Методы обследования больных с патологией органов дыхания 2 страница

Тупой - определяется при полном исчезновении воздуха из легких: во II стадии крупозной пневмонии (стадия опеченения), при опухоли легких больших размеров, остром абсцессе легкого до вскрытия, скоплении жидкости в плевральной полости (экссудат или транссудат). Тупой звук высо­кий по тональности, тихий и короткий.

Коробочный - выявляется при повышении воздушности легочной ткани. Наблюдается при эмфиземе легких. При этом снижается так же эластичность легочной ткани. По сравнению с ясным легочным звуком при эмфиземе перкуторный звук становится еще более низким, громким и дли­тельным, приобретает тимпанический оттенок. Он напоминает звук при ударе по пустой коробке.

Тимпанический (от tympanos - барабан) - возникает при наличии в легком большой, гладко-стенной воздухосодержащей полости диаметром не менее 5 см. Этот звук очень громкий, продолжи­тельный, напоминает звук барабана. По высоте он может быть высоким (при полости небольших размеров) или низким (при больших полостях). По своим характеристикам он приближается к музы­кальному тону, так как является результатом колебания однородного субстрата в полости - воздуха. Этот звук бывает при абсцессе легкого после вскрытия, туберкулезной каверне, наличии воздуха в плевральной полости (пневмоторакс). Иногда при наличии большой поверхностно расположенной гладкостенной полости звук может напоминать удар по металлу. Такая разновидность тимпанического звука называется металлическим перкуторным звуком. Другой разновидностью тимпанита является так называемый звук треснувшего горшка. Он возникает при наличии в легком полости, со­общающейся с бронхом через очень узкое, щелевидное отверстие. Так как тонус стенок такой полос­ти снижается, то при перкуссии возникает своеобразный дребезжащий звук, напоминающий звук при ударе по треснувшему горшку.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ Ее применяют для определения границ легких, ширины верхушек легких (поля Кренига), подвижности нижнего края лег­ких. Вначале определяют нижние границы легких. Перкуссию проводят сверху вниз по симметричным топографическим лини­ям слева и справа (рис. 23). Однако, слева ее обычно не опреде­ляют по двум линиям - окологрудинной (парастернальной) и среднеключичной. В первом случае это связано с тем, что с третьего ребра слева начинается граница относительной сердеч­ной тупости и, таким образом, этот уровень не отражает истин­ной границы легкого. Что касается среднеключичной линии, то определение нижней границы легкого по ней затруднено из-за тимпанита над пространством Траубе (газовый пузырь в области свода желудка). При определении нижних границ палец-плессиметр ставят в межреберья параллельно ребрам, перемещая его вниз до притуплённого звука. Последний образуется при переходе с нижнего края легкого на диафрагму и печеночную тупость. Отметку границы проводят по краю пальца, обращенному к ясному звуку.

У нормостеников нижняя граница легких имеет следующее расположение (табл.6).

Так как перкуссия ведется по межреберьям, то для уточнения границы легких необходимо пе­репроверять ее и по ребрам.

Для определения высоты стояния верхушек спереди палец-плессиметр кладут в надключич­ных ямках параллельно ключицам и по ходу перкуссии смещаются вверх и медиально по направле­нию к лестничным мышцам. В норме высота стояния верхушек спереди на 3-4 см выше ключиц, при этом левая верхушка часто располагается на 0,5 - 1 см выше правой. Рис. 23. Определение нижней границы правого легкого.

Для определения высоты стояния верхушек сзади палец-плессиметр располагают параллельно остям лопаток и перкутируют вверх и кнутри по направлению к остистому отростку VII шейного по­звонка (рис. 24).

В норме верхушки сзади находятся на линии, проходящей через этот отросток. Ширину вер­хушек, или поля Кренига определяют, перкутируя по переднему краю m. trapecius. Для этого палец-плессиметр кладут посредине этой мышцы перпендикулярно к ее краю, а затем перкутируют кнутри и кнаружи до притупления. В норме ширина полей Кренига 5-6 см, но может изменяться в зависимо­сти от типа конституции от 3 до 8 см.

Высота и ширина верхушек чаще всего увеличивается при эмфиземе легких, уменьшение же их отмечается при сморщивающих процессах в легких: туберкулезе, раке, пневмосклерозе.

