Порядок оформления протокола патологоанатомического вскрытия

До настоящего времени в российских патологоанатомических отделениях, кафедрах, институтах патологии и бюро нет единой и общепринятой формы протоколирования аутопсий. В одних учреждениях за основу взята форма, утвержденная еще Минзд­равом СССР в 1980 г. (приказ № 1030), в других - действуют более поздние разработки. Принципиальной разницы между ними нет, отличаются только детали. Это объясняется тради­циями того или иного профессионального коллектива.

Протокол патологоанатомического вскрытия состоит из двух частей: протокола-карты патологоанатомического иссле­дования и собственно текста протокола, включающего в себя данные наружного осмотра, описание макроскопических из­менений органов и систем организма, результаты гистологи­ческих и других методов исследования. Протокол-карта запол­няется в двух экземплярах. Один из них вместе с текстом про­токола вскрытия хранится в архиве патологоанатомического отделения, второй - вместе с медицинской документацией, представленной для изучения патологоанатому (история бо­лезни, амбулаторная карта), передается в то лечебно-профи­лактическое учреждение, руководитель которого направил труп на патологоанатомическое вскрытие. Рассмотрим наибо­лее распространенный вариант протокола.

В. протоколе-карте предусмотрена рубрика для заполнения патологоанатомом после разбора случая на комиссии по изу­чению летальных исходов, контрольно-экспертной (лечебно-­контрольной комиссии - ЛКК), клинико-анатомической конференции лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ).

К протоколу-карте прилагается протокол патологоанатоми­ческого исследования, который целесообразно диктовать в процессе вскрытия. Он оформляется патологоанатомом сразу же после проведения аутопсии с учетом записей о результатах морфометрических исследований.

Протоколирование результатов патологоанатомического ис­следования должно отличаться краткостью изложения и точ­ностью описания.

В начало текста протокола вносят следующие морфометри­ческие данные: длину и массу тела, массу головного мозга, сердца, легких, печени, селезенки, почек (правой/левой), щи­товидной железы, вилочковой железы и других органов. К протоколу следует прилагать: схемы с отражением топогра­фии процесса, макро-, и микрофотографии, рентгенограммы и результаты бактериологического, биохимического и других ис­следований (по мере надобности). Целесообразно соблюдать следующий порядок протоколирования.

Наружный осмотр трупа.Пол. Телосложение. Состояние пи­тания, мышечной и костной систем. Данные наружного ос­мотра кожного покрова головы, шеи, груди, туловища и ко­нечностей. Характер трупных пятен и их расположение. Выра­женность и распространенность трупного окоченения. Состо­яние естественных отверстий. Наружные половые органы. После проведения операций подробно описать: длину разреза, операционную рану (закрыта или открыта), характер швов, выделения из области раны.

Брюшная полость.Характер париетальной и висцеральной брюшины, наличие свободной жидкости в брюшной полости: ее количество, характер и место скопления. Состояние диа­фрагмы, границы печени и селезенки, расположение большо­го сальника, состояние желудка и кишечника до их вскрытия. Границы расположения мочевого пузыря. Расположение чер­веобразного отростка, его толщина (форма) и длина.

Грудная полость.Расположение органов грудной полости. Объем легких. Спадаются после вскрытия грудной клетки или нет. Наличие спаек и жидкости в плевральных полостях, ее ко­личество и характер. Наружный осмотр сердца: форма и месторасположения. Вилочковая железа (расположение и величина).

Полость черепа.Состояние мягких покровов головы при от­делении их от черепа. Характер костей черепа. Состояние мяг­кой, паутинной и твердой мозговых оболочек, кровенаполне­ние сосудов. Объем головного мозга, характер его извилин и борозд, консистенция. Характер коры и белого вещества го­ловного мозга, состояние желудочков головного мозга, моз­жечка и продолговатого мозга. Сосудистые сплетения.

Органы кровообращения.Размеры сердца, цвет и характер эпикарда, консистенция сердечной мышцы. Кровенаполнение полостей и характер сгустков, проходимость предсердно-желу­дочковых отверстий. Толщина стенки левого и правого желу­дочков. Характер эндокарда, миокарда и клапанов сердца. Со­стояние венечных артерий. Аорта (внутренняя оболочка, стен­ки). Легочные артерии. Крупные вены.

