Раздел I общая травматология

Термин «травматология» происходит от гр. trauma — рана, поврежде­ние, и logos — наука. Таким образом, травматология — наука о поврежде­ниях. Точнее, слово «травма» означает причинный момент, вызывающий повреждение ткани, органа или организма в целом.

Повреждением, или травмой, называется нарушение анатомической целости или физиологической функции организма человека, возникшее от действия одного или нескольких факторов внешней среды и повлекшее за собой ту или иную степень расстройства здоровья или смерть. Такое объемное определение отражает единство структуры и функции, причины и следствия, изменения в тканях и органах как экзогенного, так и эндоген­ного происхождения, чем травма отличается от заболевания.

Основоположником русской научной травматологии является Ефрем Осипович Мухин. В 1806 г. он издал в Москве первое руководство по травматологии на русском языке под названием «Первые начала костоправ-ной науки».

В зависимости от задач, решаемых тем или иным специалистом, суще­ствует различная трактовка термина «телесное повреждение». Телесное повреждение — физическое или химическое повреждение, причиненное

телу. Поэтому в понятие телесного повреждения в медицине, судебной медицине и теории уголовного права вкладывается неодинаковый смысл.

Общебиологическая трактовка телесного повреждения охватывает лю­бые нарушения целости структуры и функции ткани и органов под воздей­ствием какого-либо из факторов внешней среды.

В судебной медицине под данным термином понимают результат физи­ческих или химических последствий насильственных действий для здоро­вья и жизни потерпевшего. Судебного медика телесное повреждение инте­ресует с точки зрения причины нанесения вреда здоровью человека.

Юридическая трактовка понятия телесного повреждения охватывает умысел, включающий неправомерные действия (умышленные либо неос­торожные), причиняющие вред здоровью человека.

В процессе жизни у определенных групп людей, находящихся в одина­ковых условиях труда и быта, образуются однородные, повторяющиеся травмы, совокупность которых принято называть травматизмом. По усло­виям и обстоятельствам происхождения повреждений выделяют такие виды травматизма: производственный (промышленный и сельскохозяй­ственный); непроизводственный (бытовой и спортивный); транспортный — дорожно-транспортный: колесный (автотранспортный, мототранспорт­ный, мопедный, велосипедный), гусеничный (тракторный, машин и меха­низмов на гусеничном ходу), рельсовый (железнодорожный, трамвайный); воздушный (самолетный, вертолетный); водный; военный (боевой и небое­вой); мирного и военного времени.

Судебные медики изучают все виды травматизма не только для решения вопросов правовой практики, но и в целях выработки профилактических мероприятий, направленных на предупреждение и устранение причин, его вызвавших.

Классификация Травмирующих факторов (агентов) внешней среды

Все повреждения тела человека возникают под воздействием разнооб­разных факторов внешней среды, которые подразделяются на следующие группы:

1. Повреждения физическими факторами.

1.1. Механическими:

1.1.1. тупыми орудиями травмы;

1.1.2. острыми орудиями травмы;

1.1.3. огнестрельными орудиями травмы и оружием;

1.1.4. энергией взрыва.

1.2. Термическими:

1.2.1. высокой температурой;

1.2.2. низкой температурой.

1.3. Электричеством:

1.3.1. техническим;

1.3.2. атмосферным.

1.4. Различными видами лучистой энергии (световым, рентгеновским
и радиоактивным излучением).

1.5. Изменением барометрического давления газов (низким и высоким).

1.6. Звуком.

2. Повреждения химическими факторами (разнообразными ядами, вве­
денными извне, вызывающими химические ожоги и отравления).

3. Повреждения биологическими факторами (в основном биологиче­
скими агентами, при условии заражения ими искусственным путем).

4. Повреждения психическими факторами (действие испуга, угроз и т.д.).

5. Повреждения комбинацией факторов (механических и термических,
механических и химических и т.д.).

6. Повреждения комбинированными факторами (электротоком, поража­
ющим человека и оказывающим на него химическое, термическое и меха­
ническое действие, взрыве, действующим на человека механически, терми­
чески, химически и пр.).

Одни из них приобретают способность оказывать всегда травмирующее действие в момент контакта с телом человека, другие — лишь во время движения, третьи — только при попадании на кожу, в ткани, органы и ток крови как извне, так и изнутри.

