Диспепсия

Наиболее общими признаками нарушения функций ЖКТ являются: абдоминальная боль или дискомфорт; переполнение после приема пищи; вздутие живота; отрыжка; раннее ощущение насыщения; анорексия; тошнота; рвота; изжога; регургитация. Эти признаки могут сочетаться в различных комбинациях, поскольку обусловлены различными факторами. Такой симптомокомплекс получил название диспепсии.

Диспепсия - это наличие абдоминальных болей или дискомфорта в верхней части живота, при этом другие симптомы (тошнота, чувство насыщения и переполнения) также могут присутствовать. Симптомы могут иметь или не иметь связь с приемом пищи. Термин “хроническая” диспепсия может быть использован, если симптомы отмечаются на протяжении трех и более месяцев (Тalley N.J. 1991. Рекомендовано к использованию Всемирной Гастроэнтерологической Организацией (ОМGE))

Органическая диспепсия (до 60% пациентов с диспепсией) обусловлена: язвой желудка или дуоденум; гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью; неоплазмой желудка, поджелудочной железы, кишечника; панкреатитом; целиакией (среди пациентов с диспепсией в два раза выше частота выявления целиакии, чем в общей популяции – около 1,2% всех пациентов с диспепсией); непереносимостью лактозы; нарушением обмена (сахарный диабет, гипотиреоидизм, гиперкальциемия); гепатомой; приемом лекарственных препаратов (сердечные гликозиды, НПВС, теофилин, препараты железа, калия и т.д.)

Функциональная диспепсия характеризуется: постоянной или рецидивирующей диспепсией, продолжительность которой составляет не менее 12 недель за последние 12 месяцев; отсутствием доказательств органического заболевания, подтверждаемых сбором анамнеза, верхней эндоскопией и УЗИ органов брюшной полости; отсутствием доказательств, что диспепсия облегчается дефекацией или связана с изменением частоты или формы стула.

В возникновении функциональных желудочно-кишечных расстройств основное значение придается генетической предрасположенности, психосоциальным факторам, нарушениям моторно-эвакуаторной функции, висцеральной гиперсенситивности и воспалению. Функциональные расстройства желудка могут возникать при хроническом холецистите, панкреатите, остром и хроническом вирусном гепатите, хроническом энтероколите, инфаркте миокарда, ревматизме и ревматоидных процессах, системной красной волчанке, гипертонической болезни, хронических инфекционных заболеваниях (туберкулезе, сифилисе и т.д.), при хроническом нефрите, при железодефицитной анемии и многих других состояниях. Однако строгой связи клинического диспепсического симптома с патофизиологическим вариантом нет.

1. Патофизиология тошноты и рвоты

Тошнота и рвота являются неспецифическими защитными реакциями, в результате которых происходит освобождение организма от токсических веществ, попавших в желудок. Однако встречаются патологическая тошнота и рвота, не связанные с защитными механизмами.

Тошнота – неприятное, эмоционально окрашенное субъективное ощущение, непосредственно предшествующее рвоте и сопровождается общей слабостью, головокружением, побледнением лица, усиленным потоотделением, увеличением ЧСС, замедлением ритма дыхания, гиперсаливацией.

Рвота – рефлекторный акт выталкивания содержимого желудка через рот наружу. Тошнота и рвота развиваются в ответ на сложные взаимодействия между центральными и периферическимим звеньями нервной системы, что было описано в работах Borison и Wang в 1953г. Исследователи обнаружили рвотный центр, расположенный в дорсальном отделе ретикулярной формации продолговатого мозга, воспринимающий афферентные сигналы от периферических нейронов. К нему поступает афферентация от ЖКТ и других частей тела, от верхних отделов ствола мозга и корковых центров, от вестибулярного аппарата, а также от хеморецепторной триггерной зоны. Рвотный центр может активироваться импульсацией от других отделов головного мозга, в частности от зрительного и обонятельного анализаторов. Borison и Wang обнаружили и вторую область – хеморецепторую триггерную зону (ХЗТ), расположенную в дне четвертого желудочка, запускающую рвотный акт, посылая импульсы к рвотному центру продолговатого мозга. Раздражителями ХЗТ могут быть циркулирующие гуморальные вещества, бактериальные токсины, облучение, токсические метаболиты (например, при уремии и гипоксии), а также лекарственные средства - например, апоморфин и другие опиоиды, леводопа (образующийся при ее метаболизме дофамин) и сердечные гликозиды. Порог возбуждения рвотного центра при действии разных стимулов у разных людей неодинаков.

Рвотный центр обеспечивает координированную активность скелетных мышц и гладкомышечных органов во время рвоты. Двигательные импульсы от рвотного центра поступают к диафрагме по диафрагмальным нервам, к межреберным и брюшным мышцам - по спинномозговым нервам, а к гортани, глотке, пищеводу и желудку - по блуждающим нервам. Близкое расположение рвотного центра к сосудодвигательным и другим вегетативным центрам продолговатого мозга проявляется различными вегетативными эффектами при рвоте.

1. Болевой синдром при поражениях органов пищеварения

Тщательный анализ боли включает определение локализации, времени появления и продолжительности боли, а также характеристику остроты начала и частоты болевых приступов, что помогает выявить причину болей. Абдоминальные боли можно разделить на две категории: висцеральная, соматическая.

Висцеральная боль. Ощущается тогда, когда повреждающие факторы воздействуют на внутренние органы. Причинами болей висцерального характера являются: спазм мышц и/или перерастяжение полого органа, перерастяжение капсулы органа, воспаление (также присоединяется соматическая боль при вовлечении брюшины), прямое раздражающее действие на нервные окончания в области дефекта слизистой оболочки. Как правило, боль тупая и нечетко локализована, в эпигастрии, мезо- или гипогастрии. Висцеральная боль обычно ощущается около средней линии, так как внутренние органы получают сенсорные пути с обеих сторон спинного мозга. Боль с того места, где она ощущается, грубо проецируется на нервные структуры, из которых вовлеченный в патологию орган иннервируется. А так как органы, в основном, иннервируется из нескольких сегментов, боль поэтому плохо локализована. Характер болей при этом преимущественно спастический, жгучий или «грызущий». Висцеральные боли часто сочетаются с такими вегетативными эффектами, как потливость, беспокойство, тошнота, рвота, бледность. Больные нередко пытаются принять положение, при котором болезненность минимальна.

Соматическая боль. Обусловлена патологической стимуляцией париетальной брюшины, при этом боль, как правило, более выражена и локализована в сравнении с висцеральной, Классический пример – локализованная боль в правой подвздошной области при остром аппендиците, вызванная вовлечением в процесс воспаления брюшины. Боль усиливается при изменении положения тела или при кашле, поэтому больные стараются избегать лишних движений.