Хірургічні шви

Шви хірургічні застосовують для з'єднання країв ран за допомогою шовного матеріалу, розсмоктуємого (кетгут) або нерассасывающегося (шовк, капрон, найлон і ін. синтетичні нитки). Розрізняють первинний шов (див.), накладений відразу після операції або поранення, і вторинний шов (див.), застосовуваний на гранулюючу рану. Хірургічні шви, накладені на рану, але не стягнені, називаються провизорными. Їх зав'язують на 3-4-й день після накладання при відсутності в рані запального процесу. Первинний відстрочений шов накладають через 2-4 доби після первинної хірургічної обробки рани. На шкіру накладають знімні шви, які видаляють після загоєння рани. Хірургічні шви з нерассасывающегося матеріалу, накладені на глибокі тканини, зазвичай залишають в тканинах назавжди.

Рис. 1. Види хірургічних швів: 1 - вузловий;

2 - безперервний; 3 - кисетний; 4 - Z-образний; 5 - прямий вузол; 6 - подвійний вузол.

Рис. 2. Вдевание нитки в голку.

По виду хірургічні шви можуть бути вузловими (рис. 1,1), безперервними (рис. 1,2), кісетний (рис. 1,3), Z-образними (рис. 1,4) і обвивными. Після накладання швів їх стягують так, щоб краї рани стикалися, і зав'язують нераспускающимся прямим (морським) вузлом (рис. 1,5). Деякі шовні матеріали (капрон, найлон) зав'язують подвійним (рис. 1,6) або потрійним вузлом зважаючи на те, що інакше вони легко розв'язуються.

Для накладання швів застосовують голкотримачі і зігнуті або прямі голки різної кривизни і перерізу. Нитка втягається у вушко голки зверху (рис. 2). Все більш широке застосування отримує механічний шов за допомогою зшиваючих апаратів (див.), причому шовним матеріалом служать металеві дужки (переважно танталові).

Рис 3 Зняття шва.

Накласти шви при випадкових різаних, не забруднених ранах шкіри, обличчя, губ, пальців може самостійно працює фельдшер. Накладення швів, що супроводжуються хірургічною обробкою рани, робить тільки лікар. Зняття швів нерідко доручають фельдшеру або перев'язочній медсестрі. Воно проводиться на 7-10-й день після накладання (в більш ранні терміни - на обличчі, шиї, при відсутності натягу тканин і хорошому загоєнні рани, пізніше - у хворих похилого та старечого віку). Після змащування лінії швів спиртовим розчином йоду беруть анатомічним пінцетом один з кінчиків шва і натягують його так, щоб нижче вузла з'явилася не пофарбована йодною настойкою частина нитки (рис. 3). Її перетинають ножицями і потягуванням витягують весь шов. Після вторинного змазування лінії швів спиртовим розчином йоду накладають клеоловую пов'язку. Приготування матеріалу для швів - див. Стерилізація в хірургії.

На деяких тканинах і органах застосовуються спеціальні види хірургічних швів - кишковий шов (див.), нервовий шов (див.), судинний шов (див.), сухожильний шов (див.). Хірургічні шви, що з'єднують кістки,- див. Остеосинтез.

Шви хірургічні - криваві і безкровні способи з'єднання країв випадкових і операційних ран. Криваві хірургічні шви накладають шляхом проведення шовного матеріалу через тканини. Якщо шовний матеріал після загоєння рани видаляють, то такі хірургічні шви називають знімними, якщо він залишається,- зануреними. Зазвичай знімні хірургічні шви накладають на покрови, а заглибні на внутрішні органи і тканини.

Хірургічні шви, які повинні скріплювати тканини тільки протягом якогось одного етапу операції, називають тимчасовими, або швами-держалкамі. За строками накладення Ш. х. на рани розрізняють первинні Ш. х. на свіжу рану, первинні відстрочені, ранні і пізні вторинні шви. Відстроченим первинним називають шов, який накладають на рану не укладення її хірургічної обробки, а протягом перших 5-7 діб (до появи грануляцій). Різновидом відстроченого хірургічного шва є провізорний, при якому нитки проводять через краї рани після закінчення операції, але не затягують доти, поки не з'ясується, що інфекція відсутня. Вторинний шов - це хірургічний шов, накладений на гранулюючу рану без видалення грануляцій (ранній вторинний шов) або після висічення гранулюючого дефекту і оточуючих його рубців (пізній вторинний шов).