Чаще всего проис­ходят изме­нения ниж­ней границы легких. Дву­стороннее опущение ее бывает при приступе бронхиаль­ной астмы, хронической эмфиземе легких. Од­ностороннее

смещение вниз может быть при заместительной эмфиземе одного легкого на фоне выключения дру­гого из акта дыхания. Это бывает при экссудативном плеврите, гидротораксе, пневмотораксе.

Смещение нижней границы вверх чаще бывает односторонним и возникает при: сморщивании легкого из-за пневмосклероза или цирроза; обтурационном ателектазе из-за полной закупорки ниж­недолевого бронха опухолью; накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха, которые оттесняют легкие вверх; резком увеличении печени или селезенки. При выраженном асците и метео­ризме, в конце беременности может отмечаться смешение нижней границы легких с обеих сторон.

Подвижность нижнего края легкого определяется перкуссией нижней границы легкого на глубоком вдохе и глубоком выдохе. Обычно это производится по трем топографическим линиям справа (среднеключичной, средней подмышечной и лопаточной) и двум линиям слева (средней под­мышечной и лопаточной). Вначале определяют нижнюю границу легких по указанным линиям при спокойном дыхании, затем после глубокого вдоха и задержки дыхания продолжают перкуссию вниз до притупления и делают вторую отметку. После этого больного просят задержать дыхание на глу­боком выдохе (при этом край легкого смещается вверх) и новую позицию нижнего края легкого оп­ределяют тоже перкуссией сверху вниз. Это значит, что в любой ситуации нижний край легкого лучше определять, перкутируя от ясного легочного звука к притуплению или тупости. В норме под­вижность нижнего края легкого по правой среднеключичной и лопаточным линиям составляет 4-6 см (по 2-3 см на вдохе и выдохе), по средним подмышечным - 8 см (по 3-4 см на вдохе и выдохе). Уменьшается подвижность нижнего края при воспалении легкого, отеке его, эмфиземе лег­ких, воспалении плевры, наличии жидкости и воздуха в полости плевры, наличии сращений листков плевры (шварты), при пневмосклерозе.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ В норме над симметричными участками легких справа и слева определяется одинаковый по своим параметрам ясный легочной звук. Любая асимметрия в звуках чаще всего свидетельствует о патологическом процессе. Сравнительная перкуссия позволяет выявить эти отклонения.

Сравнительная перкуссия легких проводится по всем топографическим линиям грудной клет­ки, но чаще всего она проводится по среднеключичным, среднеаксиллярным и лопаточным линиям (рис. 25). Остановимся на некоторыхособенностяхэтой перкуссии.

По передней поверхности грудной клетки сравнительная перкуссия начинается с верхушек легких. Для этого палец-плессиметр поочередно располагается в надключичных ямках. Затем перку­торные удары наносятся по ключицам, в и III межреберьях слева и справа. При этом звуки срав­ниваются.

По среднеключичной и парастернальной линиям сравнительная перкуссия проводится тольт-ко до IV ребра, так как слева с этого уровня выявляется сердечная тупость. Дальнейшая сравнитель­ная перкуссия ниже IV го ребра продолжается только справа. При этом поочередно сравниваются звуки вышележащего межреберья с нижележащим.

В норме над левой верхушкой звук может быть громче, так как она располагается выше по сравнению с правой. На уровне III межреберья слева, наоборот, звук в норме может быть короче, так как здесь рядом находится сердце.

Особенностью сравнительной перкуссии по среднеаксиллярным линиям является то, что в глубине подмышечных впадин палец-плессиметр ставится перпендикулярно к ребрам, после выхода из впадин - параллельно ребрам в межреберьях. Надо помнить, что в нижних отделах справа по этой линии в норме выявляется притуплённый звук из-за близости печени, слева на этом же уровне - тимпанический звук, так как здесь близко располагается пространство Траубе. При проведении пер­куссии по аксиллярным линиям руки больного должны быть скрещены над головой.

При проведении сравнительной перкуссии сзади (по лопаточным линиям) руки больного должны быть скрещены на груди, при этом лопатки раздвигаются и освобождаются межлопаточное пространство. Палец-плессиметр в надостных ямках (область верхушек сзади) должен находиться в горизонтальном положении, в межлопаточной области до углов лопаток - вертикально, ниже углов лопаток - вновь горизонтально, в межреберьях.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ Физические основы аускультации, ее характеристика как методы исследования подробно из­ложены нами в главе «Методы исследования больных». Поэтому остановимся на вопросах, касаю­щихся непосредственно аускультации легких.