Органы дыхания.Состояние околоносовых пазух (при необ­ходимости). Гортань - цвет и характер слизистой оболочки, состояние хрящей гортани. Слизистая оболочка трахеи и бронхов, содержимое просвета. Легкие - их воздушность, плотность, состояние висцеральной плевры, характер ткани на разрезе и жидкости (если таковая стекает при надавливании). Водная проба - тонут кусочки в воде или нет. Состояние перерезанных сосудов и бронхов. Прикорневые и паратрахе­альные лимфатические узлы.

Органы пищеварения.Характер слизистой оболочки языка и небных миндалин. Слизистая оболочка пищевода, содержимое просвета. Состояние слизистой оболочки желудка и кишечни­ка по всем отделам, их содержимое. Характер лимфоидного аппарата стенки кишки, брыжейки. Печень - размеры, кон­систенция, окраска и характер поверхности. Вид на разрезе. Желчный пузырь, его величина, консистенция желчи, стро­ение стенок желчного пузыря и протоков, содержимое просве­тов. Поджелудочная железа - размеры, консистенция, цвет, рисунок ткани на разрезе.

Органы мочевыводящей и половой системы.Почки - их раз­меры, консистенция, характер поверхности. Вид на разрезе. Толщина коркового вещества. Слизистая оболочка лоханок. Мочеточники. Содержимое мочевого пузыря, его количество, состояние слизистой оболочки. Строение предстательной же­лезы: ее поверхность, размеры, консистенция, цвет. Состоя­ние матки (слизистая оболочка матки и шейки), маточных труб, яичников и влагалища.

Органы кроветворения.Селезенка - ее размеры, консистен­ция, вид снаружи и на разрезе, характер соскоба. Состояние лимфатических узлов брыжейки, средостения и шеи. Характер костного мозга (желтый, красный).

Эндокринныежелезы. Щитовидная железа - ее размеры, консистенция, вид снаружи и на разрезе. Надпочечники - их форма, цвет на разрезе, рисунок ткани. Состояние гипофиза и паращитовидных желез.

Опорно-двигательный аппарат.Состояние мышц, костей, сус­тавов.

Далее в текст протокола вносятся результаты гистологичес­ких и других видов исследования. Текст протокола подписы­вает патологоанатом с указанием даты его оформления.

Важной (ключевой) частью протокола-карты патологоанато­мического исследования является патологоанатомический эпикриз. Рассмотрим основные требования, предъявляемые к оформлению посмертного клинического и патологоанатомичес­кого эпикриза. Лечащий врач, оформляя посмертный клинический эпикриз, должен ответить на следующие вопросы: чем болел умерший? правильно ли его лечили? отчего он умер? Не­сомненно, особенности заболевания пациента, а также танатогенез не могут быть достоверно раскрыты при жизни. Следова­тельно, в заключительный клинический эпикриз следует вклю­чать вопросы лечащего врача и реаниматолога к прозектору.

Заключение реаниматолога - часть посмертного клиничес­кого эпикриза. Автором этого эпикриза должен быть лечащий врач. Посмертный клинический эпикриз - юридический до­кумент. Ответственность за него несет лечащий врач, поста­вивший под ним свою подпись, скрепленную подписью заве­дующего отделением.

Посмертный клинический эпикриз должен включать в се­бя обоснование диагноза основного заболевания, которое в некоторых случаях может оказаться комбинированным, т.е. состоящим из нескольких нозологических форм или эквива­лентных им синдромов; дифференциальный диагноз; особен­ности наблюдения в целом; заключение реаниматолога, включающее в себя перечисление синдромов, наблюдавших­ся в терминальном периоде болезни с указанием ведущего синдрома; формулировку непосредственной и ближайшей причины смерти.

