Повреждения тонкой кишки

Повреждения тонкой кишки от воздействия тупого орудия можно све­сти к трем видам: раздавливание, отрыв и лопание.

Раздавливание происходит вследствие сдавления кишки между травми­рующим орудием и позвоночником, ребрами, подвздошной костью в ре­зультате перпендикулярного удара или сдавления передней брюшной стен­ки, что приводит к мгновенному разрыву кишки либо развитию некроза участка, подвергшегося травме.

Лопание образуется в случаях наличия замкнутой петли, заполненной газом и кишечным содержимым, либо в результате травмы, либо в силу анатомических особенностей (илеоцекальный клапан двенадцатиперстно-тощий изгиб), либо патологических изменений (фиксированный перегиб петли, спаечный процесс, грыжа и т.д.).

Отрыв возникает при косом или тангенциальном ударе, когда петли кишек прижимаются к твердому основанию, оттягиваются в сторону или в вертикальном направлении, что приводит к отрыву их брыжейки и стенки кишки у места физиологической или патологической фиксации. В этом случае содержимое полого органа не успевает переместиться в закрытом пространстве и разрывается изнутри вдали от места приложения силы.

Кроме того, имеют значение колебания внутрибрюшного и внешнего давления.

Прямой удар по передней брюшной стенке прижимает кишку к костным опорам — ребрам, позвоночнику, тазовым костям. Вследствие такого удара образуется разрыв стенки кишки округлой формы, локализующейся на противоположной стороне.

Образованию повреждений поверхностно расположенных петель тон­кой кишки способствуют расслабление брюшной стенки, степень наполне­ния кишки жидкостью или газом, степень фиксации кишки, близость к брюшине, значительные длина и масса, подвижность, незащищенность скелетом и внезапность травмы, место приложения силы, наличие болез­ненных изменений в кишечной стенке, тонкость растянутой содержимым кишки. Прямой удар малой силы причиняет очаговую подсерозную крово-подтечность серозной стенки.

Первой травмируется серозная оболочка, затем мышечный слой и сли­зистая оболочка. Подслизистый слой оказывает наибольшее сопротивле­ние благодаря обилию эластичных волокон (Гертле, 1907). Вследствие большой растяжимости и наличия складок слизистая оболочка травмирует­ся редко.

Косой удар или удар по касательной (тангенциальный) по передней брюшной стенке под углом менее 90° не только прижимает кишку к твердо­му основанию, но и увлекает за собой кишечную трубку, натягивает ее и отрывает кишку от брыжейки в горизонтальном направлении. Края тако-

го повреждения неровные и локализуются у места прикрепления брыжейки к кишке. Удар небольшой силы в живот может вызвать надрывы серозной оболочки.

Повреждения по типу лопания происходят при наличии замкнутой пет­ли и наполнении кишечника жидкостью или газом и могут возникнуть от прыжка на живот лежащего человека с практически одновременным опу­сканием ног. В этом случае содержимое кишечника перемещается в направ­лении друг друга, что вызывает растяжение кишки в наиболее вздувшемся месте и ее лопание. Края повреждений не кровоподтечны, неровные, стен­ки вывернуты наружу.

По такому типу образуются и разрывы кишки в случаях причинения повреждений тупыми твердыми орудиями с распространенной поверхно­стью по вертикально расположенному телу.

В результате удара, нанесенного в верхний отдел и центр живота, стра­дают петли кишки, расположенные на протяжении до двух метров от две­надцатиперстной кишки. При ударе в нижний отдел живота травмируются петли, локализующиеся на протяжении двух метров от места перехода тонкой кишки в толстую.

Повреждения кишечника ударно-сотрясающим воздействием возника­ют вследствие горизонтального натяжения кишки ударом орудия с распро­страненной поверхностью либо вертикального — в случаях падения с высоты с приземлением на ноги или ягодицы, когда тело уже останови­лось, а внутренние органы продолжают двигаться. Эти повреждения харак­теризуются наличием рассеянных кровоизлияний подсерозной оболочки и трещин. Жидкое содержимое в кишке образует разрывы ее свободного края и отрывы тонкой кишки от брыжейки.

Повреждения кишечника сдавлением без смещения сдавливающих ору­дий наблюдаются в практике редко. Морфологически они проявляются расслоениями стенки кишки и разрывами по типу лопания, а также разры­вами с присоединением элементов раздавливания кишечной стенки. Чаще травмируются менее подвижные отделы кишечника — двенадцатиперст­ная кишка, сигмовидная и слепая, так как они не могут выскользнуть из-под сдавливающей поверхности орудия.

Повреждения кишечника сдавлением со смещением сдавливающих орудий проявляются разрывами стенки кишки вследствие раздавливания, отрывами кишки от брыжейки под действием вращающегося колеса, натя­гивающего и отрывающего брыжейку. Отрывы брыжейки проходят парал­лельно кишечной трубке. Одновременно с отрывом кишки от брыжейки происходит полный поперечный разрыв кишки, причиняемый придавлива-нием к позвоночнику. Значительная сила сдавления вызывает размятие всех слоев кишечной стенки и брыжейки. Характерным для данного вида травматического воздействия являются надрывы брыжейки и серозной оболочки кишки в илеоцекальной области (месте перехода тонкой кишки в толстую), а также переходных складок брюшины, возникающие от натя­жения. При наличии замкнутой петли образуется колоссальное внутри-брюшное давление и стенка лопается изнутри наружу.