В залежності від методів накладання і використовуваних матеріалів розрізняють наступні хірургічні шви: некровавые, металеві пластинкові шкірні (за Листеру), металеві дротяні кісткові, м'якими лигатурными нитками (найбільш поширені), механічні металеві скобочные.

Некровавые хірургічні шви - стягування країв рани лейкопластирем або проведення ниток через матерію (фланель), наклеєну уздовж країв рани, рекомендовані головним чином для прискорення загоєння гранулюючих ран (рис. 1). При ранах груди і живота рекомендують накладати поперек операційних розрізів пластмасові «містки», що повинно сприяти більш швидкому загоєнню. Досліджується можливість застосування методів з'єднання країв ран м'яких тканин і кісток за допомогою синтетичного цианакрилатного клею (Істмен-910, США; Циакрин, СРСР; Арон-Альфа, Японія).

Рис. 1. Клейова пов'язка з тісними швами на шнурівці. Рис. 2. Дротові пластиночні шви. Рис. 3. Вузлові шкірні шви на валиках. Рис. 4, а і б. Дротові кісткові шви: а - дві скоби і скріплення дротом; б - затягування дротяного шва.

Металеві дротяні хірургічні шви застосовували вже в першій половині 19 століття (свинцево-шовкові Ш. х. Н. І. Пирогова; алюмінієві Нейдерфера). Дротові пластинкові Ш. х. дають можливість зблизити краї навіть при відносно великих дефектах тканини, а тому показані при великому натягу країв ран (рис. 2). Щоб зменшити натяг і уникнути прорізування шкірних швів, можна робити їх вузловими, користуючись м'якими лигатурными нитками, які не поєднують у вузлах, а зав'язують з кожної сторони на валиках (рис. 3).

Металеві дротяні кісткові хірургічні шви проводять через отвори, виконані дрилем в кісткових уламках (рис. 4, а), або кістка стягують дротом, або проводять через желобоватые зарубки (рис. 4, 6). Кінці дроту закручують.

Рис. 5. Положення кисті при користуванні голкотримачем: а - кисть в положенні пронації (вкол); б - кисть в положенні супінації (викол); - голка атравматична.

Рис. 6. Види лігатурних вузлів: подвійний хірургічний; б - косою; в - морський, або прямий.

Для хірургічних швів м'якими лигатурными нитками, а також гнучкою металевою дротом користуються хірургічними прямими або вигнутими голками; останніми маніпулюють за допомогою голкотримача. Найбільш простий і зручний голкотримач типу Хегара з кремальерой. У голкотримач голку вставляють так, щоб її затиснути на межі середньої і задньої третини (рис. 5).

Голку вколюють у тканину перпендикулярно до прошиваемой поверхні і просувають, слідуючи її кривизни.

Для більш щільних тканин (шкіра) треба користуватися тригранної (різальної) зігнутою голкою, для менш щільних (кишки) - круглої (колючий) зігнутої або прямий, якої шиють без голкотримача. Звичайні хірургічні голки з відкритими вушками травмують тканини, так як через канал шва простягаються нитки, складені вдвічі. У зв'язку з цим судинної, очної, косметичної хірургії, урології користуються атравматическими голками, відрізняються тим, що кінчик нитки запресовується в просвіт заднього кінця голки (рис. 5). З метою усунення небажаного обертання в иглодержателях круглих вигнутих голок внутрішні поверхні робочих губок иглодержателей стали покривати алмазної крихтою (алмазні голкотримачі). За пропозицією Е. Н. Таубе, частина голки, яку перетискають голкотримачем, слід робити не круглої, а овальною.