Что касается патологоанатомического эпикриза, то в нем следует обосновать диагноз по основному заболеванию, т.е. почему именно оно, а не другое из обнаруженных заболеваний признано основным; дать краткую характеристику основного заболевания: его давность, клиническая форма, основная симптоматика, тип течения, стадия развития, степень актив­ности, функциональные нарушения; осветить роль и особен­ности конкурирующих, сочетанных и фоновых заболеваний, если таковые имеются (при необходимости провести диффе­ренциальный диагноз); представить морфологическое обосно­вание наиболее важных проявлений болезни; обосновать не­посредственную причину смерти, т. е. те морфофункциональ­ные изменения, которые вызвали расстройства, несовмести­мые с жизнью; отметить особенности данного заболевания, включая патоморфоз; в соответствующих случаях охарактери­зовать обоснованность, своевременность и объем оперативно­го вмешательства; отметить осложнения лечебных и диагнос­тических мероприятии, включая лекарственную, реанимаци­онную патологию и др., их роль в механизме наступления смерти (танатогенезе); дать сопоставление заключительного клинического и патолого-анатомического диагнозов по всем разделам (основное заболевание, осложнения, сопутствующее заболевание и др.); указать категорию и причину расхождения; в соответствующих случаях отразить запоздалую диагностику или госпитализацию и оценить влияние этих факторов на ле­чение и исход болезни.

- Многогранность современной патологии человека, слож­ность причинно-следственных взаимоотношений патологи­ческих процессов, выявленных у умершего при вскрытии, за­частую не позволяют прозектору в полной мере отразить в диагнозе свое мнение о механизме развития заболевания и та­натогенезе. Такая ситуация, как, впрочем, и другие важные ас­пекты клинико-анатомических сопоставлений, дополняется и разъясняется в патолого-анатомическом эпикризе.

 

II. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ:

Контрольные вопросы и ситуационные задачи

Установить соответствие

20/20. ВИД ВСКРЫТИЯ                                                         СИТУАЦИЯ

1. Патологоанатомическое.                    а. Смерть беременных, рожениц,

                                                                    родильниц, включая последний                                                                                                    .                                                                   день послеродового периода.

2. Судебно-меди­цинское.          б. Смерть от насильственных при­чин                                                                                     .                                                                      или подозрение на нее.

                                                                  в. Не установлена личность умер­шего.

                                                                  г. Смерть от искусственного абор­та,

                                                                 проведенного вне лечебного заведения.

                                                                 д. Смерть во время или после

                                                                         хирургической операции.

                                                            е. Смерть от онкологических за­болеваний

                                                                  при отсутствии гис­тологической

                                                                       верификации опу­холи.

Ответы: 1...... , 2-....

Выбрать все правильные ответы

21/27. Круг лиц, которым информация о результатах морфологи­ческого исследования передается лишь с согласия пациента или его законного представителя, включает:

а. Лечащего врача и заведующего отделением, где нахо­дится пациент.

б. Других должностных лиц - в интересах обследования и лечения больного.

в. Сотрудников медицинских учреждений - для прове­дения научных исследований и публикаций в научной литературе.

г. Должностных лиц для использования в учебном про­цессе.

Выбрать один правильный ответ

22/28. Без согласия пациента или его законного представителя сведения, составляющие врачебную тайну, передаются долж­ностным лицам в следующих ситуациях, кроме:

          а. В целях обследования и лечения недееспособного        гражданина.

б. При угрозе распространения инфекционных заболева­ний, массовых поражений и отравлений.

в. В случаях оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет.

г. Для публикации в научной литературе, использования в учебном процессе.

д. По запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда.

Выбрать все правильные ответы

23/33. Отмена патологоанатомического вскрытия трупов взрос­лых, умерших в стационаре, в машине скорой помощи, вне стаци­онара (дома) не допускается:

а. В случаях смерти беременных, рожениц, родильниц, включая последний день послеродового периода.

б. При наступлении смерти от насильственных причин или подозрении на них.

в. При неустановленности личности умершего.

г. В случаях смерти от искусственного аборта, проведен­ного вне лечебного учреждения.

д. В случаях смерти во время или после хирургической операции, а также в наблюдениях, связанных с прове­дением профилактических, диагностических, реани­мационных, лечебных мероприятий.