Механические факторы оказывают преимущественно местное дей­ствие, термические, электрические, лучистые и химические — местное и общее действие, барометрические и биологические — общее. Обладая определенными травмирующими свойствами, факторы первой, второй, пя­той и шестой групп вызывают макроскопически видимые повреждения, по которым сразу можно судить о травмирующем факторе. Кроме того, специ­альными методами исследования можно выявить в этих группах, а также и в третьей микроскопические изменения, типичные для действия опреде­ленного фактора.

Последствия воздействия биологических и психических факторов от­носятся к повреждениям только в случаях насильственных действий, уста­новленных следствием и судом.

§1. СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ КОЖИ

Первой тканью человеческого организма, вступающей в контакт с не­благоприятными факторами внешней среды, является кожа, на которой образуются повреждения и изменения, позволяющие детализировать трав­мирующий агент.

Кожа — это прочный и плотный покров, защищающий подлежащие ткани от вредных воздействий внешней среды и потери воды. Площадь кожного покрова у различных индивидуумов различна и зависит от пола, роста и упитанности. Общая площадь кожного покрова составляет в зави­симости от роста и телосложения от 1,5 до 2,5 м². Толщина кожи в различ­ных областях отличается и колеблется от 1,72 до 1,92 мм. На опорных и трущихся поверхностях роговой слой, утолщаясь, достигает на ладонях

0,5—5 мм. Масса кожи с подкожно-жировым слоем составляет 16% от массы всего тела. Располагающиеся на ладонной и подошвенной поверх­ностях бороздки и валики (папиллярные линии) имеют строго индивиду­альные разнообразные узоры, позволяющие по их отпечаткам проводить дактилоскопическую идентификацию. Кожа имеет своеобразный (теле­сный) цвет, обусловленный цветом соединительнотканных волокон, про­свечиванием крови и наличием особого пигмента — меланина.

В коже различают эпителиальный слой — эпидермис, под которым нахо­дятся подэпителиальный или соединительнотканный слой — дерма, или собственно кожа, или кориум, отделенный от эпидермиса базальной мембра­ной или пограничным или базальным слоем. Под дермой находится подкож­но-жировая клетчатка (рис. 1).

Эпидермис составляют роговые или ороговевающие клетки. По мере их гибели происходит шелушение и обновление кожи. Под эпидермисом нахо­дится стекловидный или блестящий, зернистый, зародышевый, или ростко­вый, или мальпигиев, или сетчатый шиповатый слой, который, внедряясь в соединительную ткань в виде сосочков, образует извилистую линию. При поверхностном повреждении эпидермиса часть сосочков сохраняется и эпителизация происходит быстрее.

Эпидермис имеет вид чешуек, состоящих из роговой оболочки, образо­ванной белком каротином, устойчивым к кислотам и щелочам, наполнен­ных воздухом и предохраняющим ткани от механических повреждений. Микроскопически чешуйки напоминают пневматические подушки, тесно соединенные между собой. В норме эпидермис непроницаем для микроор­ганизмов, ядовитых и вредных веществ, растворенных не в жирах, но выводные протоки потовых желез не обладают этим свойством, в связи с чем его используют при втирании лекарственных и токсических веществ, оказывающих определенное действие на организм.

Сопротивляемость кожи механическим воздействиям обеспечивает ро­стковый слой, характерной особенностью которого является наличие тоно-

Рис. 1. Строение кожи взрослого человека:

1 — эпителий (роговой, мальпигиев слой, основная перепонка); 2 — дерма (собственно кожа); 3 — гиподерма (подкожно-жировая клетчатка); 4 — апаневроз; 5 — мышечная ткань; 6 — надкостница; 7 — костная ткань

фибрилл, представляющих опорный аппарат, защищающий протоплазму клеток от механического сдавления. Тонофибриллы по межклеточным мо­стикам переходят из клетки в клетку и в своей совокупности образуют пружинящие механические системы, предохраняющие ткани от механи­ческих повреждений.

Из эпителия кожи состоят и так называемые придатки (органоиды) кожи — волосяные фолликулы, сальные и потовые железы, осуществляю­щие выделительную функцию. При гибели эпидермиса за счет эпителия придатков происходит эпителизация поврежденной поверхности.

Дерма разделяется на два нечетко выраженных слоя: подэпителиальный, или сосочковый, и сетчатый, переходящий без четкой границы в подкожный слой соединительной ткани, связанный с подлежащими тканями.