ПРАВИЛА АУСКУЛЬТАЦИИ ЛЕГКИХ

1. В помещении должно быть тихо и тепло.

2. Легкие выслушивают в вертикальном положении больного (стоя или сидя), только при тяжелом состоянии больного можно выслушивать в лежачем положении.

3. Аускультация легких, так же как и перкуссия должна быть сравнительной.

4. Выслушивание легких, в отличие от перкуссии, проводится не по топографическим линиям, а по областям, начиная с надключичных областей (область верхушек легких), затем область больших грудных мышц и нижнелатеральные отделы передней поверхности грудной клетки (рис.26). При выслушивании подмышечных областей больного просят заложить руки за голову, далее выслу­шивают боковые поверхности грудной клетки. По задней поверхности аускультацию легких на­чинают с надостных областей (проекция верхушек легких сзади), затем выслушивают межлопа­точную область, для этого больной должен скрестить руки на груди. Далее выслушиваются об­ласти ниже углов лопаток и нижнелатеральные отделы.

5. В каждой области аускультацию проводят «гнездным методом», т.е. трубку ставят не менее чем в 2-3 точках, так как оценить аускультативную картину в одной точке невозможно, затем точно так же проводят аускультацию на симметричном участке противоположной стороны.

6. Вначале анализируют основные дыхательные шумы, при этом дыхание больного должено быть ровным через нос и средней глубины.

7. Затем просят больного дышать глубоко и через рот, при этом лучше выявляются побочные дыхательные шумы. С этой же целью, при необходимости, просят больного покашлять, быстро и резко выдохнуть.

ОСНОВНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ К основным дыхательным шумам относят: 1) везикулярное дыхание, 2) бронхиальное дыха­ние (рис. 27).

Везикулярное дыхание выслушивается в норме над всей поверхностью легких. Возникает оно в результате колебания альвеолярных стенок в момент вдоха при наполнении альвеол воздухом и в

начале выдоха. При выдохе происходит быстрое затухание этих колебаний, так как уменьшается на­пряжение альвеолярных стенок. Поэтому везикулярное дыхание слышно на протяжении всего вдоха и в первой трети выдоха. Оно воспринимается как мягкий, дующий шум, напоминающий звук «ф». Сейчас считают, что в механизме возникновения везикулярного дыхания принимает участие и шум, возникающий при движении воздуха по мельчайшим дихотомиям терминальных бронхиол.

На силу везикулярного дыхания влияют: 1) эластические свойства легочной ткани (стенок альвеол); 2) количество участвующих в дыхании альвеол на единицу объема; 3) скорость заполнения альвеол воздухом; 4) продолжительность вдоха и выхода; 5) изменения со стороны грудной стенки, плевральных листков и полости плевры; 6) проходимость бронхов.

ИЗМЕНЕНИЕ ВЕЗИКУЛЯРНОГО ДЫХАНИЯ Везикулярное дыхание может быть усиленным или ослаблен­ным. Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при утолщении грудной стенки (ожирении).

Физиологическое усиление везикулярного дыхания отмечается у людей астенического тело­сложения со слабо развитыми мышцами и подкожно-жировой клетчаткой, а также при физической нагрузке. У детей в связи с высокой эластичностью легочной ткани и тонкой грудной стенкой вы­слушивается более резкое и громкое везикулярное дыхание. Оно называется пуэрильным (лат. puer-мальчик). При этом усиливается и вдох и выдох.

При патологии везикулярное дыхание может изменяться одновременно в обоих легких, либо в одном легком, либо на ограниченном участке.

Патологическое ослабление везикулярного дыхания бывает: 1. При синдроме повышенной воздушности легочной ткани - эмфиземе легких. При этом уменьша­ется эластичность легочной ткани и количество альвеол на единицу объема.

2.

3.

При синдроме уплотнения легочной ткани. Это бывает при воспалении легкого, когда происходит воспалительный отек стенок альвеол, они становятся малоподвижными. При диффузном или крупноочаговым пневмосклерозе, опухолях легкого.

4. При недостаточном поступлении воздуха в альвеолы по воздухоносным путям из-за образования в них препятствия (инородное тело в бронхе, опухоль в бронхе).

