Классификация повреждений по происхождению, виду травматического воздействия и морфологии

Таблица 2

От тупых предметов	От острых орудий	От огнестрельного оружия
От удара	От сдавления	Царапины	Раны пулевые
— ушибы	— кровоподтеки	Раны колотые	Раны дробовые
— кровоподтеки	— расслоения	Раны резаные	Раны осколочные
— кровоподтеки из	— разделения	Раны колото-	Переломы
внутрикожных	— размятия	резаные
точечных	От трения	Раны рубленые
кровоизлияний	— ссадины	Раны пиленые
— гематомы	— травматическое	Расчленения
— ссадины на	облысение	Переломы
кровоподтечной	— потертость	Надрубы
основе	— протертость	Врубы
— раны	— травматическое	Разрубы
— глубокие	«спиливание» кости	Стесы
кровоподтеки или	От сотрясения	Трещины
центральные	— кровоизлияния
гематомы	— трещины
— размозжения	— надрывы
— трещины	— отрывы
— надломы	От растяжения
— переломы	— надрывы
— раздробления	— трещины
— надрывы	— отрывы
— разрывы	— раны от пере-
— отрывы	растяжения кожи

¹ Не с высоты собственного роста, так как со «своей головы» человек упасть не может, и не на плоскость (плоскость — это ровная и гладкая поверхность), а на поверхность, которая не гладка и имеет выступы.

Важное значение для практики имеет качественное описание поврежде­ний на теле и одежде потерпевшего во время осмотра места происшествия, исследования трупа, освидетельствования живого человека, которое сле­дует проводить по приведенному порядку описания повреждений во избе­жание неточностей в терминологии повреждений, небрежности или непол­ноты описания морфологических особенностей, двоякости толкования ответов, изменений первоначальной картины травмы процессами заживле­ния и оперативными вмешательствами.

Особенности повреждений выявляются осмотром невооруженным гла­зом, проведением дополнительных и лабораторных исследований.

Порядок описания повреждений

1. Локализация (поверхность, анатомическая область, уровень, сторона,
мягкая ткань, кость, орган, связка).

2. Наименование повреждения (ссадина, кровоподтек, рана, перелом,
размятие и т. д.).

3. Форма.

4. Размер, площадь '.

5. Направление длинника (длинной оси).

6. Состояние окружающей ткани.

7. Взаиморасположение повреждений.

8. Ткань на разрезе.

9. Соответствие повреждений на коже повреждениям глубжележащих
тканей.

§3. ОЧЕРЕДНОСТЬ, ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ И МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Очередность нанесения повреждений и последовательность изменений в тканях и органах нередко отождествляют с механизмом травмы, или механогенезом, в то время как каждый из приведенных терминов отражает сугубо специфические изменения. Поэтому эти термины необходимо четко разграничивать.

Под очередностью понимается прерывистый (разномоментный) поря­док в следовании чего-либо, стоящего в одном ряду. Например, нанесение первого удара, второго и т.д.

Под последовательностью подразумевается какое-либо непрерывное действие, следующее одно за другим и не вызывающее перемещение тела или отдельных членов в пространстве, а также орудия травмы. Например, удар ребром тупого твердого орудия вызывает образование ушибленной раны. Последовательность изменений в данном случае будет следующей. В месте контакта ребра тупого твердого орудия с телом ткань уплощается, по краям растягивается. При продолжающемся действии орудия — раз­давливается и разрывается в месте действия ребра тупого твердого орудия.

¹ Термин «площадь» применяется при наличии множества повреждений в одной области.

Под механизмом травмы подразумевается прерывистое, состоящее из фаз, перемещение тела в пространстве под действием сил, вызвавших это перемещение согласно законам механики. Например, механизм автотрав­мы при столкновении грузового автомобиля с человеком слагается из сле­дующих фаз: фазы удара передним бампером; фазы падения и удара об облицовку радиатора; фазы отбрасывания, падения и удара о дорогу; фазы продвижения по дороге.