Хірургічні шви накладають послідовно в напрямку зліва направо або на себе, але не від себе. Найпростішим видом хірургічного шва м'якою ниткою є вузловою (старий термін «вузлуватий») хірургічний шов, при якому кожен шов накладають окремою ниткою і зав'язують подвійним хірургічним (рис. 6, а) або морським (рис. 6, в), але не косим («бабиним», рис. 6, б) вузлом. Для зав'язування вузла застосовують різні прийоми (рис. 7, а-е). При довгих або складних за формою ранах шкіри та підшкірної клітковини спершу накладають напрямні (ситуаційні) шви: один шов в середині рани, потім ще один-два в місцях найбільшої розбіжності країв і зав'язують їх неодмінно подвійним хірургічним вузлом. Зазвичай шкірні шви накладають з проміжками в 1-2 см, і знімають їх в середньому через 7 діб. Піднявши пінцетом вузол, кілька витягають нитка з каналу для того, щоб при витяганні нитки не протягати через нього ту її частину, яка перебувала поза каналу, потім зрізують нитка нижче вузла (рис. 8) і витягують.

Рис. 7. Прийоми зав'язування вузлів: а і б - зав'язування першої петлі подвійного хірургічного вузла; нитка проводиться мізинцем правої, руки зліва направо; в - перша петля подвійного вузла зав'язана; р - зав'язування другої петлі морського вузла; нитка проводиться III і IV пальцями лівої руки справа наліво; д і е - прийом Морозу: петля на кінці нитки накидається на кінчик наколотой голки і затягується автоматично при виведенні останньої.

Рис. 8. Прийом зняття шкірного вузлового шва.

Апоневротические і плевромышечные шви слід накладати часто - на відстані 0,5-1 см один від одного. Кінці шовкової нитки відсікають, залишаючи вусики не більше 2 мм від вузла. Кінці кетгутовой нитки відсікають зазвичай на відстані не менше 1 см від вузла, враховуючи можливість ковзання нитки і розпускання вузла (навіть потрійного!). При зшиванні м'язів, пересеченных поперечно до осі їх пучків, щоб уникнути прорізування користуються матрацными, вузловими або U-образними швами (рис. 9). Як кровоспинні, або обкалывающих, можна робити Z-образні вузлові шви (рис. 10) за Зультану або кисетные (рис. 11).,: Поліпшення техніки накладання кісетний швів на кишечник досягають при користуванні інструментами ВНИИХАИ (рис. 12).

Рис. 9. U-подібний шов на м'яз, розсічену поперек ходу пучків. Рис. 10. Z-подібний вузловий шов на кишку по Зультану. Рис. 11. Кисетний шов для занурення кукси червоподібного відростка.

Рис. 12. Інструменти ВНИИХАИ і голка (1) для накладання кісетний швів: а - на дванадцятипалу кишку; б - на тонку кишку; в - на сліпу кишку; г - схема проведення прямої голки (1).

Рис. 13. Дужки Мішеля для шкірних швів (а) і магазин-пінцет (б) для накладання дужок.

Перевагою вузлових шкірних швів (рис. 14, а) є те, що, знявши один шов, можна дати вихід отделяемому рани.

Безперервний шов накладається швидше вузлового, але в разі розриву нитки в одному місці або необхідності частково розкрити рану він розходиться по всій довжині. Безперервні хірургічні шви бувають різних видів: простий (рис. 14, б), обвівним за П. Я. Мультановського (рис. 14, в), матрацний (рис. 14, г), кушнірський з Шмидену (рис. 14, д), внутрішньошкірної косметичний по Холстеду (рис. 14, е). Якщо важко зблизити краї рани (наприклад, ребра), що їх стягують блоковою полиспастным швом (рис. 15, а). Для зміцнення фасциально-апоневротического шару подвоюють (рис. 15, б) або роблять так звану шинельную складку (рис. 15, в). Для зміцнення передньої черевної стінки воліють робити два або навіть три поверхи швів, не рахуючи шва, накладеного на парієтальних очеревину, замість більш складного шва по Мозеру (рис. 16). Для того щоб закрити серозною оболонкою (очеревиною, плеврою) лінію швів, накладених на стінку полого органу, над цим першим рядом швів накладають другий - серозосерозный шов, званий инвагинирующим, або погружающим (відрізняти від заглибного, див. вище).