- нормальное везикулярное,

1 - ослабленное везикулярное,

2 - усиленное везикулярное;

3 - нормальное бронхиальное,

4 - ослабленное бронхиальное,

5 - усиленное бронхиальное;

6 - саккадированное.

5. При утолщении плевральных листков, при накоплении жидкости (гидроторакс, плеврит) или воз­духа (пневмоторакс) в плевральной полости. При этом звук везикулярного дыхания хуже прово­дится на поверхность грудной стенки.

6. При поражении межреберных мышц (миозит, миастения), переломе ребер, ушибах грудной клет­ки. При всех этих состояниях из-за болей больной ограничивает глубину дыхания, особенно вдо­ха, этим же можно объяснить ослабление везикулярного дыхания при сухом плеврите.

Патологическое усиление везикулярного дыхания может наблюдаться на здоровой стороне при выключении из дыхания пораженного легкого. Усиление и удлинение фазы выдоха наблюдается при невыраженном сужении просвета мелких бронхов, при отеке их слизистой или бронхоспазме. Кроме этого выделяют особую качественную разновидность усиленного везикулярного дыхания -жесткое дыхание. Оно наблюдается при неравномерном сужении просвета бронхов при бронхитах и очаговой пневмонии. По тембру оно более высокой частоты, резкое и грубое, хрипящее. Продол­жительность выдоха сравнивается с вдохом или даже становится больше вдоха.

Другой разновидностью везикулярного дыхания является саккодированноедыхание. Это пре­рывистое дыхание (2-3 прерывистых звука на вдохе, а выдох не изменен). Оно возникает у здоровых людей при неравномерном сокращении дыхательных мышц (при переохлаждении, нервной дрожи). При очаговом туберкулезе легких оно может возникнуть на ограниченном участке легкого из-за за­труднения прохождения воздуха по мелким бронхам и бронхиолам и неодновременном расправле­нии легочной ткани.

БРОНХИАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ Оно возникает в гортани и трахее при прохождении воздуха через голосовую щель. При этом возникают турбулентные потоки воздуха (завихрения). Это дыхание в норме выслушивается над гортанью и трахеей в области рукоятки грудины и межлопаточном пространстве на уровне III и IV грудных позвонков. При бронхиальном дыхании выдох более громкий и продолжительный, его звук напоминает звук «х». В норме бронхиальное дыхание не проводится на грудную стенку, так как здо­ровая легочная ткань гасит эти колебания. Если это дыхание начинает проводиться на грудную стен­ку, то его называют патологическим бронхиальным дыханием. Это бывает при синдроме уплотнения легкого (при крупозной пневмонии во II стадию, инфаркте доли легкого, компрессионном ателекта­зе, очаговом пневмосклерозе, раке легкого). Возникает это из-за того, что легочная ткань уплотняет­ся, становится безвоздушной, везикулярное дыхание исчезает и поэтому на поверхность грудной стенки начинает проводиться бронхиальное дыхание.

Патологическое бронхиальное дыхание в зависимости от степени уплотнения, размеров очага и его расположения может менять силу и тембр звука. Выделяют тихое и громкое бронхиальное дыхание. При больших очагах поражения (целая доля) наблюдается более громкое и высокое по тем­бру дыхание. Если очаг небольшой и находится в глубине, то может выслушиваться тихое и низкое по тембру бронхиальное дыхание. В таких же случаях вместо тихого бронхиального дыхания может выслушиваться смешанное или везикулобронхиальное дыхание. При этом вдох носит черты везику­лярного дыхания, а выдох бронхиального. Это бывает при очаговой пневмонии, очаговом туберкуле­зе легких.

Амфорическое дыхание - это разновидность патологического бронхиального дыхания. Воз­никает оно при наличии в легком гладкостенной воздухосодержащей полости (абсцесс легких после вскрытия, туберкулезная каверна), сообщающейся с бронхом. Оно выслушивается в обе фазы дыха­ния и напоминает гулкий звук, возникающий при вдувании воздуха в пустой сосуд. Возникает это дыхание из-за явлений резонанса в патологической полости. Заметим, что для возникновения амфо­рического дыхания диаметр полости должен быть не менее 5 см.

Металлическое дыхание - это разновидность бронхиального дыхания, которая возникает при открытом пневмотораксе. Оно очень громкое, высокого тембра и напоминает звук при ударе по металлу. Такое же дыхание может быть при больших, гладкостенных, поверхностно расположенных полостях в легких.