Таким образом, очередность нанесения повреждений характеризуется однотипными разномоментно причиненными множественными поврежде­ниями, образовавшимися от одного вида травматического воздействия с разрывом во времени. Последовательности причинения повреждений присущи однократность и непрерывность действия орудия травмы, причи­нившего одно повреждение. Механизм травмы характеризуется множе­ственностью, прерывистостью, разнообразием видов травматических воз­действий и повреждений, вызванных ими, типичных для каждой из фаз травмы во время перемещения тела в пространстве.

Изменчивость повреждений. Всякое повреждение после травмы пре­терпевает ряд прижизненных или посмертных изменений, меняющих с течением времени первоначальную морфологическую картину повреж­дений. К таким изменениям у живых лиц относят процессы заживления, активные и консервативные методы лечения, у трупов — высыхание, раз­мачивание, действие открытого пламени, внешней среды, посмертные про­цессы.

Процессы заживления лежат в основе установления давности травмы. Сразу после травмы в тканях развивается активная гиперемия, расширение сосудов малого калибра, появляются мелкие диапедезные кровоизлияния. Через 30—40 мин в капиллярах выявляется краевое стояние лейкоцитов. К концу первого часа начинает развиваться экссудативное воспаление. Через 4—6 ч появляются некротические изменения. Спустя 4—8 ч развива­ется лейкоцитарная инфильтрация тканей, появляются полиморфно-ядер­ные лейкоциты вокруг сосудов, к концу суток образуется «лейкоцитарный вал», отграничивающий зону повреждения. После 6 ч с момента травмы появляются макрофаги и тучные клетки, количество которых постепенно увеличивается. К концу первых суток начинается пролиферация эпителия из краев раны и фибробластов из окружающей повреждение ткани. На третьи сутки начинают появляться новообразованные капилляры, а к концу первой недели — грануляционная ткань. Лечебные мероприятия могут ускорить процессы заживления. Морфологические особенности повреж­дений могут быть изменены во время операций, а также местными ле­чебными мероприятиями. Так, применение бодяги ускоряет исчезновение кровоподтеков, хирургическая обработка раны способствует появлению наложений вокруг раны и удалению поврежденной ткани. Кроме того, на скорость заживления оказывают влияние такие факторы, как возраст, реак­тивность организма, травмирующий фактор, вид травматического воздей­ствия, область тела, степень васкуляризации ткани, инфицирование и т.д.

Морфология повреждений может измениться вследствие высыхания, действия открытого пламени, воды, трупного аутолиза, гниения, трупной фауны, повреждений домашними и дикими животными, изъятия тканей для пересадок, криминальных действий и пр.

§4. ПРИЖИЗНЕННЫЕ И ПОСМЕРТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Одним из главных вопросов, поставленных сотрудниками УР, дознава­телями и следователями перед судебно-медицинским экспертом, произво­дящим экспертизу трупа или его останков, является вопрос о прижизнен­ном или посмертном происхождении повреждений. Ответ на этот вопрос определяет действия сотрудников ОВД в отказе или в возбуждении дела. Посмертные повреждения могут возникнуть во время оказания помощи вскоре после смерти, небрежной транспортировки трупа, перекатывания колес транспорта через тело внезапно умершего человека, разделения тела колесами рельсового транспорта, криминального расчленения и сожжения трупа, повреждения насекомыми, грызунами, животными и пр.

Отличить посмертные повреждения, возникшие вскоре после смерти, весьма сложно в связи со способностью тканей и органов в течение некото­рого времени после смерти реагировать на травму.

Местные прижизненные признаки появляются через несколько минут после травмы. У лиц, умерших не сразу, они проявляются признаками воспа­ления, а у погибших сразу после травмы — отеком ткани, группированием лейкоцитов, тромбозом сосудов малого калибра, некрозом клеточных эле­ментов, сокращением поврежденных мышц, различной ферментативной ак­тивностью в тканях центральной и периферической зон повреждения.

