Методика проведения

Пациента просят выполнить маневр форсированного выдоха. Больной должен максимально глубоко вдохнуть, после чего максимально глубоко выдохнуть, но с максимальным усилием, которое должно быть достигнуто в начале маневра и поддерживаться на всем протяжении выдоха. Важным условием является достаточная продолжительность выдоха (не менее 6 сек). Обращается внимание на полноту выдоха и нежелательность кашля.

Для повышения воспроизводимости результатов необходимо выполнение трех, а иногда и более попыток. За каждой из попыток исследователь осуществляет визуальный контроль на экране и выбирает технически приемлемые попытки. Выбранная попытка по ОФВ₁ и ФЖЕЛ не должна превышать следующую более, чем на 5%. Выбранные кривые поток-объем должны иметь одинаковую форму, иметь четко выраженный и неуплощенный пик, который достигается на уровне не более 20% ФЖЕЛ выдоха.

Типичные ошибки при выполнении форсированных вентиляционных маневров, приводящие к занижению или завышению результатов:

− Недостаточно плотное захватывание загубника с утечкой воздуха между ним и губами пациента.

− Неполный вдох

− Несвоевременное еще до захватывания загубника, начало форсированного выдоха

− Чрезмерное поджатие губ или сжатие зубов

− Возникновение кашля в момент выполнения дыхательного маневра

− Отсутствие должного волевого усилия и недостаточная продолжительность выдоха.

− Если усилие развивается не в начале маневра (до выдоха 20% ФЖЕЛ), а позже, то характерной треугольной формы записи не получается, а имеет место кривая, близкая к синусоиде. Несоблюдение правильного выполнения маневра приводит к тому, что происходит завышение потоков второй половины ФЖЕЛ.

Анализ кривой «поток-объем»

Данная кривая представляет собой наглядную и информативную пневмотахограмму форсированного дыхательного маневра. По оси абсцисс откладывается изменение объема легких в процессе выполнения форсированного вентиляционного маневра таким образом, что начальная и конечная часть кривой отграничивают ФЖЕЛ, а по оси ординат ― скорость форсированного потока на вдохе (сегмент кривой ниже оси абсцисс) и на выдохе (сегмент кривой выше оси абсцисс). При использовании указанной системы координат появляется возможность вычислить моментальную скорость потока воздуха на любом уровне ФЖЕЛ.

В норме, при правильном выполнении маневра, кривая «поток-объем» форсированного выдоха характеризуется быстрым достижением уже в начале выдоха отчетливого пика, вслед за которым начинается плавное, но неуклонное снижение скорости потока, особенно заметное к концу выдоха. Таким образом, форма кривой напоминает почти прямоугольный треугольник, основанием которого является ФЖЕЛ. Вершина этого треугольника образована пиковой объемной скоростью выдоха.

Определяемые показатели (рис. 3.46)

Пиковая объемная скорость выдоха (ПОСвыд. ПСВ, PEF) обозначает максимальный поток во время всего маневра форсированного выдоха, который достигается обычно до выдоха 20% ФЖЕЛ.

Максимальные объемные скорости (МОС) на уровне выдоха 25, 50, 75% ФЖЕЛ. Эти показатели наиболее часто используются для количественного анализа пологого, после пикового участка кривой «поток-объем» (МОС₂₅, МОС₅₀, МОС₇₅). Часто обозначения потоков идут в обратном порядке, соответствуя ФЖЕЛ, остающейся в легких на данный момент (МОС₇₅, МОС₅₀, МОС₂₅).

Долгое время имелось представление о том, что показатели в начале форсированного выдоха (МОС₂₅) определяются проходимостью проксимальных (крупных) бронхов, в середине (МОС₅₀) ― средних бронхов и в конце форсированного выдоха (МОС₇₅) ― дистальных (мелких бронхов). Однако последующие исследования не подтвердили такого предположения, и в настоящее время от определения уровня бронхиальной обструкции только на основании показателей кривой “поток-объем” отказываются.

Однако можно говорить о начальной стадии бронхиальной обструкции (доклинической ее стадии) в случае снижения только показателей дистальной части кривой «поток-объем» при условии неизмененной величины ОФВ₁, и индекса Тиффно. Если снижены все показатели кривой «поток-объем», а также ОФВ₁ и индекс Тиффно, то можно думать о выраженной бронхиальной обструкции.