е. В случаях смерти от онкологических заболеваний при отсутствии гистологической верификации опухоли.

Выбрать все правильные ответы

24/34. Разрешение на выдачу без вскрытия тела умершего в ста­ционаре может дать:

а. Главный врач лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ).

   б. Заместитель главного врача ЛПУ по лечебной работе.

  в. Дежурный врач больницы при отсутствии заместителя       главного врача по лечебной работе.

  г. Заведующий патологоанатомическим отделением ЛПУ.

д. Начальник областного (городского) патологоанатоми­ческого бюро.

Установить соответствие

25/36. МЕСТО СМЕРТИ                                      СОПРОВОЖДАЮЩАЯ

                                                                                ДОКУМЕНТАЦИЯ

 

1. Стационар. а. История болезни (история разви­тия новорож                                                                                                 .                                   денного, история родов), оформленная в установленном                               . порядке и не позже 10 ч утра (при                                                                      .                                     смерти в преды­дущие сутки).

2. Вне стационара б. Медицинская амбулаторная карта больного с за-                                                                                                                                                                  .                              писью о констатации смерти, заключи­тельным кли-                                                                                                                                                       .                                          ническим диагно­зом и посмертным эпикризом.

в. Бланк-направление на патоло­гоанатомическое исследование, заполненное в соответствии с установленным порядком.

г. Протокол осмотра трупа со­трудниками милиции или пред­ставителями следственных ор­ганов при внезапной смерти.

д. Акт констатации смерти, со­ставленный медицинским ра­ботником.

е. Послед для исследования его вместе с трупом плода или умер­шего новорожденного.

Ответ: 1 ....,2-....

Выбрать все правильные ответы

26/37. На выбор способа и порядка проведения патолог-анатоми­ческого вскрытия трупа влияют требования:

а. Эффективной и безопасной работы сотрудников пато­логоанатомического отделения.

б. Исключение загрязнения окружающей среды.

в. Полное исследование органов и систем умершего.

г. Просьбы родственников умершего.

д. Исключение действий, ведущих к обезображиванию трупа.

Установить соответствие

27/38. МЕТОД                                            ХАРАКТЕРИСТИКА ВСКРЫТИЯ

1. Вирхова.                       а. Осмотр и исследование органов без извлечения                                                           .                                                их из туловища.

 

2. Абрикосова.                          б. Извлечение органов той системы, где локали-         .                                                 зуются наиболее выраженные поражения.

 

3. Шора.                          в. Извлечение органов поодиночке после их осмотра.

                                         г. Извлечение органов тремя комплексами.

                                         д. Извлечение органов шеи, грудной и брюшной по-           .                                              лостей единым комплексом.

 

Установить соответствие

28/39. ОБЪЕКТ ВСКРЫТИЯ                           ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ

 

1. Трупы плодов и                          а. Внутреннее исследование на­чинают со новорожденных.                            вскрытия полостей тела и позвоночника, за-                       .                                                        тем производят вскрытие полос­тей тела.

2. Трупы взрослых.                       б. Применяют прямой средин­ный разрез                                        .                                                   покровов тела от подбородка до лобкового .           .                                                    сим­физа, обходя зону пупка слева.

в. При вскрытии передней стен­ки живота срединный разрез не доводят до пупка на 2 см, из этой точки ведут 2 разреза вниз, наискось по направле­нию к паховым областям.

г. При вскрытии полости черепа применяют циркулярный рас­пил костей и отделяют крышу черепа от твердой мозговой оболочки.

д. При вскрытии полости черепа браншами ножниц разрезают теменную кость, чешую ви­сочной кости и твердую моз­говую оболочку, не повреждая серп большого мозга и верх­ний сагиттальный синус, фор­мируя два «окна» для осмотра и извлечения головного моз­га.

Ответ: 1..... , 2-....

 

Установить правильную последовательность

29/40. Проведение водной пробы на воздушную эмболию:

а. Разрезать перикард спереди.

б. Вскрыть грудную клетку.

в. Рассечь реберные хрящи до 11 ребра.

г. Налить воду в перикардиальную полость.

д. Удалить грудину, не повреждая крупные сосуды шеи.