Рис. 14. Різні види м'яких лігатурних швів: а - лінія правильно накладених вузлових шкірних швів; б - простий безперервний шов і спосіб його зав'язування; в - обвівним безперервний шов Мультановського; р - матрацний безперервний шов; д - кушнірський шов по Шмидену; е - внутрішньошкірної косметичний шов по Холстеду.

Рис. 15. Шви для зміцнення фасциально-апоневротических шарів: а - блоковий полиспастный; б - подвоєний; в - шов у вигляді «шинельної складки».

Рис. 16. Шов для зміцнення передньої черевної стінки за Мозеру: верхній шов на шкіру, підшкірну жирову клітковину і м'язи; нижній - на очеревину.

Таким чином, виходить двоповерховий шов. У деяких випадках може знадобитися і триповерховий шов.

Механічні занурювальні шви накладають металевими дужками, які отримали світове поширення після впровадження в практику зшиваючих апаратів, розроблених під ВНИИХАИ. Мішель (P. Michel) запропонував, дужки для знімних шкірних швів (рис. 13).

Для утворення анастомозів порожнистих органів (кишок, кровоносних судин), крім ручних і механічних швів, користуються різними пристроями, призначеними для полегшення техніки операції, забезпечення більшої міцності швів та асептичности. Для операцій на кишечнику запропоновані жом і голка В. Р. Скворцова; для операцій на кровоносних судинах - інструменти Р. М. Шпуга і М.К. Таланкін, в. І. Булынина, В.І. Проніна та Н. Ст. Добровой, кільця Д. А. Донецького.

См. також Кишковий шов, Нервовий шов, Остеосинтез, Судинний шов, Сухожильний шов, Зшиваючі апарати, Хірургічний інструментарій, Шовний матеріал.

Заняття.2*

Крім головних частин м'язи - її тіла і сухожилля, існують ще допоміжні пристосування, так чи інакше полегшують роботу м'язів. Група м'язів (або вся мускулатура відомої частини тіла) оточується оболонками з волокнистої сполучної тканини, так званими фасціями (fascia - пов'язка, бинт ') •

За структурним і функціональним особливостям розрізняють поверхневі фасції, глибокі і фасції органів.

Поверхневі (підшкірні) фасції, fasciae superficiales s. subcutaneae, Лежать під шкірою і являють ущільнення підшкірної клітковини, оточують всю мускулатуру'данной області, пов'язані морфологічно і функціонально з підшкірною клітковиною і шкірою і разом з ними забезпечує еластичну опорутіла.

Глибокі фасції, fasciae profundae, покривають групу м'язів-синергистов (тобто виконують однорідну функцію) або кожну окрему м'яз (власна фасція, fascia propria). При пошкодженні власної фасції м'яза остання в егом місці випинається, утворюючи м'язову грижу.

Фасції, що відокремлюють одну групу м'язів від іншої, дають всередину відростки, міжм'язові перегородки, septaintermuscularia, Проникаючі між сусідніми м'язовими групами і прикріплюються до кісток.

Футлярна будова фасцій. Поверхнева фасція утворює своєрідний футляр для всього людського тіла в цілому. Власні ж фасції складають футляри для окремих м'язів і органів. Футлярний принцип будови фасциальних вмістищ характерний для фасцій всіх частин тіла (тулуба, голови і кінцівок) та органів черевної, грудної і тазовоїпорожнин; особливо детально він був вивчений в відношенні кінцівок Н. І. Пироговим.

Кожен відділ кінцівки має кілька футлярів, або фасциальних мішків, розташованих навколо однієї кістки (на плечі і стегні) або двох (на передпліччя і гомілки). Так, наприклад, в проксимальному відділі передпліччя можна розрізняти 7 - 8 фасциальних футлярів, а в дистальному - 14.

Розрізняють основний футляр, оточений фасцією, що йде навколо всієї кінцівки, і футляри другого порядку, Що містять різні м'язи, судини і нерви. Теорія Н. І. Пирогова про футлярнну будову фасцій кінцівок має значення для розуміння поширення гнійних затікань, крові при крововиливі, а також для місцевої (футлярной) анестезії.

