История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больного Алышова Рамиля Захмановича

Куратор: Исмаилова Арна Аскаровна

Факультет лечебный группа 401

Дата курации: 17.09.2015 – 24.09.2015

Оценка преподавателя:

Паспортные данные

Ф. И. О. больного: Алышов Рамиль Захманович

Возраст: 26

Дата рождения: 01. 10. 1988

Образование: незаконченное среднее

Место работы: не работает

Место жительства: Омская обл., Полтавский р-н, с. Полтавка, ул. Транспортная, д. 23

Дата поступления в стационар: 4. 09. 2015

Направившее учреждение: ЦРБ Полтавского района

Диагноз при поступлении: Буллезная болезнь легких

Диагноз клинический:

Основной: Другая эмфизема

Осложнения основного: Спонтанный пневмоторакс, гидроторакс

Сопутствующий:

Жалобы больного при поступлении

Жалобы на боль в грудной клетке, затруднение дыхания, общую слабость.

Расспрос по системам органов

Система органов дыхания.

Кашля, кровохарканья нет. Одышка, наступающая при физических нагрузках, испираторного характера, купируется покоем. Боль в грудной клетке с левой стороны, постоянная, разлитая, сдавливающая, с физическими нагрузками не связана, не иррадиирует. Носовое дыхание свободное.

Сердечно-сосудистая система.

Боли в области сердца, ощущения сердцебиения, перебоев в работе сердца, пульсации нет. Отеков, признаков обструкции периферических сосудов нет.

Система органов пищеварения.

Неприятного вкуса во рту нет. Аппетит хороший. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное. Болей в животе, изжоги, отрыжки, рвоты, метеоризма нет. Стул регулярный, самостоятельный.

Система мочевыделения.

Боли в поясничной области, отеков нет. Мочеиспускание свободное, моча соломенно-желтого цвета.

Опорно-двигательная система.

Боли в костях, мышцах, суставах нет.

Эндокринная система.

Нарушений роста, телосложения и веса, изменений кожи, нарушений волосяного покрова нет.

Нервно-психическая сфера.

Характер нервной деятельности спокойный. Настроение нормальное, постоянное. Головной боли нет. Память хорошая. Дрожания конечностей, судорог, нарушения походки, нарушения кожной чувствительности нет.

Органы чувств.

Изменений зрения, слуха, обоняния, осязания и вкуса нет.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Считает себя больным с 2011 года, когда на улице внезапно почувствовал боль в грудной клетке, затруднение вдоха. Обратился за помощью к родственнику и был доставлен в приемное отделение ЦРБ. Там был госпитализирован с диагнозом спонтанный пневмоторакс. Были проведены лечебные процедуры и установлен дренаж. Лекарственных назначений не помнит. Спустя 7 дней был выписан.

В июне 2012 года снова почувствовал боль в грудной клетке и удушье. Был доставлен скорой помощью в ЦРБ, где после госпитализации было проведено лечение. Был выписан спустя 10 дней.

13 июля 2015 года на фоне удовлетворительного состояния остро почувствовал боль в грудной клетке с правой стороны, одышку, а затем удушье. Обратился за медицинской помощью в ЦРБ, госпитализирован с диагнозом спонтанный пневмоторакс. Было выполнено дренирование право плевральной полости. Далее направлен в ОКБ, где выполнена ревизия и постановка дренажа в правую плевральную полость. 23 июля проведена видеоторакоскопия, резекция 1 сегмента справа, плеврэктомия, дренирование плевральной полости. 26 июля диагностирован острый аппендицит, проведена аппендэктомия. Послеоперационное течение без осложнений, дренажи удалены, швы сняты. Выписан с улучшением в удовлетворительном состоянии.

2 сентября вновь почувствовал боль в грудной клетке, на этот раз слева. Транспортирован в ЦРБ скорой помощью. В ЦРБ диагностирован левосторонний пневмоторакс. Выполнено дренирование плевральной полости. По рекомендациям направлен в ОКБ. Доставлен в ОКБ 4 сентября в приемное отделение с перекрытыми дренажами. Определен в торакальное отделение ОКБ.