Термические ожоги. Термический ожог — это ожог, причиненный высокой температурой пламени, горячих, кипящих или горящих жидкостей либо смол (напалм

Термический ожог — это ожог, причиненный высокой температурой пламени, горячих, кипящих или горящих жидкостей либо смол (напалм, битум), раскаленных газов (пар), горячего, расплавленного или раскален­ного металла и различных предметов, а также раскаленных тел. Такие ожоги наиболее часты в практической работе.

Тяжесть, последствия и исходы ожогов определены видом, длитель­ностью воздействия, интенсивностью температуры, агрегатным состо­янием травмирующего агента, площадью и глубиной поражения, длитель­ностью тканевой гипертермии.

Нагревание кожи и развитие термических ожогов происходит по-разно­му, в зависимости от источников тепла, одним из возможных способов переноса тепла: 1) конвекцией — при воздействии горячего пара или газа; 2) проведением — при прямом контакте с нагретым предметом или горячей жидкостью; 3) радиацией — при воздействии теплового излучения, в ос­новном инфракрасной части спектра.

Мгновенное воздействие очень высоких температур поражает ткани на небольшую глубину. Длительный контакт с относительно низкотемпера­турными агентами (горячая вода, пар) нередко сопровождается гибелью не только кожи, но и глубоких анатомических структур. Инфракрасные лучи обладают способностью проникать в ткани на глубину до 5 мм, прогревая их до+50... 60 °С.

Период, в течение которого ткани остаются нагретыми, во много раз превосходит продолжительность действия термического агента и даже после окончания его воздействия на кожу тепло еще продолжает распрост­раняться в глубокие слои тканей.

Денатурацию белка вызывает температура +60... 70 °С, но клетки теп­локровных животных могут погибнуть и от менее высокой температуры. Гибель эпидермальных клеток кожи наступает при нагревании до +44 °С в течение не менее 6 ч. Повышение температуры на +1 °С сокращает этот срок вдвое, а при температуре +51 °С и выше скорость развития необрати­мых изменений еще более возрастает. Нагревание до температуры +70 °С вызывает практически мгновенную гибель клеток, что объясняется необра­тимыми изменениями белков и липоидов, инактивацией клеточных фер­ментов, нарушениями обмена веществ и окислительно-восстановительных процессов.

Изменения в тканях обусловлены уровнем их нагревания. Действие температуры менее +60° С образует влажный (колликвационный) некроз. Более высокие температуры вызывают высыхание тканей, и развивается сухой (коагуляционный) некроз. Поскольку интенсивность прогревания тканей ожоговой раны на разных участках неодинакова, то эти разновидно­сти комбинируются в различных сочетаниях с наличием переходных форм.

Последовательность образования ожогов первой степени. В резуль­тате кратковременного действия невысокой температуры травмирующего агента (+50... 70 °С) происходит расширение капилляров кожи, и она при­обретает красную окраску. Внутритканевая жидкость (серозно-фибриноз-ный экссудат) выходит в окружающие ткани, которые припухают и стано­вятся болезненными. Излечение наступает через 3—5 дней. Последствия ожога проявляются шелушением поверхностных слоев кожи, после которо­го на короткое время появляется незначительно выраженная пигментация.

Последовательность возникновения ожогов второй степени. Про­должающееся или резкое воздействие высокой температуры в месте кон­такта образует испарение влаги, развивается острое серозное воспаление кожи. Верхние слои эпидермиса приподнимаются экссудатом, и в толще его возникают пузыри, содержащие прозрачную желтоватую жидкость с небольшим количеством клеточных элементов. Стенка пузырей образует­ся отечным роговым слоем, а дно — ростковым. Она быстро мутнеет и в результате свертывания белка превращается в студенистую массу. В бли­жайшие часы после ожога развивается лейкоцитарная инфильтрация. Че­рез некоторое время пузырь лопается. Омертвевшие ткани отторгаются, образуется язвенная поверхность. Окружающая кожа резко гиперемирова-на, припухшая. Через 3—4 дня расстройство кровообращения и экссу-дативные явления уменьшаются, жидкость всасывается. На дне пузырей происходит усиленное деление клеток росткового слоя эпидермиса, и к 7—10 дню возникает новый роговой слой. Присоединившаяся инфек­ция задерживает заживление. В таких случаях рана заживает, как правило, рубцом.

Последовательность возникновения ожогов третьей степени. Дли­тельное воздействие высокой температуры, того или иного агента вызыва­ет испарение влаги и свертывание белка, вследствие чего происходит не­кроз кожи.

Действие горячей жидкости или пара вызывает влажный некроз. В месте контакта — кожа желтая, отечная, пастозная, иногда покрыта пузырями. Омертвевшие ткани и выделяющаяся жидкость образуют корку (струп). Воспаление протекает по типу расплавления омертвевших тканей. В ок­ружности некротизированных тканей видны сосуды, заполненные тромбо-тическими массами.