Крім футлярної будови фасцій, останнім часом виникло уявлення про фасціальних вузлах, які виконують опорну та відграничувальну роль. Опорна роль виражається у зв'язку фасціальних вузлів з кісткою або окістям, завдяки чому фасції сприяють тязі м'язів. Фасціальні вузли зміцнюють піхви судин і нервів, залоз тощо, сприяючи крово-і лімфотоку.

Обмежувальна роль проявляється в тому, що фасциальні вузли відмежовують одні фасциальні футляри від інших і затримують просування гною, який безперешкодно поширюється при руйнуванні фасциальних вузлів.

Оточуючи м'язи і відокремлюючи їх один від одного, фасції сприяють їх ізольованому скорочення. Таким чином, фасції і відокремлюють, і з'єднують м'язи(функція фасцій).

Глибокі фасції, Що утворюють покриви органів, зокрема власні фасції м'язів, фіксуються на скелеті міжм'язові перегородками або фасциальними вузлами. За участю цих фасцій будуються піхви судинно-нервових пучків. Зазначені освіти, як би продовжуючи скелет, служать опорою для органів, м'язів, судин, нервів і є посередником між клітковиною і апоневрозу, тому можна розглядати їх як м'якого остова людського тіла.

В області деяких суглобів кінцівок фасція потовщується, утворюючи удержіватель сухожиль (retinaculum) складається з щільних волокон, перекидаються через що проходять тут сухожилля. Під цими фасциальними зв'язками утворюються фіброзні і кістково-фіброзні канали, vaginae fibrosae tendinum, через які проходять сухожилля. Як зв'язки, так і що знаходяться під ними фіброзні піхви утримують сухожилля в їх положенні, не даючи їм відходити від кісток, а крім того, усуваючи бічні зміщення сухожиль, вони сприяють більш точному напрямку м'язової тяги. Ковзання сухожиль в фіброзних піхвах полегшується тим, що стінки останніх вистелені тонкої синовіальної оболонкою, яка в області решт каналу загортається на сухожилля, утворюючи кругом нього замкнутий синовиальное піхву, vagina synovialis tendinis. Частина синовіальної оболонки оточує сухожилля і зростається з ним, утворюючи вісцеральний листок її, а інша частина вистилає зсередини фіброзне піхву і зростається з його стінкою, утворюючи пристінковий, парієтальних, листок. На місці переходу вісцерального; листка в парієтальних близько сухожилля виходить подвоєння синовіальної оболонки, зване брижі сухожилля, mesotendineum. У товщі її йдуть нерви і судини сухожилля, тому пошкодження mesotendineum і розташованих в ній нервів і судин тягне за собою омертвіння сухожилля. Брижа сухожилля зміцнюється тонкими зв'язками - vinculo tendinis. У порожнині синовіальноїпіхви, між вісцеральним і парієтальних листками синовіальної оболонки, знаходиться кілька крапель рідини, схожої на синовіт, яка служить мастилом, що полегшує ковзання сухожилля при його русі в піхву.

Таке ж значення мають синовіальні сумки, bursae synoviales, Розташовані в різних місцях під м'язами і сухожиллями, головним чином поблизу їх прикріплення. Деякі з них, як було зазначено в артрології, з'єднуються з суглобової порожниною. У тих місцях, де сухожилля м'яза змінює свій напрямок, утворюється зазвичай так званий блок, trochlea, через який сухожилля перекидається, як ремінь через шків. Розрізняють кісткові блоки, коли сухожилля перекидається через кістки, причому поверхню кістки вистелена хрящем, а між кісткою і сухожиллям розташовуються синовіальна сумка, і блоки фіброзні, утворені фасциальними зв'язками. До допоміжного апарату м'язів відносяться також сесамоподібні кістки, ossa sesamoidea.

Вони формуються в товщі сухожиль в місцях прикріплення їх до кістки, де потрібно збільшити плече м'язової сили і цим збільшити момент її обертання.