируемых, душных помещениях, внезапный перепад температуры, толе­рантность, характер и количество пищи, принятой одновременно с алкого­лем, состав, чистота и концентрация алкоголя в напитке, физическое и психическое состояние человека в момент употребления алкогольных напитков (усталость, недосыпание, простуда, соматические, нервные и психические заболевания), ситуационная обстановка, температура внеш­ней среды.

Различные примеси, такие, как сивушные масла, настой табака, жженая резина, различные коренья, травы, барбитураты, опий и другие усиливают действие алкоголя.

Клиническая картина опьянения определяется реакцией ЦНС данного субъекта на поступивший алкоголь. В основе этой реакции лежит вначале возбуждение, а затем торможение коры головного мозга, с освобождением подкорки из-под его контроля.

Параллельно развиваются расстройства вестибулярного аппарата, от­мечается головокружение, нарушается координация движений, снижается скорость и точность рефлекторных реакций. В дальнейшем при нараста­нии концентрации алкоголя (если приняты большие количества спиртных напитков), процессы торможения захватывают подкорковые узлы, мозже­чок и центры продолговатого спинного мозга. Развивается тяжелейшее отравление, влекущее за собой коматозное состояние, а иногда и смерть.

Клиническое проявление острой интоксикации алкоголем разделяют в зависимости от тяжести на три степени (легкую, среднюю, тяжелую); и психопатологической структуры — три типа (простое алкогольное опья­нение, измененные формы простого алкогольного опьянения, патологиче­ское опьянение).