Общие признаки прижизненности травмы являются ответной реакцией на травму еще функционирующих систем организма.

Сердечно-сосудистая система реагирует сохраняющимися сокращения­ми сердца, продвигающими кровь по сосудам, и излиянием ее из повреж­денных сосудов в окружающие ткани и полости. Вследствие этого образу­ется расслоение тканей кровью и ее свертывание. Излияние крови, как в ткани, так и в полости, приводит к общему обескровливанию. Попадание через поврежденные сосуды газовых, жировых и тканевых эмболов в боль­шой круг кровообращения, наличие массивных пропитываний кровью тка­ней в зоне переломов, обширных и глубоких луж свернувшейся крови указывает на прижизненность травмы.

Дыхательная система отвечает на прижизненную травму аспирацией крови, пищевых масс, частиц поврежденных органов, жидкости и твердых инородных тел.

Пищеварительная система реагирует на травму заглатыванием и про­движением по кишечнику крови, частиц инородных тел и поврежденных органов.

Мочевыделительная система отвечает на травму появлением миоглоби-на в канальцах почек и моче.

Лимфатическая система реагирует на травму появлением эритроцитов и эмульгированного жира (при повреждениях клетчатки), а также эритро-графией в региональных лимфатических узлах.

§5. ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Тупые и острые орудия травмы, огнестрельное оружие, энергия взрыва, действие крайних температур, лучистая энергия и некоторые химические вещества образуют глубокие повреждения кожи, именуемые ранами. Все они имеют общее строение и различные морфологические особенности, позволяющие отличать раны друг от друга и решать сугубо специфические вопросы, поставленные следствием в каждой из групп.

Раны

Рана — это нарушение целостности кожи глубже сосочкового слоя дермы и верхнего слоя слизистой и серозной оболочек, глубжележащих тканей, органов и костей.

Судебные медики говорят о ранах, подразумевая повреждения кожи и слизистых оболочек, нанесенных тупыми орудиями травмы, поврежде­ния кожи, слизистых оболочек, мягких тканей и органов, причиненных острыми орудиями травмы и огнестрельным оружием. Врачи-травматоло­ги нередко говорят о костной, ожоговой и химической ране. В судебной медицине эти термины не применяются. Главным отличием ран от ссадин является заживление рубцом.

Классифицировать раны в зависимости от решаемых задач можно по разным признакам (схема 2).

По повреждающему фактору раны делят на механические, термические (ожоговые) и химические; по орудию травмы — на раны от тупых, острых предметов, орудий и оружия, огнестрельных орудий и оружия; по характе­ру повреждений раны классифицируют на ушибленные, рваные, сочетан-ные, укушенные, колотые, резаные, колото-резаные, рубленые, пиленые, сочетанные пулевые, дробовые, осколочные.

По глубине повреждения различают поверхностные раны, располагаю­щиеся в различных слоях кожи, и глубокие, проходящие в глубжележащих тканях. Раны внутренних органов и суставов, сообщающиеся с внешней средой раневым каналом, называют открытыми, а раны, раневые каналы которых проходят через полости или оканчивающиеся в них, — проникаю­щими ранениями. Раны внутренних органов, не сообщающиеся с внешней средой, относятся к закрытым.

Форма ран чрезвычайно разнообразна. Она определена скоростью, на­правлением действия, углом контакта с телом орудия травмы, характером его поверхности, формой, размерами и конструктивными особенностями действующей части, анатомической областью травмируемой области тела.