Таким образом, степень снижения МОС по мере выдоха от 25% до 75% ФЖЕЛ отражает динамику сопротивления, оказываемого аппаратом вентиляции дыханию, и показывает наибольшую ценность при диагностике начальных изменений.

Максимальный среднеэкспираторный поток (СОС 25-75) ― средний форсированный экспираторный поток в средней части ФЖЕЛ. При отсутствии изменений ЖЕЛ снижение указанного показателя с высокой долей вероятности говорит о начальных проявлениях синдрома бронхиальной обструкции.

Показатели средней части кривой “поток-объем” на участке выдоха 25%-75% ФЖЕЛ наиболее стабильны. Показатели потоков в начале форсированного выдоха наиболее вариабельны.

Качественный анализ кривой «поток-объем»

Вариантом нормы помимо уже описанной кривой в форме прямоугольного треугольника считаются также кривые с прогибом кверху (выбуханием) или небольшим прогибом книзу послепикового сегмента за счет некоторого колебания МОС₅₀ в пределах должных величин.

«Риск обструкции». Незначительное, но стойкое, втяжение послепикового сегмента, достаточно равномерное на всем его протяжении позволяет диагностировать “риск обструкции” или скрытые обструктивные нарушения на уровне дистальных отделов бронхиального дерева (бронхи с 6—8 порядков ветвления). У таких больных может отмечаться лишь незначительное снижение МОС₅₀, МОС₇₅ и особенно СОС_25-75, причем показатели ОФВ₁ и индекс Тиффно обычно не изменены.

«Эмфизематозная генерализованная обструкция» (рис. 3.47 А) наблюдается соответственно при эмфиземе легких. При этом варианте отмечаются более выраженные изменения формы кривой «поток-объем»: прогиб кривой резко выражен, часто неравномерен, площадь под кривой заметно уменьшена. У ряда пациентов можно проследить четкую двухфазность кривой выдоха. Сразу после прохождения пика, скорость потока резко снижается, кривая имеет полувертикальный ход с формированием характерной зазубрины («зуб акулы»). Затем кривая приобретает более пологое направление.

«Бронхитическая генерализованная обструкция» (рис. 3.47 Б) наблюдается при хроническом обструктивном бронхите. Для этого типа характерно резкое втяжение кривой форсированного выдоха и уменьшение площади под кривой, которое не сопровождается формированием двухфазности.

Оба варианта обструктивных нарушений чаще носят устойчивый характер. Даже при наличии положительного ответа на бронхолитический препарат, несмотря на увеличение площади под кривой выдоха, отчетливые изменения ее формы сохраняются.

«Лабильная экстраторакальная обструкция» (рис. 3.48 В, Г) характеризуется отчетливым преобладанием площади под кривой форсированного выдоха над площадью форсированного вдоха, нередко с формированием у последнего плато.

Устойчивая обструкция верхних дыхательных путей (рис. 3.48 А, Б) является проявлением устойчивого протяженного стеноза трахеи, который нередко вызывается опухолью трахеи или гранулематозным поражением (например, при гранулематозе Вагенера). Для этого типа характерно резкое снижение и уплощение пика кривой выдоха в сочетании с плато на кривой вдоха (общий вид кривой напоминает трапецию).

Синдром гипотонической трахеобронхиальной дискинезии (экспираторного стеноза) (рис. 3.49). Он связан с гиперподвижностью и коллабированием задней мембранозной стенки трахеи и главных бронхов. Проявляется наличием зазубрин в начале послепикового сегмента кривой выдоха, нередко при нормальных значениях объемных потоковых показателей форсированного выдоха. Мелкие зазубрины отмечаются при более легкой степени заболевания, а одна или несколько крупных зазубрин свидетельствуют о более тяжелом поражении.

У больных с обструктивным сонным апноэ признаком нестабильности эластических структур трахеи являются зазубрины и на кривой вдоха.

Преимущества пневмотахографии

− Наглядность формы кривой “поток-объем” при различных нарушениях.

− Возможность выявления ранних доклинических стадий бронхильной обструкции

− Удобство при оценке бронходилятирующих и бронхоконстриктивных проб, которые позволяют оценить ведущий механизм бронхиальной обструкции, ее обратимость (рис. 3.50), подобрать индивидуальную патогенетически обоснованную бронхолитическую терапию.