Локальный статус (Status localis)

Имеются рубцы на коже грудной клетки справа, овальной формы, бледно-розового цвета; на коже грудной клетки рубцы обработаны зеленкой.

Грудная клетка правильной формы, симметричная, астенического типа. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. Дыхание умеренной глубины, ритмичное, ЧДД 22 в минуту. Соотношение продолжительности вдоха и выдоха сохранено. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание неодинаковое на симметричных участках, слегка усилено с левой стороны в нижних точках.

При сравнительной перкуссии легких по передней, боковой и задней поверхностям грудной клетки выслушивается ясный легочный звук одинаковый с обеих сторон.

При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких спереди справа – 4 см, слева – 4.5 см, сзади на уровне VII шейного позвонка. Расположение нижних краев легких в норме.

Подвижность легких в норме и составляет справа по средне-ключичной, средней подмышечной, лопаточной и паравертебральным линиям 6 см, слева по передней, средней и задней подмышечным – 6 см.

Справа выслушивается везикулярное дыхание, а слева – ослабленное везикулярное дыхание, дыхательных шумов нет.

9. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

Рентгенография органов грудной клетки.

Дополнение: 04.09.2015 12ч50мин 0,07м3в

Левое легкое уменьшено в объеме, поджато к корню, в правой плевральной области дренажная трубка. Состояние после ВТС правого легкого и плеврэктомии. Правый латеральный синус затемнен. Спайками деформирован правый купол диафрагмы. Очаговых образований в легких не определяется. Легочный рисунок не деформирован, усилен в прикорневых отделах за счет сосудистого компонента. Корни легких малоструктурны, не расширены, уплотнены. Купола диафрагмы не дистопированы, не деформированы. Паракостальный синус справа затемнен за счет плеврального выпота. Средостение незначительно смещено вправо.

Заключение: Левосторонний пневмоторакс. Состояние после ВТС правого легкого и плеврэктомии. Правосторонний плевральный выпот.

04.09.2015 г. 19ч10мин 0,193в в 2 проекциях

Динамика положительная. Количество воздуха в левой плевральной полости уменьшилось, сохраняется в заднее-базальных и передних отделах толщиной до 30 мм.

Заключение: Левосторонний пневмоторакс. Состояние после ВТС правого легкого и плеврэктомии. Правосторонний плевральный выпот.

Дополнения: 11.09.2015г 0,2м3в​​

Динамика отрицательная. Левое легкое уменьшено в объеме,вправой плевральной полости трубки. Состояние ВТС правого легкого и плеврэктомии. Правый латеральный синус затемнен. Спайками деформирован правый купол диафрагмы. Затемнение легочной ткани левого с горизонтальным уровнем на уровне переднего отрезка 4 ребра. Корни легких структурны, не расширены. Средостение не смещено. Подкожная эмфизема по латеральной поверхности грудной клетки слева.

Заключение: Левосторонний пневмоторакс, левосторонний плевральный выпот с затеком по междолевой плевре. Состояние после ВТС правого легкого и плеврэктомии.

Дополнения: 14.09.2015г 13ч10мин​0,07м3в ​Динамика отрицательная. Левое легкое уменьшено в объеме, в левой плевральной полости паракостально затемнение за счет выпота, в апикальных отделах левой плевральной полости небольшое количество воздуха. Состояние после ВТС правого легкого и плеврэктомии. Правый латеральный синус затемнен. Спайками деформирован правый купол диафрагмы. Затемнение легочной ткани левого легкого с горизонтальным уровнем не уровне переднего отрезка 4 ребра. Корни легких структурны, не расширены, уплотнены. Средостение не смещено. Подкожная эмфизема по латеральной поверхности грудной клетки слева

Заключение: Левосторонний плевральный выпот с затеком по междолевой плевре, ограниченный апикальный пневмоторакс. Состояние после ВТС правого легкого и плеврэктомии.

Глюкоза крови

Дата выполнения: 04.09.2015

Глюкоза 4,7 ммоль/л

Коагулологический анализ

Дата выполнения: 04.09.2015

Протромбиновый тест по Квику 87%

МНО 1,26

Гемограмма (ПГК, Развернутый анализ крови)

Дата выполнения: 04.09.2015

Гемоглобин 149 г/л

Лейкоциты 8,6*10^9 л

Эритроциты 4,86*10^12 л

Содержание гемоглобина в 1 эритроците 31

Тромбоциты 160*10^9л

СОЭ 4 мм/ч

Лейкоцитарная формула:

Эозинофилы 1%

Сегментоядерные 75%

Лимфоциты 20%

Моноциты 4%

Общий анализ мочи

Дата выполнения: 04.09.2015

Цвет соломенно-желтый

Плотность 1014

Реакция pH кислая

Прозрачность мутноватая

Белок обнаружен

Белок 0,33 г/л

Сахар не обнаружен

Кетоновые тела отрицательно

Плоский эпителий 4-5-6

Лейкоциты в большом количестве

Эритроциты в большом количестве

Бактерии в большом количестве

Биохимический анализ

Дата выполнения: 4.09.2015

Общий белок 77,7 г/л

Общий билирубин 7,8 ммоль/л

АЛТ 135,5 ед/л

АСТ 44,1 ед/л

Калий 4,5 ммоль/л

Натрий 144 ммоль/л

Креатинин 104 мкмоль/л

Мочевина 4,1 ммоль/л

Микрореакция на сифилис

Дата выполнения: 4.09.2015

Микрореакция на сифилис отрицательная

Исследование крови на HbsAg и aHVC (ИФА)

Дата выполнения: 7.09.2015

HbsAg отрицательно

aHVC (IgM, IgG) отрицательно

Кал на яйца глист по Като

Дата выполнения: 04.09.2015

Яйца глистов не обнаружены

Анализ мокроты на туберкулез

Дата выполнения: 04.09.2015

Характер мокроты слизисто-гнойный

Микроскопический анализ отрицательный

Коагулограмма

Дата выполнения: 07.09.2015

Протромбиновый тест по Квику 70%

МНО 1,18

АЧТВ 28 сек

Фибриноген 3,9 г/л

Общий анализ мочи

Дата выполнения: 11.09.2015

Цвет соломенно-желтый

Плотность 1017

Реакция pH кислая

Прозрачность мутноватая

Белок не обнаружен

Белок 0

Сахар не обнаружен

Кетоновые тела отрицательно

Плоский эпителий единичные

Лейкоциты единичные

Эритроциты единичные

Гиалиновые цилиндры единичные

Общий анализ крови

Дата выполнения: 11.09.2015

Гемоглобин 122 г/л

Лейкоциты 12,9*10^9 л

Эритроциты 3,8*10^12 л

Содержание гемоглобина в 1 эритроците 32

СОЭ 9 мм/ч

Лейкоцитарная формула:

Эозинофилы 3%

Палочкоядерные 9%

Сегментаядерные 57%

Лимфоциты 19%

Моноциты 12%