На размеры ран существенное влияние оказывают размеры, масса, ха­рактер и форма орудия травмы, скорость движения, сила удара, время контакта, направление движения и угол соударения, форма анатомической

Схема 2. Классификация ран

РАНЫ

Механические

Термические

Химические

По повреждающему фактору

По месту образования

Местные

Отдаленные

Щелевидная Формы угла (прямого, острого, тупого) Формы треугольника (равностороннего, равнобедренного) Лучистая (2-х, 3-х-лучевая) Ветвистая Серповидная Веретенообразная Зигзагообразная Дуговидная S-образная Округлая Овальная Прочей формы
	i	<
	По форме

Поверхностные

Глубокие

Через толщу всех подлежащих тканей

По глубине

По сообщению с внешней средой

Непроникающие

Проникающие

По орудию травмы

От тупых орудий травмы: ушибленная

рваная сочетайная

От острых орудий травмы: колотая резаная рубленая пиленая сочетайная

От огнестрельных орудий

и оружия травмы:

пулевая

дробовая

осколочная

От энергии взрыва: осколочная ушибленная

59

области (сфера или плоскость), локализация повреждения, характер подлежащих тканей, направление линий Лангера.

Каждая рана состоит из краев, концов, ра­невого просвета, стенок и ребер, раневого канала, дна, иногда имеющего своеобразной формы профиль (рис. 2).

Характер краев определяет орудие трав­мы, направление и угол контакта, масса, фор-Рис. 2. Составные части раны: ма, характер поверхности и размеры дейст- 1 — края; 2 — концы; 3 — ра- вующей части тупого орудия травмы, сте-

невои просвет; 4 стенка день ОСТрОТЫ И Конструктивные Особенности

раневого канала; 5 — ребро

' „ острого орудия травмы, скорость движения

раневого канала; о — раневой ^{r CJ с} ' ^г

_канал. _{7_______} дно травмирующего орудия, кинетическая энер-

гия снаряда.

Края ран могут быть ровными, неровными, размозженными, волнисты­ми, зигзагообразными, бахромчатыми, зубчатыми, фестончатыми, осад-ненными, неосадненными, кровоподтечными.

На форму концов раны влияют форма и размеры поверхности действу­ющей части орудия, форма и толщина клина контактирующей части орудия травмы, направление действия и угол вхождения его в тело, расстояние выстрела, действие пороховых газов, анатомическая область тела.

Концы ран бывают закругленными, дуговидными, П- и М-образными, остроугольными, окружающие ткани — кровоподтечными, осадненными, размозженными, а подлежащие — кровоподтечными, размозженными, раз­мятыми и отслоенными.

Просвет раны обусловлен зиянием или расхождением краев, что опре­деляется эластичностью ткани, ее напряжением, натянутостью кожи, направлением линий Лангера, мышц, артерий, нервов, формой орудия травмы и углом соударения. Степень и форма зияния обусловлены направ­лением длинника раны по отношению к сократительным линиям Лангера, длиной раны, глубиной раневого канала, углом клина, раздвигающего ткань, скоростью движения орудия травмы. Горизонтальные, длинные и глу­бокие раны зияют больше продольных, коротких и поверхностных ран.

По размерам зияния можно высказать предположение об орудии трав­мы, степени остроты, последовательности нанесения повреждений.

Раневой канал определяют сила травматического воздействия, ско­рость, форма и размеры действующей части орудия травмы. Раневые кана­лы могут быть сквозными, слепыми, прямыми, ломаными в случаях сме­щения органов, тангенциальными при движении по касательной, косыми во время движения орудия травмы по косой линии, открытыми, когда есть входное и выходное отверстия, закрытыми, имеющими только входное отверстие, опоясывающими от скольжения орудия травмы по областям тела, приближающимися к шару и цилиндру, отклоненными в случаях рикошетирования пули с преградой под углом менее 15°, прерванными при прохождении пули через несколько областей тела (рука, грудь и т.п.), мно-

жественными в случаях фрагментирования снаряда, проходящего через преграду, и повреждений дробью или картечью.

На направление стенок и ребер раневого канала влияют направление удара и угол соударения, а на направление ребер — также и угол вхождения тупого или острого орудия травмы, извлечение с упором на лезвие или обушок острого орудия.