Стенотическое дыхание наблюдается при сужении гортани или трахеи (опухоль, инородное тело в гортани, отек гортани). Выслушивается оно в месте сужения, но может быть слышно и без стетоскопа, на расстоянии от больного (стридорозное дыхание). Это стонущее дыхание с резко удли­ненным вдохом. Одновременно оно поверхностное из-за малого поступления воздуха в легкие.

ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ К ним относят: 1) хрипы, 2) крепитацию, 3) шум трения плевры. Хрипы делятся на: 1)сухие, 2) влажные. Хрипы возникают в бронхах, трахее и полостях.

Сухие хрипы возникают при сужении просвета бронхов, они обусловлены:

1) отеком слизистой бронхов из-за воспаления;

2) спазмом гладкой мускулатуры бронхов;

3) скоплением в просвете бронхов вязкой мокроты, которая может суживать просвет бронха или как струна натягиваться между стенками бронхов;

4) образованием в бронхах соединительной ткани, которая деформирует их и суживает;

5) сдавлением бронха извне опухолью или инфильтратом при воспалении легкого.

Сухие хрипы по тембру делятся на:

1) высокие, «свистящие», или дискантовые (возникают при бронхоспазме, поражении мел­ких бронхов);

2) низкие, или басовые (возникают при поражении крупных бронхов и скоплении в бронхах вязкой мокроты).

Сухие хрипы слышны на вдохе и на выдохе. Если их механизм образования связан с мокро­той, то после кашля они могут изменяться: усиливаться или, наоборот, ослабевать, или исчезать.

Влажные хрипы возникают при прохождении воздуха через жидкую мокроту, которая нака­пливается в просвете бронхов или полостях, скопления жидкой крови. При этом образуются пузырьки, которые лопаются - это воспринимается как влажные хрипы. Влажные хрипы лучше слышны на фазе вдоха, т.к. скорость движения воздуха по бронхам будет больше. Кашель влияет на хрипы. Они могут усиливаться или исчезать. Влажные хрипы в зависимости от места их возникновения делятся на: 1) мелкопузырчатые (возникают в мелких бронхах); 2) среднепузырчатые{ъ средних бронхах); 3) крупнопузырчатые (возникают в крупных бронхах и полостях).

Все влажные хрипы делятся на звучные и незвучные. Звучные хрипы очень громкие, они вы­слушиваются, если бронхи окружены плотной тканью (при пневмосклерозе, очаговой пневмонии). Кроме этого они могут возникать в полостях. Незвучные хрипы слышны хуже, они глухие и тихие. Необходимо помнить, что чаще всего незвучные хрипы являются прямым признаком бронхитов, а звучные - косвенным признаком пневмонии.

Крепитация - это шум, который возникает при разлипании большого количества альвеол, слышна она только в конце вдоха. Условием возникновения крепитации является наличие небольшо­го количества экссудата или другой жидкости в альвеолах, уменьшением количества сурфактанта. При этом на выдохе альвеолы слипаются, а на вдохе они с «треском» разлипаются. Условно можно выделить воспалительную крепитацию, обусловленную накоплением в альвеолах воспалительного экссудата (I и III стадия крупозной пневмонии, очаговая пневмония); застойную крепитацию, обу­словленную поступлением в просвет альвеол застойной жидкости при левожелудочковой сердечной недостаточности; маргинальную (краевую) крепитацию, обусловленную снижением тонуса стенок альвеол и даже спадением их. Это бывает у тяжелых, ослабленных больных, а также у стариков. Особенностью этой крепитации является то, что она не стойкая, преходящая: после нескольких глу­боких вдохов спавшиеся альвеолы расправляются и крепитация исчезает. Кашель не влияет на кре­питацию.