Сухой некроз причиняют пламя и раскаленные твердые тела. Кожа сухая, плотная, бурого или черного цвета. Участок омертвевших тканей четко отграничен воспалительным валом. В окружности очага некроза развивается демаркационное воспаление. Расплавление струпа и оттор­жение омертвевших тканей продолжается 2—3 нед., после чего обнажается сформировавшаяся грануляционная ткань, которая при ожогах ША степе­ни эпителизируется с краев из сохранившихся органоидов кожи (потовые, сальные железы), а ШБ степени — только с краев ожоговых ран.

С течением времени некротические массы отторгаются. По краям раз­растается новая кожа. Заживление оканчивается образованием рубца. В случаях развития инфекции раневые поверхности покрываются гноем, и заживление длится месяцами. В дальнейшем образуются обширные, нередко стягивающие рубцы, вызывающие обезображивание и нарушение функции.

Заживление сохранившихся небольших участков росткового слоя эпи­телия (ожоги ША степени) возможно эпителизацией.

Последовательность возникновения ожогов четвертой степени. Более длительное действие высокой температуры вызывает испарение вла-

ги, свертывание белка и обугливание мягких тканей и костей. Обычно такие ожоги причиняются открытым пламенем.

Глубокие ожоги после отторжения некротических тканей оставляют гранулирующие раны, дном которых является подкожная клетчатка или мышцы. Эти раны, как правило, нагнаиваются. Заживление происходит очень медленно, с возникновением стягивающих рубцов, ограничивающих подвижность в суставах. Самостоятельного заживления обширных, глубо­ких ожогов вообще не наступает. Для их закрытия требуется оперативное восстановление кожного покрова.

Судебно-медицинское определение источника ожога. Среди терми­ческих поражений наиболее часто встречаются ожоги пламенем. Они воз­никают во время пожаров и взрывов, отличаются окопчением, опадением и обгоранием одежды, волос, распространением повреждений вверх по ходу языков пламени, значительной глубиной, поражением обширных уча­стков поверхности тела. Кожа сухая, плотная, от темно-красного до черно­го цвета, концы волос колбообразно вздуты.

Ожоги пламенем горящего бензина и других летучих жидкостей на открытых участках тела характеризуются равномерностью выраженного поверхностного некроза кожи, по краям окруженного светло-серой каймой омертвевшего эпидермиса.

В местах, прикрытых одеждой, ожоги более глубоки, что объясняется дополнительным контактным действием на кожу горящей одежды.

Ожоги горячими жидкостями и паром («обваривания») образуют участ­ки сероватого цвета, напоминающие вареное мясо.

Для ожогов горячей жидкостью характерно наличие потеков, начинаю­щихся на открытых поверхностях передней поверхности тела и распрост­раняющихся вниз, наличие под неповрежденной одеждой и обувью обо­жженных участков тела.

Растекаясь под одеждой, жидкость вызывает ожоги в виде удлиненных «языков». Иногда на одежде остаются следы потеков пролитой жидкости: кофе, молока, супа и т.д.

Ожоги горячей или кипящей жидкостью отличаются от других ожогов обилием пузырей, часто нарушенных, без следов копоти и опадения волос, большой площадью поражения, отсутствием копоти, опадения одежды. Обожженная кожа мягкая, тестоватая. Ожоговые пузыри с бесцветным или светло-желтым содержимым. Поверхность кожи в этом месте желто-крас­ная, с просвечивающей сосудистой сетью по краям ожога и обрывками серой надкожицы. Кожа с ожогами III степени пепельно-серая.

Ожоги паром обычно локализуются в открытых областях верхней поло­вины тела. Обожженная паром кожа по виду напоминает розовато-белый мрамор.

Ожоги горящими смолами (клейкими и вязкими веществами), напал­мом, битумом, занимая обычно небольшую площадь, приводят к пораже­ниям IV степени. В глубине ран и на одежде могут сохраниться частицы действовавшего агента.

Воспламенившиеся газы вызывают распространенные ожоги и резкое сморщивание кожи.

Раскаленные тела причиняют ожоги разной степени в зависимости от их температуры и времени контакта. Расплавленный металл наносит глубо­кие локальные ожоги. Ожоги раскаленными металлическими бытовыми предметами (утюгами, деталями газовой или электрической плиты, нагре­той кухонной посудой и др.) в большинстве случаев неглубокие и повторя­ют форму контактировавшей поверхности нагретого предмета.

Глубокие ожоги чаще наблюдаются у детей, имеющих более нежную кожу и неспособных быстро освободиться от горячего предмета. Обгора-ние волос в местах таких ожогов наблюдается не далее 1 см от места соприкосновения с раскаленным предметом.

Вдыхание раскаленного воздуха, пара, газа, вызывает ожоги дыхатель­ных путей. Течение их отягчают дым, токсические продукты (более 100 химических соединений, образующихся горением), недостаток кислорода в окружающей атмосфере, содержание в ней окиси и двуокиси углерода. Повышенная влажность увеличивает теплопроводность горячего воздуха, который медленно остывает и вызывает более тяжелые поражения слизи­стой оболочки дыхательных путей. Повреждения обычно располагаются в верхних отделах дыхательных путей, реже — в сегментарных бронхах. У лиц, оставшихся в живых, возникает респираторная недостаточность, в основе которой лежит спазм мелких бронхов и бронхиол. На вскрытии просвет их либо щелевидный, либо фестончатый. Отдельные бронхи пара­литически расширены.