Характер поверхности стенок обусловлен шероховатостью, гладкостью и остротой орудия травмы, количеством движений в раневом канале. Стен­ки раневого канала могут быть шероховатыми, гладкими, вертикальными, уступообразными, с одним или несколькими надрезами, образованными изменениями направления при введении клинка, поворотами и неоднократ­ными движениями клинка в ране.

Форму дна раны определяют форма, размеры, масса, направление дви­жения и угол контакта орудия травмы.

Профиль дна обусловлен формой действующей части травмирующего орудия. Он может быть воронкообразным, клиновидным, ладьевидным, блюдце-, корытообразным и т.д.

Поверхность дна зависит от свойств предмета и орудия, количества и направления воздействий. Она бывает неровной, шероховатой, ровной, гладкой.

В практической работе нередко приходится устанавливать давность травмы по степени заживления ран. Для исследования из раны вырезают кусочек, содержащий названные ткани. В процессе их заживления различа­ют три периода.

В первом периоде в ране развиваются некротические и воспалительные изменения. Морфологические признаки некроза обнаруживаются не сразу после причинения, а через 12—15 ч после травмы в коже и подкожной клетчатке, а в мышцах — через 6 ч. В этот период они выявляются микро­скопическими методами исследования. Ткани, подвергшиеся некрозу, уве­личиваются в объеме в результате расстройства кровообращения в стенках раны в первые трое суток.

Первыми проявлениями воспаления служат травматический отек и на­чальная лейкоцитарная инфильтрация тканей стенок раны. Через 1—2 ч после травмы в сосудах выявляется краевое стояние полиморфно-ядерных лейкоцитов. Нарастающая лейкоцитарная реакция к концу суток становит­ся отчетливой. Образуется лейкоцитарный вал, изолирующий инфициро­ванные участки некроза.

Во втором периоде заживления на 2—3 сут после травмы развиваются пролиферативные процессы, проявляющиеся пролиферацией покровного эпителия и образованием молодой соединительной ткани. Грануляционная ткань в основном формируется в жировой клетчатке. Этот период оканчи­вается эпителизацией раны, сроки которой крайне вариабельны и зависят от характера раны, ее размеров, наличия или отсутствия раневой инфек­ции, реактивности организма, возраста и пр.

Третий период заживления характеризуется формированием рубца. Свежие рубцы мягкие на ощупь, подвижные, розово-синие. Со временем

они становятся плотнее, бледнеют, а затем либо размягчаются, либо оста­ются плотными на всем протяжении. Микроскопическими исследованиями устанавливают исчезновение в рубцовои ткани капилляров, клеточных эле­ментов и развитие волокнистой соединительной ткани. С 4—5 нед., а нередко спустя 3—6 мес. в рубцовои ткани появляются эластические волокна. Количество их со временем увеличивается.

Свежие рубцы лишены нервов. С течением времени рубцовая ткань прорастает нервными волокнами. После 1,5 лет судить о давности рубца не представляется возможным (табл. 3).

В практической работе иногда необходимо дифференцировать по по­вреждениям их прижизненное или посмертное происхождение для уста­новления причины возникновения и восстановления истинной картины происшедшего. Отличить прижизненные повреждения от посмертных не представляет особого труда, если после травмы прошло несколько суток. С укорочением периода наступления смерти решить названный вопрос можно, лишь применив весь комплекс микроскопических и гистохимиче­ских исследований. Характерными макроскопическими признаками при-жизненности повреждений считаются зияние ран вследствие сокращения

Ориентировочные данные о внешних свойствах рубцов

различной давности при обычном формировании рубца

(по И. М. Серебрянникову, 1962)