е. Под водой проколоть ножом стенку правого предсер­дия.

ж. Перепилить грудину на уровне 11 ребра.

з. Появление пузырьков воздуха в воде подтверждает воздушную эмболию.

Выбрать все правильные ответы

30/41. Задачи патологоанатома при вскрытии умерших от особо

опасных инфекций или при подозрении на них:

а. Предотвращение распространения инфекции.

б. Предотвращение заражения медицинского персонала.

в. Изоляция лиц, имевших контакт с инфицированными материалами, и наблюдение за ними.

г. Установление или подтверждение предполагаемого за­болевания всеми доступными методами.

Установить соответствие

31/42. ДОКУМЕНТ                                          СВЕДЕНИЯ

1. Протокол-карта                   а. Патологоанатомический и заключительный            .                                                    клинический диагнозы.

2. Протокол                               б. Результаты наружного осмотра и макроско-                  .                                               пического исследования органов и систем трупа.

в. Клинико-патологоанатомический эпикриз.

г. Результаты гистологического, бак­териологического, биохимического и других исследований аутопсий­ного материала.

д. Выписка из истории болезни и других медицинских документов.

е. Результаты сличения заключитель­ного клинического и патолого-ана­томического диагнозов.

Ответ: 1....,2-....

Выбрать все правильные ответы.

32/43. В клинико-патологоанатомическом эпикризе отражаются:

а. Обоснование диагноза основного заболевания.

б. Углубленная интранозологическая характеристика ос­новного заболевания, его особенности, включая па­томорфоз.

в. Непосредственная причина смерти, ее механизм или вид.

г. Обсуждение осложнений лечебных и диагностических мероприятий, их роль в танатогенезе.

д. Причина и категория расхождения диагнозов, других дефектов диагностики и лечения.

е. Суждение о виновности медицинского персонала в неблагоприятном исходе заболевания.

Рекомендуемые учебники и руководства.

1. Коваленко В.Л. Руководство по секционно-биопсийному курсу, – М: Медицина, 2007.

2. Пальцев М.А., Коваленко, Аничков Н.М. Руководство по биопсийно-секционному курсу. – М.: Медицина, 2002

3. Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. – М.:Медицина, 1993.

3. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия: Учебник, Т.1,2 (ч.1,2). – М.: Медицина, 2001

5. Патологическая анатомия. Курс лекций./Под ред.В.В.Серова, М.А.Пальцева. – М.: Медицина, 1998

6. Патологическая анатомия болезней плода и ребенка: Руководство, Т.1,2/Под ред.Т.Е. Ивановской, Л.В. Леоновой. – М.: Медицина, 1989.

7. Саркисов Д.С., Пальцев М.А., Хитров Н.К. Общая патология человека. – М.: Медицина, 1997.

8. Серов В.В., Пальцев М.А., Ганзен Т.Н. Руководство к практ.занятиям по патологической анатомии.- М.:Медицина, 1998.

9. Атлас по патологической анатомии. Под ред.М.А.Пальцева. – М.: Медицина, 2003.

10. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. – Изд.3- е. – М.:Медицина, 1997.

11. Цинзерлинг А.В., Цинзерлинг В.А. Патологическая анатомия. – СПб, СОТИС, 1996.

12. Саркисов Д.С. Очерки истории общей патологии. - М.: Медицина,1988.

13. Хмельницкий О.К. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. – СПб:СОТИС, 1993.

14. Цинзерлинг А.В. Современные инфекции: Патологическая анатомия и вопросы патогенеза. - СПб:СОТИС, 1993.

15. Pathology/2^nd ed, 3^rd ed. - Baltimore: Williams & Wilkins. 1989, 1994

16. Kumar V. Basic Pathology/ V. Kumar, R.S.Cotran, S.L.Robbins. – 6^th ed. – Philadelphia. 1997

17. Cotran R.S. Robbins pathologic basis of disease/ R.S.Cotran, V. Kumar, T.Colins. - 6^th ed. - Philadelphia. 1999

18. Cawson R.A. Cawson’s essentials of oral pathology and oral medicine/ 17^th ed. – Edinburgh. 2002