Остановка кровотечения

Начинают с консервативных методов остановки кровотече­ния (введение утеротонических средств, наружный массаж мат­ки, ручное или инструментальное обследование полости матки, введение тампона с эфиром в задний свод влагалища, зашивание разрывов мягких тканей родовых путей). Если перечисленные методы эффективны, это проявляется сразу, если нет, то мно­гочисленные манипуляции ведут лишь к потере времени. Необхо­димо помнить, что ручное (инструментальное) обследование полости матки осуществляется только 1 раз, проводится под качественным обезболиванием, чтобы не добавлять болевой ком­понент и не усугублять шок. Эффективность этой манипуляции тем выше, чем раньше она осуществляется. Кровопотеря более 800 мл, гипотензия длительностью более 30 мин резко снижает ее эффективность. Отсутствие эффекта от ручного обследования чаще всего свидетельствует о коагулопатическом характере кровотечения и необходимости перехода к оперативным методам лечения.

При отсутствии технических возможностей для выполнения радикальных оперативных методов по остановке кровотечения, приманяются в ременные методы остановки кровотечения (механические и рефлекторные); по Генкель-Тиканадзе (на боковые па­раметрии мягкие зажимы); наложение поперечного шва на шейку матки по В.А.Лосиц­кой; по Квантилиани (щипцы на шейку матки, подтягивание шейки матки книзу, поднятие шейки матки кпереди и фиксация вытянутой и поднятой шейки матки); сдавление брюшной аорты кулаком (тыльной поверхностью кулака и несколько выше мыса); метод сдавления матки и сосудов по Бакшееву (матка с введенной в полость рукой переводится резко кпереди и книзу, максимально придавливая переднюю стенку матки к лону, наруж­но расположенная рука охватывает всей кистью заднюю стенку, плотно прижимаясь к руке, введенной в полость); тампон с эфиром в задний свод.

К оперативным методам остановки кровотечения прибегают в следующих случаях:

* разрыв матки

* предлежание плаценты

* преждевременная отслойка нормально расположенной пла­центы

* неэффективность консервативных методов.

Наиболее частая ошибка - запаздывание с операцией. Воп­рос о ней следует поставить, если кровотечение не останавли­вается и кровопотеря составляет 30% ОЦК. Удаление матки - это ликвидация источника кровотечения и тромбобластических субстанций, а также одного из звеньев патогенеза ДВС-синдро­ма.

Нормализация гемодинамики начинается с ИТТ терапии, ко­торая осущестляется в соответствии с рядом правил.

Инфузион­но-трансфузионная терапия при ГШ напрвлена на:

- восполнение ОЦК и ликвидацию гиповолемии

- повышение кислородной емкости крови

- нормализацию реологических свойств крови и ликвидация нарушений микроциркуляции

- коррекцию биохимических и коллоидно-осмотических на­рушений

- устранение острых нарушений свертываемости крови.

При проведении ИТТ необходимо учитывать: количественное соотношение сред, объемную скорость, длительность переливания.

Успех ИТТ зависит от нескольких факторов: правильного учета кровопотери, времени начала и скорости инфузии, правильного выбора программы ИТТ, адекватности восполнения ОЦК.

Скорость инфузии бывает капельная, струйная. Адекватность скорости инфузии возможна только при катетеризации не менее 2-х вен. При наличии ГШ и кризисе микроциркуляции – скорость инфузии должна быть не менее 200 мл/мин, что возможно при катетеризации центральной или 2-3-х периферических вен. По мере выхода больной ихз критического состояния скорость инфузии можно снижать до 150-100-50 мл/мин.

Принципы ИТТ определяются степенью тяжести ГШ:

- При кровопотере до 15% ОЦК переливание крови не требуется. Общий объем вводимой жидкости - 150-200% кровопотери и вклю­чает солевые и плазмозамещающие растворы в соотношении 1:1.

- При кровопотере 15-20% ОЦК возмещение производится в объ­еме 200-250% кровопотери. Осуществляется переливание консер­вированной донорской крови в объеме 40% потерянной, вводятся солевые и коллоидные р-ры в соотношении 1:1.

- При кровопотере 25-45% ОЦК - возмещение кровью не ме­нее 70% кровопотери, солевые и коллоидные р-ры в соотношении 1:2. Общий объем переливаемой жидкости составляет не менее 300% кровопотери.

- При массивной кровопотере (более 45% ОЦК) общий объм жид­кости на 300% превышает кровопотерю, объем переливаемой кро­ви - не менее 100% кровопотери, солевые и коллоидные раство­ры применяются в соотношении 1:3.

Прямое переливание крови осуществляется при уровне Hb 70 г/л, количестве эритроцитов менее 1,5 ·10¹² /л, коагулопа­тическом кровотечении, отсутствии эффекта от переливания кон­сервированной крови.

Показанием к переливанию крови при операции кесарева сечения являются: кровопотеря более 1 л, исходная анемия, тяжелые формы гестоза, расширение объема хирургического вме­шательства или уровень Ht <30%, Hb < 100 г/л и количество эритроцитов менее 3,0·10¹²/л. При этом лучше использовать эритроцитарную массу, свежецитратную кровь.

Для лечения ГШ в современном акушерстве используют кол­лоидные и кристаллоидные р-ры. Коллоидные растворы - быстро по­вышают объем циркулирующей плазмы, нормализуют АД, центральную гемодинамику, благодаря высокой молекулярной массе длительно удерживаются в сосудистом русле. Кристаллоиды (осмолярность их = осмолярности плазмы) создают лишь кратковременный эф­фект гемодилюции, устраняют дефицит внеклеточной жидкости и используются для коррекции сопутствующих нарушений вод­но-электролитного обмена и КОС, обладают реологической активностью.

В начале терапии обязательное введение р-ров с высокой молекулярной массой: оксиэтилированного крахмала (6 и 10% ХАЕС- стерил, инфукол-хес, волекам). Указанные препараты обладают сродством к человеческому гликогену, расщепляются амилазой крови. В отличие от декстранов крахмалы имеют разветвленную структуру молекулы, что предотвращает даже частичное проник­новение их в интерстициальное пространство. Кроме того, их гемодинамический эффект превышает таковой при введении раствора альбумина, длительность гемодилюционного эффекта составляет 4-6 часов.

С целью профилактики развития синдрома "шоковой" почки вводят маннитол 15%до 100 мл, лазикс по 40-120 мг с интервалом 4-6 часов.

При дыхательной недостаточности проводится умеренная гипервенти­ляциия с положительным давлением в конце вдоха.

После проведения реанимационных мероприятий продолжает­ся лечение, направленное на коррекцию нарушений периферичес­кого кровообращения, обменных процессов, восполнение энерге­тического баланса, детоксикационная терапия, назначаются препараты, улучщающие функции миокарда, печени, почек, антибиотики, иммуномодуляторы.