Таблица 3

Давность		Свойства рубца
рубца,
мес.	Цвет и оттенки	Плотность	Другие свойства
до 1	Розоватый вначале,	Мягкий	Плоский, нежный,
	затем красновато-синий		покрыт корочкой
1—2	Красноватый с	Плотноватый	Выпуклый,
	фиолетовым оттенком		малоподвижный
2—3	Красноватый со светло-	Плотный на всем	Выпуклый,
	синим оттенком	протяжении	гипертрофичного вида
4—6	Розовый	Плотноватый	Выпуклый или втянутый,
			или на уровне
			окружающей кожи
7—18	Бледно-розовый	Незначительно	Блестящая неровная
	с коричневатым	плотноватый или	или гладкая
	оттенком.В поздние	мягкий.	поверхность,
	сроки пестрый:	Плотность	расположенная
	чередование	рубцовои ткани	на уровне окружающей
	белесоватых и	неравномерна	кожи
	коричневатых участков
более 18	Обычно белесый, редко	В целом мягкий,	Тонкий, атрофичный,
	коричневатый	иногда с	блестящий, иногда
		плотными тяжами	выпуклый

кожи и мышц, излияние крови, проявление признаков воспаления. Края прижизненных ран инфильтрированы кровью, набухшие, отечные. Ин­фильтрация распространяется за пределы повреждения. Микроскопиче­ским исследованием выявляются излияния крови в ткани, травматический отек соединительной ткани, жировой клетчатки, расширение сосудов, рез­кое сокращение мышц. В местах прикрепления сухожилий к суставам, под фасциями выше и ниже повреждения находятся свертки крови. Мышечные волокна — набухшие, гомогенизированы, некротизированы, иногда отде­лены от сократившихся целых волокон. При осмотре трупа на месте проис­шествия и одежды на трупе также можно решить вопрос о прижизненности травмы на основании свернувшейся крови в потеках, лужах, каплях на окружающих предметах.

Посмертные раны не зияют, ткани, окружающие раневой канал, мало­кровны, не расслоены кровью, свертки крови отсутствуют, изредка могут быть пропитаны кровью, натекающей в рану и вытекающей наружу.

Степень тяжести ран определяется множественностью, обширностью, глубиной, течением заживления, опасностью для жизни и сочетанием пере­численных условий.

Кожные поверхностные незначительные по размерам и глубине раны заживают быстро, без осложнений и относятся к легким телесным повреж­дениям без расстройства здоровья.

Множественные обширные инфицированные раны с резко выраженны­ми воспалительными явлениями, вызвавшие кратковременную утрату тру­доспособности, квалифицируются как легкие телесные повреждения, выз­вавшие кратковременное расстройство здоровья.

Проникающие в полости ранения, как с повреждением, так и без по­вреждения внутренних органов, а также ранения крупных магистральных сосудов относятся к тяжким в связи с опасностью для жизни. Если раны, заживая, обусловливают утрату трудоспособности, то тяжесть их определя­ется в соответствии со степенью такой утраты.

Влияние ран на организм разнообразно. Одни из ран заживают быстро, другие требуют длительного и тщательного лечения и сопровождаются осложнениями, третьи — заживая, вызывают нарушение или утрату функ­ций органов. Некоторые ранения приводят к смерти потерпевшего.

Значение ран для практики

Раны, говоря о большом насилии, указывают на место приложения силы, дают возможность определить групповые и видовые характеристики орудия травмы, характер его ударяющей поверхности, геометрическую форму контактирующей части предмета по контурам повреждений, ее раз­меры и позволяют идентифицировать предмет, судить о направлении дви­жения по осаднению кожи, отслоению стенок от подлежащих тканей, над­резов их и ребер раневого канала, решить вопрос о направлении выстрела, дистанции, форме и размерах снаряда, указывают на число повреждений, очередность их возникновения и механизм травмы, свидетельствуют о по­ложении пострадавшего в момент травмы, взаиморасположении его по отношению к орудию травмы, действиях пострадавшего, борьбе, самообо-

роне, возможности или невозможности причинения собственной или по­сторонней рукой, позволяют судить о степени тяжести, прижизненности, давности и посмертности нанесения повреждений.

При описании ран необходимо придерживаться следующего порядка.