В сосочковом слое находится рыхлая соединительная ткань, состоящая из тонких, мышечных, коллагеновых и располагающихся между ними эла­стических волокон, ретикулиновых (решетчатых) волокон, аморфного ве­щества и концевых нервных аппаратов, повреждение которых вызывает боль. Переплетаясь, пучки сосочкового слоя переходят в плотную фиброз­ную соединительную ткань сетчатого слоя. Сосочковый слой определяет строго индивидуальный рисунок кожи.

Сетчатый слой обеспечивает прочность кожи за счет соединительной ткани с мощными пучками коллагеновых и сетью эластических волокон. Толщина дермы составляет от 0,5 до 5 мм.

Сальные и потовые железы находятся в дерме, а волосяные фоллику­лы — на границе дермы с подкожно-жировым слоем. При гибели дермы погибают и придатки кожи. Поэтому самостоятельного заживания раны быть не может.

Кроме придатков кожи, в дерме имеются кровеносные и лимфатические сосуды.

Мышечные волокна, иногда собранные в мелкие пучки и связанные с волосяными сумками, обусловливают движение волос. Сокращение этих мышц вызывает появление так называемой «гусиной кожи», способствует выделению секрета некоторых кожных желез, уменьшает приток крови к поверхностным слоям кожи и теплоотдачу в случаях действия низкой температуры.

Кровоснабжение кожи осуществляется глубоким и поверхностным ар­териальными сплетениями, одним глубоким и двумя поверхностными ве­нозными сплетениями. Артерии глубокой артериальной сети, разветвляясь, оканчиваются короткими артериальными веточками, отходящие от подсо-сочковой сети и распадающиеся в сосочках на капилляры длиной до 0,4 мм, которые снабжают кровью группы сосочков, не соединяясь друг с другом, чем объясняется покраснение или побледнение кожи пятнами.

Нервные окончания обеспечивают болевую и температурную (тактиль­ную) чувствительность, а также тонкое осязание. На голове и кистях насчи­тывается до 300 чувствительных точек на 1 см². Причинение повреждений этим областям сопровождается, как правило, сильной болью. Толщину кожи определяет сетчатый слой, наиболее выраженный на спине, достига­ющий у отдельных индивидов до 1 см и маскирующий кровоподтечность

подлежащих мягких тканей. Толстые пучки коллагеновых волокон из сет­чатого слоя переходят в подкожную соединительную ткань. Промежутки между ними заполнены дольками, образующими подкожно-жировой слой, служащий своеобразным амортизатором механических воздействий.

Коллагеновые волокна, располагающиеся в коже в направлении дей­ствия нагрузки, повышают сопротивляемость ее механической нагрузке на разрыв, увеличивают прочность и растяжимость. Наиболее растяжима и прочна кожа живота у человека до 35-летнего возраста. У женщин сопро­тивление кожи на разрыв меньше, чем у мужчин.

Подкожно-жировой слой состоит из отдельных жировых долек, функ­цией которых является обеспечение подвижности кожи с подлежащими тканями и предохранение ее от механических разрывов и других повреж­дений.

Образуя под кожей упругую подкладку, подкожно-жировой слой смяг­чает механические воздействия на кожу в таких местах, как подушечки пальцев, подошв стоп, защищает подлежащие ткани от охлаждения.

Кожа обеспечивает связь организма с внешней средой, выполняя ряд физиологических функций, важнейшими из которых являются следующие:

> барьерная, проявляющаяся в защите тканей от механических, терми­
ческих, электрических, световых, лучевых и химических воздействий
внешней среды и поступления инфекции извне;

> выделительная, заключающаяся в выделении с кожным салом и по­
том белков, солей, мочевины, мочевой кислоты, креатина, холестерина
и др. При отравлениях, заболеваниях почек и печени кожа выделяет через
свою поверхность ряд токсических продуктов обмена. В сутки кожа выде­
ляет около 560 мл воды, что составляет 1% ее количества в организме;

> терморегулирующая, проявляющаяся в выделении тепла через кожу
(около 80%), но теплопроводность кожи плохая, в связи с чем неглубокие
ожоги ограничиваются только поражением кожи;

> дыхательная, осуществляющая кожное дыхание, которое составляет
около 1% газообмена;

> депонирующая, проявляющаяся расширением кожных сосудов, нахо­
дящихся в норме в полусокращенном состоянии и при расширении вмеща­
ющих до 1 л крови;

> синтезирующая, осуществляющая выработку витамина D.

