Определение причины шока в отсутствие травмы

Шок может быть обусловлен одновременно несколькими причинами, так как по мере его прогрессирования могут появляться новые патогенетические факторы: например при желудочно-кишечном кровотечении (гиповолемический шок) может развиться инфаркт миокарда (кардиогенный шок); при септическом шоке, приводящем к острой надпочечниковой недостаточности (перераспределительный шок) может возникнуть острый эрозивный гастрит с кровотечением (гиповолемический шок). В связи с этим при шоке необходимо подробно ознакомиться с анамнезом, провести физикальное и лабораторное исследование, ЭКГ, рентгенографию грудной клетки.

А. Даже при очевидной причине шока следует исключить:

1. Сепсис;
2. Желудочно-кишечное кровотечение;
3. Ишемию миокарда, нарушения ритма и проводимости;
4. Надпочечниковую недостаточность, усугубляющую шок;
5. Передозировку лекарственных средств.

Б. Следует быть готовым к развитию осложнений, к числу которых относятся:

1. лактацидоз;
2. ишемия миокарда;
3. нарушения ритма и проводимости (необходим постоянный мониторинг ЭКГ);
4. нарушение функции печени;
5. ДВС-синдром;
6. эрозивный гастрит с кровотечением;
7. надпочечниковая недостаточность;
8. сепсис;
9. почечная недостаточность;
10. РДСВ.

В. Схема диагностического поиска (наиболее информативные исследования (сопутствующие причины шока указаны в скобках)

1. Всем больным - ЭКГ (ишемия и инфаркт миокарда; нарушения сердечного ритма и проводимости).

2. Наличие набухания шейных вен или отека легких

• Есть ишемия миокарда (катетеризация сердца, коронарная ангиография (инфаркт миокарда и его осложнения — острая митральная недостаточность, разрыв межжелудочковой перегородки, разрыв сердца; инфаркт правого желудочка; расслаивающая аневризма аорты).
• Нет ишемии миокарда
• Эхокардиография (острая клапанная обструкция или недостаточность; тампонада сердца; криз при гипертрофической кардиомиопатии; тяжелая сердечная недостаточность, дилатационная кардиомиопатия, миокардит; ТЭЛА; расслаивающая аневризма аорты; констриктивный перикардит).
• Прикроватная рентгенография грудной клетки (напряженный пневмоторакс; ТЭЛА: локальное обеднение легочного рисунка; расслаивание аорты: расширение средостения; расстояние между обызвествленной интимой и краем адвентиции более 1 см).

3. Нет аускультативных признаков отека легких, вены шеи не набухшие

• Назогастральный зонд, анализ кала на скрытую кровь (желудочно-кишечное кровотечение: эндоскопия или ангиография для определения источника).
• Общий анализ крови, посев крови, мочи, мокроты, СМЖ, отделяемого раны (сепсис: лихорадка и лейкоцитоз могут отсутствовать, особенно у пожилых или ослабленных больных, при почечной недостаточности; при подозрении на инфекционный эндокардит — ЭхоКГ).
• Глюкоза плазмы, электролиты, общий анализ мочи (диабетический кетоацидоз; острая надпочечниковая недостаточность — проба с кортикотропином).
• Активность печеночных ферментов, амилазы (панкреатит).
• Определение уровня лекарственных средств в крови (передозировка лекарственных средств и отравления).
• Исследование функции щитовидной железы (тиреотоксический криз: при сердечной недостаточности с повышенным сердечным выбросом возможны набухание шейных вен и отек легких; тяжелый гипотиреоз).

4. Несмотря на обследование, диагноз неясен:

• КТ (разрыв аневризмы брюшной аорты; расслаивание аорты; забрюшинное кровотечение или абсцесс; внутритазовый абсцесс).
• Проба с кортикотропином (острая надпочечниковая недостаточность).
• Диагностическая пункция заднего свода влагалища (внематочная беременность).
• Признаки кишечной непроходимости при рентгенографии в динамике, доскообразный живот (непроходимость или перфорация кишечника).
• Катетеризация сердца (констриктивный перикардит).
• Консультация невропатолога (нейрогенный шок, например при синдроме Гийена—Барре).