Приложение к заявке

1. Сведения об экземпляре воздушного судна и условиях его эксплуатации:

1.1. Максимальная взлетная масса, кг ________________________________

1.2. Наработка экземпляра воздушного судна с начала эксплуатации:

в летных часах ___________, полетах ____________, годах ______________

1.3. Остаток назначенного ресурса экземпляра воздушного судна:

в летных часах ______________, полетах ____________, годах ___________

1.4. Наработка экземпляра воздушного судна после последнего ремонта:

в летных часах _____________, полетах _____________, годах ___________

1.5. Остаток ресурса экземпляра воздушного судна до ремонта:

в летных часах ______________, полетах __________, годах _____________

1.6. Ремонтное предприятие, выполнившее последний ремонт, и дата этого ремонта _____________________________________________________________

1.7. Заявляемые условия навигации __________________________________

Приложение №5

УТВЕРЖДАЮ		УТВЕРЖДАЮ
Заявитель		Руководитель инженерно-авиационной службы эксплуатанта
М.П. (для юридического лица)		М.П. ______________________
“____” ___________ 20__ г		“____” ___________ 20__ г

А К Т
оценки технического состояния и годности к полетам экземпляра воздушного судна
Комиссия, назначенная приказом № ____ от “___” _________20___ г. Руководителя___________________________________________________ (Наименование эксплуатирующей организации (организации по ТоиР))
в составе: Председателя _______________________________________________________ (Должность, Фамилия И. О.)
Членов:	(Должность, Фамилия И. О.)
“____” ________20____г. произвела контрольный осмотр воздушного судна (Дата проведения осмотра)
_________RA - ____________, серийный (заводской) номер____________ (Тип ВС) (Бортовой номер)
1. Сведения о воздушном судне:
Дата изготовления "_____"_______________ 20_____ г.
Наработка с начала эксплуатации: _______часов, _______ посадок, _____ лет
Остаток наработки до конца назначенного ресурса: _______часов, ________ посадок, ________ лет
Если капитальный ремонт предусмотрен, то:
Наработка после последнего ремонта:______ часов, _______ посадок, ___ лет
Остаток наработки до ремонта:________ часов, _______ посадок, ____ лет
Количество ремонтов __________________
Последний ремонт выполнен: ______в __________________________________ (Дата ремонта) (Наименование организации по ремонту)
2. Сведения о двигателях и воздушных винтах самолета (Для вертолета вместо таблицы "Сведения о двигателях и воздушных винтах" помещают таблицу "Сведения о двигателях и основных агрегатах вертолета" см. далее):
Двигатель, воздушный винт	1 - й	2 - й	3 - й	4 - й
- заводской номер двигателя
- наработка с начала эксплуатации, час
- наработка после последнего ремонта, час
- количество ремонтов
- остаток ресурса до ремонта, час
- остаток срока службы до ремонта, год
- остаток назначенного ресурса, час
- остаток назначенного срока службы, год
- тип воздушного винта
- заводской номер воздушного винта
- наработка с начала эксплуатации, час
- наработка после последнего ремонта, час
- количество ремонтов
- остаток ресурса до ремонта, час
- остаток срока службы до ремонта, год
- остаток назначенного ресурса, час
- остаток назначенного срока службы, год

2. Сведения о двигателях и основных агрегатах вертолета
№	Наименование (обозначение)	Серийный (заводской номер)	Дата изгото вления	Дата последнего ремонта	Наработка	Остаток наработки и срока службы
					Срок службы
					С начала эксплу атации	После последнего ремонта	Назначенного	До ремонта
	Двигатель левый
	Двигатель правый
	Главный редуктор
	Рулевой винт
	Втулка несущего винта
	Автомат перекоса
	Лопасти несущего винта
3. Воздушное судно обслужено в объеме формы ______________________ периодического (оперативного) технического обслуживания, карта-наряд № ________ от _______________
4. Комплектность воздушного судна _________________________________ _________________________________________________________________
5. Все доработки, разовые осмотры и проверки, обязательные для выполнения на дату составления настоящего акта, выполнены.
6. Заключение комиссии о техническом состоянии и определении годности воздушного судна к полетам____________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Приложения: 1. Копия ведомости дефектов, выявленных в процессе технического обслуживания и (или) контрольного осмотра воздушного судна на_______ листах 2. Копии соответствующих карт - нарядов.
Председатель ___________________ ___________________ (Подпись) (Фамилия И.О.) Члены: ___________________ ___________________ _____________________(Подпись) (Фамилия И.О.)_

Приложение №6

УТВЕРЖДАЮ

Уполномоченный представитель Органа

по сертификации организаций по техническому обслуживанию,

ремонту авиационной техники и наземной авиационной техники

Приволжского УГАН ФС НСТ

______________________ В.Н.Шувалов

«______»______________ 2009г.