Знание о строении кожи необходимо не только судебно-медицинскому эксперту, но и сотруднику УР, дознавателю и следователю, занимающимся раскрытием и расследованием преступлений против личности.

§2. ПОВРЕЖДЕНИЯ ФИЗИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ. МЕХАНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Механические повреждения — это повреждения, возникшие в результа­те механического движения. Для их появления не имеет значения, движет­ся тело человека или движется предмет. Повреждения образуются при встрече на пути движения какого-либо препятствия. Таковыми препятстви-

ями могут быть тело человека, движущийся либо неподвижный предмет, орудие, оружие, ровная или неровная поверхность, транспортное средство. Всякое механическое повреждение возникает вследствие передачи энергии тела тканям человека, которые надвигаются друг на друга, сдавливаются либо раздвигаются, растягиваются, разрываются либо разрезаются. По­вреждения человеку наносят различные физические тела самого разного назначения. Действуя на тело человека, материальные тела в зависимости от особенностей их поверхности, ребер, формы, краев и концов причиняют повреждения, по которым можно судить о самом предмете, нанесшем их. Поверхность тел, не имеющих острых краев и остроугольных концов, действуя на тело путем давления, растяжения или трения, называется ту­пой, а предмет, орудие, оружие — тупым. Повреждения, нанесенные ими, составляют группу повреждений тупыми предметами.

Тела с наличием острых краев, остроугольных концов действуют в зависимости от направления движения, не путем давления, а разреза или прокола (расщепления), прокола и разреза при движении по прямой и ко­сой, разреза при движении по касательной, разруба при движении по дуге и наносят такого рода повреждения, которые позволяют охарактеризовать острый предмет, причинивший их. Вызванные ими повреждения объединя­ются в группу повреждений, возникающих от действия острых орудий, предметов, оружия.

Форма тела наиболее четко отображается в повреждениях, образован­ных воздействием тела на кожу или кость под углом около 90° или 180°, движущимся с малой скоростью. С увеличением скорости движения по­вреждение начинает отображать не столько форму, сколько его кинетиче­скую энергию, образуя так называемые «штампованные» и огнестрельные повреждения.

М. И. Авдеев (1959) приводит такую классификацию средств, которыми могут быть причинены механические повреждения.

Предметы — материальные тела, не имеющие специального назначе­ния. Они могут случайно или намеренно применяться для защиты или нападения с целью причинения повреждения вследствие случайного стече­ния обстоятельств.

Орудия — это изделия, имеющие специальное назначение и применяе­мые обычно в быту, на производстве, в технике.

Оружие — это изделия и средства, специально предназначенные для нападения или защиты (тупое, острое или огнестрельное).

Применение указанных средств с преступной целью нападения, защиты или борьбы с другим человеком вызывает повреждение. Кроме них, для нападения, защиты и борьбы используются зубы, конечности и ногти чело­века, которые иногда именуют натуральным оружием человека. В практи­ке изредка встречаются повреждения, нанесенные зубами, рогами, копыта­ми, когтями животных, грызунов, клювами птиц, зубами хищных рыб, раками и др.

Квалификация средства, нанесшего повреждение, является ли оно ору­жием, относится к компетенции криминалистической экспертизы, а не

судебно-медицинской, в связи с чем в судебной медицине их обозначают обобщенно как «орудие травмы» или «повреждающие предметы».

Все наблюдающиеся в практике повреждения по происхождению и в зависимости от формы орудия травмы объединяются в три группы (табл. 2):

— повреждения от тупых предметов, орудий, оружия;

— повреждения от острых предметов, орудий, оружия;

— повреждения от огнестрельного оружия.

К первой группе относятся повреждения от воздействия тупых предме­тов (орудий, оружия), ударов о тупые предметы во время падения на по­верхности, действия транспортных средств, разнообразных машин и ме­ханизмов, удара о поверхность при падении на поверхность', падении с высоты, занятии спортом.

Вторую группу составляют повреждения, нанесенные острыми орудия­ми, колющими, режущими, колюще-режущими, рубящими, пилящими.

В третью группу входят повреждения от огнестрельного оружия, взрывчатых веществ и боеприпасов.