Шум трения плевры - это шум, который возникает на вдохе и выдохе при изменении лист­ков плевры. В норме плевральные листки гладкие и при их движении шума нет. Но при отложении фибрина на них (при «сухих» плевритах), при подсыхании их (при обезвоживании), появлении руб­цов и шварт, при канцероматозе плевры, обсеменении плевры туберкулезными бугорками в момент движения листков плевры возникает своеобразный шум. Он напоминает «скрип снега» или кожаного ремня. Шум трения плевры бывает грубым и нежным, негрубым. Грубый шум трения плевры можно даже пропальпировать. Нежный шум трения плевры можно принять за крепитацию или влажные мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония - это методика, при которой изучается проведение голоса на поверхность грудной стенки. Больного просят тихо произнести слова, содержащие буквы «р» и «ч» («чашка чая») и сравнивают проведение звука на симметричных участках грудной клетки при выслушивании сте­тоскопом. При этом в норме над неизмененными легкими фрагментарно выслушиваются лишь от­дельные звуки. При уплотнении легочной ткани звуки проводятся лучше и над уплотненным участ­ком можно четко услышать полную фразу «чашка чая». Напоминаем, что синдром уплотнения ле­гочной ткани возникает при пневмониях, компрессионном ателектазе, пневмосклерозе, циррозе лег­кого, опухолях. Усиление бронхофонии бывает также при воздухосодержащих полостях в легком. Заметим, что бронхофония более информативна у женщин, детей, стариков, а голосовое дрожание - у мужчин, так как у них преобладает низкая тональность голоса.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ Внешнее дыхание изучают с помощью методов спирографии и пневмотахографии. Методом спирографии исследуют функции легких путем измерения легочных дыхательных объемов, а также выявляют нарушения механики дыхания и резервы дыхательной функции.

При исследовании легочного дыхательного объема (ДО) измеряют объем вдыхаемого и вы­дыхаемого воздуха при спокойном дыхании. Он составляет в среднем 500 мл.

Затем определяют жизненную емкость легких (ЖЕЛ). Она равна сумме резервного объема вдоха, резервного объема выдоха и дыхательного объемов и составляет около 3700 мл, т.е. ЖЕЛ -это объем воздуха, который человек в состоянии выдохнуть при самом глубоком выдохе после мак­симального вдоха.

Резервный объем вдоха (РОВд) - это объем воздуха, который человек может еще вдохнуть после обычного вдоха. Он равен 1500-2000 мл.

Резервный объем выдоха (РОВыд) - это объем воздуха, который человек может еще выдох­нуть, после обычного выдоха. Он также равен 1500-2000 мл.

Остаточный объем воздуха (ОО) - это объем воздуха, оставшегося в легких после максималь­ного выдоха. Он составляет 1000-1500 мл (для определения необходим спирограф с закрытой систе­мой).

Общая емкость легких составляет сумму ДО, РОВд, РОВыд и ОО и составляет около 5000­6000 мл.

Экспираторная форсированная жизненная емкость легких (ЭФЖЕЛ) на 100-300 мл меньше, чем ЖЕЛ, и определяется при максимально быстром форсированном выдохе (проба Вотчала-Тиффно). Уменьшение ее происходит за счет увеличения сопротивления току воздуха, возникающе­го в мелких бронхах и бронхиолах. При обструктивном синдроме эта разница повышается до 1000­1500 мл. Кроме этого используют еще более точный показатель - объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ₁), который в норме равен не менее 70% от ЖЕЛ. ОФВ₁ в норме у некурящих здоровых людей уменьшается в год на 30 мл, у курящих - на 45 мл и более.

Для определения степени участия бронхоспазма в снижении ЭФЖЕЛ и ОФВ₁ проводится проба с бронходилататором. Перед измерением определяют ОФВ₁, потом больному дается бронхолитик (ингаляция сальбутамола) и через 15 минут вновь определяют ОФВ₁. Прирост ОФВ₁ более чем на 15% (200 мл) свидетельствует об бронхоспазме и обратимости бронхиальной обструкции.

Кроме этого при спирографии определяют минутный объем дыхания (МОД) - умножение ДО на частоту дыхания. Он составляет около 5-6 литров в минуту.

Максимальная вентиляция легких (МВЛ) - это количество воздуха, которое может провенти-лироваться легкими при максимальной работе органов дыхания. Этот показатель от 80 до 200 л/мин, должная величина определяется по формуле: ЖЕЛ умножить на 35.

Резерв дыхания (РД) равен разности МВЛ и МОД. В норме РД равен 85% от МВЛ.

С помощью спирограммы можно четко установить, какие изменения в легких преобладают -рестриктивные или обструктивные.

ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ Мокротой называется патологический секрет, выделяемый с кашлем из дыхательных путей. Важно помнить о правилах собирания материала для исследования: мокроту собирают после тща­тельного полоскания полости рта и горла в чистую сухую стеклянную банку или чашку Петри в ут­ренние часы (до приема пищи). Клиническое исследование мокроты включает осмотр, измерение количества, изучение физи­ческих, химических свойств, микроскопическое, бактериоскопическое, а при необходимости бакте­риологическое и цитологическое исследования.

МАКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ При макроскопическом изучении обращают внимание на характер мокроты, ее количество, цвет, запах, консистенцию, наличие различных включений. Характер мокроты определяется ее составом.

Слизистая мокрота - состоит из слизи - продукта слизистых желез дыхательных путей. Вы­деляется при острых бронхитах, катарах верхних дыхательных путей, после приступа бронхиальной астмы.

Слизисто-гнойная - представляет смесь слизи и гноя, причем слизь преобладает, а гной включен в виде комочков или прожилок. Наблюдается при хронических бронхитах, бронхопневмо­ниях.

Гнойно-слизистая - содержит гной и слизь, с преобладанием гноя; слизь имеет вид тяжей. Появляется при хронических бронхитах, бронхоэктазах, абсцедирующей пневмонии и т.д.

Гнойная - не имеет примеси слизи и появляется в случае открытого в бронх абсцесса легкого, при прорыве эмпиемы плевры в полость бронха.

Слизисто-кровянистая - состоит в основном из слизи с прожилками крови или кровяного пигмента. Отмечается при бронхогенном раке, но иногда может быть при катарах верхних дыхатель­ных путей, пневмониях.

Слизисто-гнойно-кровянистая - содержит слизь, кровь, гной, чаще равномерно перемешан­ные между собой. Появляется при бронхоэктазах, туберкулезе, актиномикозе легких, бронхогенном раке.

Кровавое отделяемое (кровохарканье) - наблюдается при легочных кровотечениях (туберку­лез, ранение легкого, опухоли легкого и бронхов, актиномикоз).

Серозное отделяемое - характерно для отека легких (острая левожелудочковая недостаточ­ность, митральный стеноз), представляет собой пропотевшую в полость бронхов плазму крови.

Консистенция тесно связана с характером мокроты и может быть вязкой, густой, жидкой. Вязкость зависит от содержания слизи и от количества форменных элементов (лейкоцитов, эпите­лия).

Количество мокроты. Небольшое количество мокроты выделяется при воспалении дыхательных путей (ларингит, трахеит, острый бронхит в начальной стадии, бронхиальная астма вне приступа, бронхопневмония).

Обильное - количество мокроты (от 0,3 до 1 л) выделяется обычно из полостей в легочной ткани и бронхах (при бронхоэктатической болезни, абсцессе легкого), при пропотевании в бронхи большого количества плазмы крови (отек легких). При отстаивании значительного количества гной­ной мокроты можно обнаружить два слоя (гной и плазма) или три (гной, плазма и слизь на поверхно­сти). Двухслойная мокрота характерна для абсцесса легкого, трехслойная - для бронхоэктатической болезни, при наличии туберкулезных каверн.

Цвет и прозрачность зависят от характера мокроты, так как преобладание одного из субстра­тов (слизь, гной) придает мокроте соответствующий оттенок, а также от состава вдыхаемых частиц. Слизистая мокрота стекловидная, прозрачная, слизисто-гнойная - стекловидная с желтым оттенком, гнойно-слизистая - желто-зеленоватая, гнойная - желто-зеленая, слизисто-кровянистая - стекловид­ная с розоватым или ржавым оттенком, слизисто-гнойно-кровянистая - стекловидная с желтыми ко­мочками, прожилками красного цвета или ржавым оттенком, отделяемое при отеке легких - жидкое, прозрачно-желтое, с опалесценцией, пенистое и клейкое из-за присутствия белков плазмы, отделяе­мое при легочном кровотечении - жидкое, красного цвета, пенистое (за счет содержания пузырьков воздуха). При распаде злокачественных опухолей легких иногда может наблюдаться мокрота в виде «малинового желе».

Запах появляется при задержке мокроты в бронхах или полостях в легких и обусловливается деятельностью анаэробов, вызывающих гнилостный распад белков до индола, скатола и сероводоро­да.

Включения, патологические элементы в мокроте обнаруживают при рассмотрении ее в чашке Петри на белом и черном фоне; при этом нужно пользоваться лупой. При этом в мокроте можно обнаружить: